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本文发布已获《西部精神医学》编辑部授权。 第十三届西部精神医学论坛于2016年7月15-17日，在山西太原国际会议中心召开。西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授给我们带来了“从大健康视角看焦虑”的精彩报告，让我们一睹为快。 视角就是我们看待事物的角度或出发点。从传统视角看，焦虑属于精神病学的范畴；从精神病学视角看，焦虑又包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、社交焦虑障碍、创伤后应急障碍等。这么看来，焦虑是一种疾病。那么什么是疾病呢？客观存在病理损害是疾病，还是主观存在痛苦是疾病呢？ 从心理学视角看，焦虑是带有不愉快情绪色调的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安的体验、植物神经紊乱以及运动的不安。所以说，焦虑是人的基本情绪而不单是疾病；焦虑不是一个专科问题，更不是一个纯医学的问题；现在临床上的“碎片化”诊断远远不能解决人类的焦虑问题。 根据马斯洛的需要层次理论，人的需求包括成长性需求和缺失性需求，当自身需求得不到满足的时候，就会产生焦虑。人性既“贪得无厌”（这里的贪得无厌指人类的过度发展），又追求自我愉悦。教育及心理干预在管控焦虑中发挥了对“贪得无厌”的克制作用和对自我愉悦的培养作用。认知是焦虑产生的重要来源，通过改善认知来改善焦虑，也是我们所要做的事情。人性与社会冲突所产生的焦虑无法被划分到现行焦虑障碍中的任何一个分级，但又和健康息息相关。这些问题难道完全不属于医学应解决的范畴吗？当然不是！医学如果对这些问题置之不管，就把人性分割成好几份。所以，医学必须关注人文。既然医院要管这些问题，那医院的职能就不应该停留在技术层面，还应该发挥教育作用。 从心身统一视角看，焦虑分为三个层面：躯体层面、体验层面和认知层面。在以往的医疗中，躯体层面的问题由内科负责，体验层面的问题由外科负责，认知层面的问题可能归到哲学或者心理学范畴。焦虑问题被分割成三个层面，这是技术发展的产物，但是他们应该被整合到一起。 精神科常见的偏执是一种过度的固执，原因在于，如果改变认知方式和行为方式就会引起恐慌。所以固执就是认知性焦虑的最好体现，这也就是为什么老年人在认知能力越来越差的时候会越来越固执。偏执过度发展又会引起妄想，所以妄想程度多数与焦虑相关。体验层面可以说是精神科的看家领域，恐惧和坐立不安等都是精神科擅长解决的问题。而我们往往忽略焦虑中一个很大的问题就是躯体症状。通常，我们认为症状和损害是一一对应的，每有一个症状，必然存在一个相应的损害，这就导致我们容易忽略躯体症状和焦虑之间的心身统一。 我们不妨看一下内科学对躯体症状的定义：躯体症状是损伤或潜在损伤产生的不愉快主观感觉。既然是不愉快的主观感觉，那么是不是可以说所有躯体症状都和心理因素有关？这就引出了另一个问题，躯体症状的心身学定义。 当我们受到外伤的时候，会感觉到疼痛，疼痛本质上是一种不愉快的主观感觉。因为人类有发达的语言系统，所以疼痛才能有刺痛、酸痛、胀痛等等分类，但各种不愉快的主观感觉在神经传导上是一样的：组织损伤是基础，神经系统是中介，上行系统的被激活和下行系统的“脱抑制”是产生的基础。换言之，即使具体受到损伤，但上行系统没有被激活，下行系统没有“脱抑制”也不会产生不愉快的感觉，例如有时候我们刮破了皮肤感觉不到疼痛，而看见伤口出血以后突然感觉特别痛。无论有无损伤，躯体症状都与心理因素有关。因为这与激活和“脱抑制”息息相关。既然如此，躯体症状的心身医学定义就出来了： 第一，躯体症状是器官或组织对外界环境的诉求。例如，我看见一些人的不良行为就感觉恶心，对不喜欢的人或事发生躯体反应。有这样一个病例，一个19岁少女，因不明原因呕吐住院治疗7次，只需要接受简单的抗焦虑治疗即可康复出院，每次的治疗时间都在2周以内，但是找不到原因，所以不能防止呕吐的复发。最终发现，该女爱上了自己的亲哥哥，在经过一系列的处理和疏导，呕吐没再复发。 第二，躯体症状是缓解内心冲突的重要途径。一个学生想考第一名却无法完成这一目标时，有三种途径缓解内心的冲突：一是努力学习考到第一名，二是承认自己没有考第一的能力，三是因为我病了所以没考第一名。这时，躯体症状就是缓解内心冲突的重要途径。 第三，躯体症状是中枢神经系统对躯体组织、器官相关信息的解读。中枢神经作出正性解读就不产生躯体症状，作负性解读就产生躯体症状。通常情况下，中枢神经把疼痛负性解读为一种症状；而你做按摩的时候希望技师多用一点力气，中枢神经对这种疼痛做正性解读，就不是一种躯体症状。 第四，躯体症状本身就是一种情绪。没有语言的动物，多数情况下以器官功能变化来表达自身的情绪。受到外伤疼痛躯体产生预警信号是一种合理信号，而没受到外伤疼痛产生过多预警信号是不合理的。这种预警信号本质上是一种焦虑，所以说疼痛是一种焦虑。最近，这个理念已经被外科医生所接受，在外科的疼痛管理上引入了抗抑郁机制。实际上从心身统一视角来看，肠易激综合征、高血压病等都是一种情绪。 最后，躯体症状是以往学习经验的再现。回顾以上内容从心身角度解读焦虑，我们发现精神专科漏掉了很多内容（第一条、第二条、第四条），我们应当拓展认识，不要认为只有损伤才是症状的原因，症状其实可以反映很多问题。这就是从心身视角看焦虑。 那么什么是疾病呢？存在病理损害是疾病吗？显然不是，没人把被蚊子叮一下当疾病。感受痛苦是疾病吗？显然不是，分娩不是疾病，失恋也不是疾病。世界卫生组织没有给疾病下过定义，只解释过什么是正常的。所以疾病没有医学定义，更多的是一种社会定义。 我们把正常-异常的连续过程硬生生分成片段，然后做出诊断，就脱离了心身统一的理念。反推一下什么是疾病：生理、心理社会的不完满状态称为亚健康，而“亚健康”状态达到明显影响个体社会功能或给本人带来严重的痛苦，此状态成为“疾病”。所以说，疾病是一个动态的连续的过程，如果割裂了这一连续过程，单单拿出其中的疼痛作为诊断依据，就很容易误诊，容易忽略患者本身求助时的不愉快感觉可能就是其主诉，片面的认为痛苦和损害之间有必然联系，拼命去寻找他们之间的联系。这种主诉中，焦虑占了很大份额，这也提示我们与患者沟通的重要性。 调查显示，病人对躯体症状的关注程度极高，而躯体症状对于病人的影响也是非常大的；在所有躯体症状分布中，焦虑引起的易激惹又排在第一位。所以说，关注躯体症状，不是应该某一个专科独有的，而是所有医生都需要做到的，同时，各个学科对此也应该有相近的解读。 从大医学视角看，焦虑不是孤立的，人在完成正常应激后，如果应激源不能正常消除，就会引起异常焦虑，这就会影响到甲状腺、皮质醇、胰岛、海马等等。继续发展可能会引起焦虑情绪衰竭，最终导致节律性疾病。所以在大医学中，焦虑应该被放到整个生物节律的改变中去认识。 所谓天人合一，自然存在节律，人的正常器官功能运行都是节律，睡眠、血压、消化、情绪都存在节律。如果发生局部异常，就会出现局部障碍和异常节律，障碍恢复后回到正常节律。如果不能恢复，就会被异常节律取代。以糖尿病为例，如果既出现高血糖又出现低血糖，说明胰岛的节律出现紊乱。如果不对节律障碍加以干涉，就会出现非节律障碍，比较典型的例子就是发展为肿瘤。所以，焦虑和整个大健康是紧密联系在一起的，也就是所谓的整体医学。 最后，我们思考一下新型医疗机构应该有哪些职能。研究显示，仅仅治疗“生物学”意义上的疾病，只能占到健康份额的10%；若能治疗“生物、心理、社会”意义上的疾病，就能占到健康份额的30%；若能针对亚健康以及个体或群体的愉悦感受，则可以占健康份额的80%。所以，想要解决80%的问题，医院不能仅仅行使纯技术职能，新型医学必须包括教育、关注个体成长职能，还要包括生物医学新技术和心理健康等等。 |
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