1. 关于脑脊液细胞学诊断

据我这么多年的经历而言，现在的脑脊液细胞学诊断目前还有很多问题没有解决，临床上出现错误诊断的现象并不少见，所以还是结合临床分析更为适合。假如你如果非要深入研究这个问题，那就还需要更为基础的科学研究，这个病人仅仅具有这几个参考指标，还不能得到你的准确回答。现在确实临床上出现了过度依赖脑脊液细胞学诊断的现象，实际上对临床并没有意义，反而还常常延误了正确的治疗。你可在脑脊液神经外科学网站上看看经典病例中的第 31 例，这个孩子就是一个类似于你说的这个情况：北京儿童医院和北京协和医院曾反复多次根据脑脊液细胞学诊断为脑膜癌，直到在我院完全治愈出院后，这两家医院还执着而负责任地追踪式地警告家属：孩子是脑膜癌，因为中国最权威的脑脊液细胞学诊断单位和专家做出的这个诊断。目前该患儿已经出院了近 2 年了，一切恢复正常，实际结果是检验诊断的最好方法，所以脑脊液细胞学诊断还需要再深入的研究，在感染致病菌方面还是不完善的。

正常人的脑脊液内，并没有细胞的，所以谈不上脑脊液细胞中的组成和来源这个问题。但在各种脑受损疾病之后如脑创伤、脑出血、脑肿瘤的情况下，会有破碎或脱落下来的脑细胞、血液细胞，以及所致炎症细胞，是其继发脑积水之脑脊液分流术后分流管堵塞并发症的重要原因。你说的颅内感染临床症状因治愈而已经消失后脑脊液内白细胞降至正常但细胞总数仍异常高值情况下，大致是对是否应该接续脑脊液分流术没有把握这个问题吧？你说的家属不放心还是作为医生的你不放心？如果家属不放心，大多可能患者曾有过在此情况下分流术仍然失败的经历，否则他不是会听医生的吗？假如真是如此，家属常常说的是对的，因为很多病人在经历了几次分流失败之后，都根据自己的经验和网上现学的知识，已经变成了脑脊液病问题的专家了。脑脊液细胞总数，不是判断是否该进行脑脊液分流的绝对可信赖的指标，因为确实之后常常有发生分流失败的情况，这也是你提出问题的根据。还是一句话，不能单单根据一次或一时的脑脊液正常而做出分流术会成功的决定，要看具体每个病人或每种疾病情况下的脑脊液结果：脑脊液越接近正常，正常值持续时间越长，之后分流成功率越高。

仅根据脑脊液检查判断是否感染，只是有可能性，但是还应该参考一下临床的表现。要注意：病原学是阴性者，仍有颅内感染者确实是事实。

脑脊液内感染相关细胞，与感染控制的程度呈负相关关系，正常的脑脊液的临床检验结果应该没有细胞的。另外如果没有颅内感染或脑积水，你不必关心脑脊液内的细胞，如果合并脑积水，你就应该将脑脊液内细胞治疗到没有的正常水平，但是临床实际上脑脊液内细胞是存在的，只要不是感染性细胞，就应该是正常的了。但是如何能确定脑脊内的是感染或非感染的细胞呢？目前确实几乎没有可靠的方法，即使有也常常不靠谱，所以要根据丰富的临床经验才能推断的更为准确些，但还也不是最准确的。还是一句话，脑脊液结果越接近正常，正常时间越长，判断的越准确。

关于儿童不同年龄段脑脊液蛋白有无标准的问题，不能直接回答你，因为我没有专门的研究，但是根据我的临床经验体会，应该不会有什么差别，因为正常的脑脊液内不应该有异常含量的蛋白，所以目前临床检验科只能提供脑脊液蛋白含量的总结果，其中总蛋白中又含有什么蛋白并有什么区别特点的研究，我们认为很难，因为近两年我总感觉感染和非感染的脑脊液内一定会有感染性蛋白或非感染性蛋白，曾与中国科学院生物研究院蛋白研究室联合摸索测定蛋白的种类，但是一般含有 400 余中蛋白的现实，从中再寻找出我想找出来的蛋白，在目前实际和经费及人员上来讲，是件不可能完成的事情，希望将来脑脊液科发展到一定程度之后，一定会有人做这项工作的。

据我所了解，我们很多外院转来的很多患者，都描述过曾经的根据文献或教科书中脑脊液化验指标的参考进行二次以上手术仍然还是失败的经历 ，说明目前普遍采用脑脊液检验标准还是不可靠的。我已经回答这个问题好几次了：脑脊液越接近正常且正常的持续时间或天数越长，之后分流术的成功越高，没有绝对的的指标参考。最近我们接收了一位开颅磨除蝶骨平台后切除颅咽管瘤后反复颅内感染的病例，几次脑脊液达到了正常指标长达一个月以上时间，仍然发生了分流术失败的现象，最后发现是复位颅骨瓣变成死骨且周围形成脓肿以及颅内填塞骨蜡和生物胶所致。

2. 关于无菌性脑膜炎

无菌性脑膜炎分两种情况：其一是不伴脑积水的；另一种是伴有脑积水的。前者不需要什么特殊的治疗，等待急性期过后自然会消失的。后者则不一样，需要同时处理脑积水，等待脑脊液正常时进行脑室腹腔的分流术。要特别注意的是：假性无菌脑膜炎。根据我们的经验，临床症状较严重者，其实都是有菌性脑膜炎，还是要注意事实：脑脊液没有培养出细菌的，不能完全确定为无菌性脑膜炎。正如你所说，目前没有这方面的治疗指南，需要后人的研究、总结。

3. 关于颅内感染病原菌

这个问题决定于你的患者所处的是脑脊液病的哪一级医院，估计你大多处于脑脊液病的第一级或初级医院。初级医院内的颅内感染病人，可以参考一下我在 1995 年至 2005 年之间总结的文献，那时感染细菌大多为球菌，约占 80%，杆菌约占 20%。但现在我的脑脊液科处在了脑脊液病的第二级以上医院的地位，因为每年接收的患者都是各地初级医院或较低级别医院（注：各地省级或国内著名的三级甲等医院仍多为脑脊液病的较低级别性医院）因一次至数次治疗失败而转来的患者，所以患者感染的细菌种类谱发生了很大的改变，治疗难度不断增大。

4. 关于抗感染治疗的首选药物

关于抗感染治疗的首选药物问题，取决于你单位的脑脊液病性质。一般医院，我称之为脑脊液病的低级别医院，应该采用根据一般医院感染细菌种类谱的经验治疗而用药，我在 1995-2005 年之间做过这方面的研究，发现球菌占 80% ，杆菌占 20%，首选万古霉素，现在可能还仍然适用于脑脊液病治疗的基层医院。另外我认为还有一些临床经验方面的知识，在此难以表述完全。但是不论如何，请不要从始至终都根据所谓的首选药物的治疗方案，要及时根据细菌培养的结果予以纠正或调整，才是抗感染的精髓。

5. 关于抗生素治疗的疗程

抗生素治疗疗程主要根据患者的临床表现和脑颅内感染的严重程度等密切相关。分流术后感染，最近发现有几种，假如是感染性脑神经组织炎和感染性脑实质炎，就需要很长的长程性抗菌药物治疗，假如是简单的脑膜炎可能就需要较短时间的治疗。治疗的疗程，决定于抗感染的结果：脑脊液化验和临床。但是与近来国家抗生素控制政策会有很大的矛盾，其实需要再度重新的政策研究和规划。

6. 关于脑脊液分流术后感染的预防

防止脑脊液分流术后感染，不是仅仅如何在围手术期的用药问题。根据我们多年近千例的临床研究或经验，脑脊液分流术后感染一旦发生之后用抗生素等药物治疗在绝大多数情况下是无效的，即使一些抗感染治愈的患者也可能会有远期的再感染或更严重病情的危险。所以在其术前的围术期的预防确实是很重要的环节，要根据不同致脑积水的原因而进行个体化的预防。如脑创伤和脑出血及脑膜炎后型脑积水与原发性脑积水不同，后者只是手术无菌方面的环节，前者则需要很多问题如脑膨出的治疗，脑室引流和腰大池的引流，颅骨修补术问题，每个问题都是远比用什么药更为复杂的问题，总而言之，不论脑积水的原发疾病如何，设法在分流术前将脑脊液的正常化是你所要得到的答案；各自的预防方法不会是相同的。

7. 关于广泛耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎

颅脑术后的广泛耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎的治疗是个难题，替加环素是国内法定可用的大多有效的抗生素，可以使用。建议你根据药物说明书进行使用，我在这方面的经验不是很足。使用的疗程，要根据脑感染的类型而定，脑膜炎型时间不需要很长，脑实质感染则需要很长的时间，应该根据病人个体差异而决定。

8. 关于隐球菌脑膜炎的治疗

我们摸索了一段时间，如果确实是药物引起的并发症，可以考虑换药，如果药敏显示只能是两性霉素 B，您可以从更小的小剂量开始，逐渐增量，我们有过这方面的病例。千万不要过急，一定要从很低的剂量开始，一定要按说明书缓慢增量，否则会引起更多和更难以处理的难题。另外有些经验请你参考一下：一般单纯的真菌性颅内感染，在多数情况下并不引起显著的体温升高，一旦有体温的异常升高，应该考虑至少合并细菌的感染。国外对于鞘内给药减小的报道很多，但我经验指出：鞘内注射抗真菌药物是无效的（仅是我个人的经验）。

9. 关于腰大池引流反复堵管

脑积水合并颅内感染，在遇到腰大池引流反复堵管情况时，就应该知道感染已经严重了，尤其在第一次堵管时就要意识到问题已经变得严重了，反复再进行更换部位的继续腰大池引流的做法，应该被认为是极端错误的疗法，因为此时腰大池引流并不是治疗反而是加重感染的方法。假如你遇到了这种情况，建议你马上将病人转给擅长此病治疗的医院，否则可能会出现难以挽回的结果。

10. 关于脑室穿刺置管引流

根据我们患者的经历，以及治疗原理，可以说这两种方法之间的差异不会很大，如果仅仅是统计学上的差异，我认为也是没有实际临床意义的，因为两种方法其实是一种方法。我们每年接收很多软管引流和分流性感染的病人，也包括硬管引流的病人。我只能说这两种方法都不是好的方法，他们之间进行比较也就没有意义了，因为这样的区别会给人以假象或形成错误的认识，等于说「软通道引流不会引起颅内感染」。

11. 关于脑脊液途径给药

脑脊液途径是很好的给药途径，经过腰大池引流管注入抗生素仅仅是一种方法，也可用脑室内给药。但要注意：脑室内用药应该好于腰大池用药，因为前者是顺脑脊液流动方向的，后者是逆流方向的，这两种脑脊液内抗生素扩散的浓度梯度是不一样的；另外颅内感染者常常伴有脊髓蛛网膜的粘连，腰大池内用药治疗颅内感染可想而知具有很大的浓度不足。当然脑室内用药也有很多技术方面的问题，不适合神经内科或 ICU 医生的采用。如何使用抗生素，可以参考其它的回答，涉及颅内原发疾病及其治疗、你所在医院属于脑脊液病的一般还是特殊级别的医院，采用经验用药和细菌培养结果后及时调整的治疗策，这些方面均需要认真考虑。

12. 关于脑室灌注

脑室灌注方法，是一个国内很早（注：约 70 年代）就报道过了的方法，直到现在并没有显示出有任何的优势。你说的将脑室灌注和脑室内注入抗生素结合起来的方法，应该是有效的方法，但是从治疗原理上来见，另一侧引流并没有什么意义，只是一个机械性模仿或改良，因为脑室灌注并没有冲出细菌的作用。另外你提出的用脑室镜冲洗或清除脓苔的方法，同脑室灌洗的方法没有本质的不同，每年我们会接受一些脑室镜下冲洗脓苔后感染仍存在或反而更加严重的患者，不仅从治疗原理上而且在实际上已经被充分证明是无效甚至是有害的方法。大家可以想象：山沟石头上的青苔，不会因为常年河水的反复冲刷而青苔消失的，细菌也是如此啊！另外采用稀碘冲洗感染灶的方法，我们没有经验，但我认为即使有效也是很少比率的有效，因为分流感染需要一定时期而不是仅仅手术中一时的抗感染治疗，另外是否会产生脑的碘的化学损伤值得关注。

13. 关于二次手术的术后感染

二次手术的患者感染后的病死率较高的现象，应该是过去的事情了，在 1995 年前大致死亡率近于 90%。但是从 95 年之后，我们的治愈率逐步提高，现在我们脑脊液科的治愈率在 90% 以上，逆转了以往历史性的结果。但是我们发现了一些问题，如分流感染的诊断和正确治疗的各种医源性延迟还严重地存在，因而导致严重致残和致命的病例还为数不少，他们假如能够得到及早而正确治疗一定可以得到彻底治愈的良好结果。及早或早期治疗，肯定会大大减少分流感染的病死率，可是不要认为分流感染只是及早的使用万古霉素，这个方法可能是天坛医院神经外科医生将我初始研究的结果传到各地的现象，那是我 2000 年前出国前的发现。现在我们的新技术，因为我目前不在天坛医院而没能如此充分普及了，再提出仅用万古霉素的方法已经不全面了，设想一下：一个抗生素怎么会治疗各种各样细菌引起的分流感染呢？当然这还是一种较好而又有意义的方法。另外还是要提醒与你：在分流术后及早使用万古霉素来预防二次手术后的分流感染的思路，已被实践证明是很不好的方法，因为这种方法在术后一般是预防不了分流感染的。

14. 关于鞘内给药

在颅内感染合并颅内高压或脑积水时，或在静脉无效的某些情况下，都可以考虑鞘内注射，没有严格的规定。

15. 关于脑室内注入万古霉素的操作

脑室内注射万古霉素的具体方法，很多文献都有详细的报道。但应注意选择什么品牌的万古霉素有一定价值：商品名叫稳可信的万古霉素是我最早使用的产品，最近我们还使用的另外一些国外和国内生产的万古霉素，发现稳可信具有不易引起致引流管或分流管堵塞（注：管内结晶）的优势，大家可以参考。

16. 关于分流术后感染的治疗方案

分流术后感染的治疗方案有 3 种：拔出分流管进行抗生素治疗后再次分流、拔出分流管再次分流和保留分流装置并进行抗生素治疗。这三种方法都有成功的案例，但从治疗的原理而言，最不应该的是保留分流管装置进行抗生素治疗。拔出分流管的同时再次置入分流管的手术，其实与第一种方法没有区别，都是最不好的，因为术者对分流感染的理解具有严重的错误性：将感染的分流管换上没有感染的分流管，是建立在分流管感染的概念下的产物。然后换上无感染的分流管是否又被原来与感染的分流管接触的脑组织或脑脊液再次感染了，可见这第二种方法与第一种方法没有区别，除了消耗患者经济和病人承受再次手术的痛苦之外，没有说明值得提倡的，由此分析而知：最好的方法是分流管拔出后进行抗生素治疗，治愈后再做分流。

17. 关于分流管感染和分流感染

分流管感染，确实早在近 20 余年前网站上有过这个定义，但是随着我大量临床研究的结果，可以肯定的说这个概念是不对的，不对的原因来自于两个方面。首先要明确「感染」的准确含义。美国等西方文献对感染一词的定义，不是我们病理学中的定义，指的是有致病微生物存在或繁殖，所以说分流管感染就等于说分流管上即表面或内部有细菌存在、生长并繁殖，与常常说的定值没有什么区别，与携带分流管的患者是否具有感染性疾病（注：感染的第二种含义）无关。但临床实际上却指的是后者，而分流管上存在细菌只是后者中的一部分情况。然而分流感染的概念要大得多，不仅包括分流管的感染（注：实际上是「污染」的概念），而且还包括分流管之外的脑组织和腹腔等脏器的脑脊液感染。正因为不少人认为是分流管感染，所以现在有的分流厂家生产了抗感染性分流管和待术者术前侵泡分流管的处理。我们至今，已经去除过很多例仍然分流感染的抗感染分流管，就是这方面的有力证明。

18. 关于预防分流感染

预防分流感染的技术，涉及到了很多方面，尤其要注意术前是否已经有了颅内感染如脑室引流或腰大池引流经过者，术中的无菌操作。但还要特别注意，即使最严格的无菌操作手术之后也会发生分流感染的，所以及早而正确的分流感染的诊断和治疗也具有更为重要的补救性意义。预防分流感染的课题，十分复杂而庞大，我们正在大力研究并取得了一定的成就，今后待总结之后再陆续公布于众的。

19. 关于脑室腹腔分流

脑脊液蛋白量的正常与否，不是决定脑室腹腔分流术的最重要因素，因为其正常情况下分流术有失败的，在异常增高情况下分流术也有成功的，这是至今大量教科书或尤其国内文献中的一个错误的指南。其实目前常常提出这个观点的专家，都是照搬很久以前教科书或文献的内容，自己并没有大量的亲身经验。脑脊液分流术的两方面重要问题值得注意：一是分流感染并发症的预防问题，另一个是分流管堵塞并发症的预防问题。前者很容易理解，后者很多神经外科医生也都有些体会，如脑外伤或脑出血后的脑积水不易及早进行分流术，所以常常使用脑室引流或腰大池引流予以过度，但这些过度的方法又有引起颅内感染的危险。所以脑脊液科的任务，是一个多环节、程序化的治疗，往往需要多次手术及其之间的多种治疗措施，专业性很强。

现在我们有了一整套的治疗策略。总的治疗策略基本上与你说的一样，在将脑脊液治疗到正常情况下再进行分流术。但是如何使脑脊液正常的技术，就是颅内感染的预防和治疗技术的整体。脑脊液的指标，首先是没有细菌，然后是常规和生化检查结果，越接近正常，正常的时间越长，进行随后脑脊液分流术的成功率才越高。千万别过分依靠一次或一度性的脑脊液结果正常的指标。要多关注脑脊液正常背后的颅内感染和致分流管堵塞并发症的预防和治疗的深度研究。

20. 关于脑积水分流感染与颅内感染

在国际上，很多人对脑积水分流感染的定义内容基本等同于脑脊液感染，是中枢神经系统感染的一种。根据我多年临床体会脑脊液分流感染，根据感染发生的部位可以分为如下几种：1 分流性颅内感染，2 手术伤口或分流管走行的皮下组织感染，3 脑脊液分流终点部位的感染：腹腔、胸腔、血管内或血液、泌尿系统。脑脊液是感染传播的中介体，因为分流管的存在，与脑脊液接触的身体其它部位都可能会发生感染。这样，分流感染不仅只是在颅内，还常常发生在颅外。要特别注意感染经分流管内脑脊液的传播有两个方向：一是从颅内感染发展至颅外，另一个是从颅外如腹腔、胸腔，血液发展至颅内。

21. 关于抗感染分流管

脑积水分流术的感染是脑积水手术后最严重的并发症，所以预防感染很关键。强生公司有抗感染的分流管，即是用抗生素浸泡过并可缓慢释放抗生素的一种分流感染的预防方法；美敦力也有一种特别（对药物吸附力较强）的分流管，提倡在术前用抗生素进行浸泡处理，基本也是相同的理念。在过去或现在，还有人使用抗生素比如万古霉素对各种分流管均予以浸泡的处理。这只是预防分流感染的一个途径，但有两方面问题解决不了：其一是细菌的种类，目前使用浸泡的抗生素并不能杀死所有种类的细菌；其二，分流感染的原因还包括分流术前已经具有了颅内或脑脊液的感染如有过腰大池或脑室引流等经过的患者。再者，还特别要注意患者免疫力的影响如术前患者体弱、老人，创伤术后脑积水者皮肤不健康以及某些人手术刀口不易愈合甚至分流术头部和腹部刀口裂开等情况，所以我们需要设法寻求更为合理的手术策略。

22. 关于颅内感染的诊断标准

我的感染标准，确实可能与国内文献和绝大多数专家不一样，是检验和临床综合的标准。因为一部分感染的病例在现有检验阴性的情况下，使用抗感染治疗相关的临床表现，最后获得了很好的治疗效果。目前的标准，还有很多的误差，需要进一步研究，比如我提到的一些颅内严重感染，其脑脊液可能是或已经被治疗得正常了，但是脑实质内还存在着细菌。

23. 关于脑脊液分流感染与腹腔感染

国际上普遍认为脑脊液分流感染，是颅内感染的一个类型，因为其诊断标准在文献上基本沿用着美国疾病控制中心（CDC）中枢神经系统感染中的脑脊液感染或脑脊膜炎的诊断标准。我们认为这只适合脑脊液感染中一部分颅内感染的患者，实际上脑脊液分流感染还涉及到了脑脊液被分流或接收部位的组织感染，如腹腔、胸腔和血液等。脑脊液分流术后发生的腹腔内感染，被临床实践证明是个十分重要的问题，以往甚至很大一部分神经外科医生还没有重视起来。最近我们遇到一位患者的治疗经过，正好说明这个问题的重要性。这是一位 30 岁左右的女性，在 6 岁时因为脑积水进行了脑室腹腔分流术，之后正常生活了近三十年。但是在 2 年前发生了分流管堵塞的并发症，接诊医院按正常常规进行了再放一条分流管的手术，可是这次手术几天之后就发生了腹部感染的症状：体温升高和腹部胀气。先后在 2 家医院继续给以抗生素治疗，以保留分流管的不再拔出的损失，最后在治疗半年无效的情况下转到我院。在我院先拔除了 2 条原来的分流管，但是治疗一个多月之后发生了脑室内粘连即孤立颞角的现象，在感染被治愈后再度进行脑室腹腔分流术时发现了腹腔粘连较为严重而不得不更换几个部位才将分流管成功置入腹腔内的手术。手术后平安度过了 8 个月时间之后，却又发生了腹部分流管不通的现象，患者再次昏迷。这次再来住院经过治疗后，再次分流术时怎么也不能把分流管置入腹腔内了，以后又放入胸腔，再之后又放入颈静脉，均以失败而告终。我们从这个惨痛的病例就医经过中发现，及早而正确的根治首次分流感染应该是保护腹腔的最重要途径。腹腔是脑脊液分流的最重要收纳脑脊液的部位，我们一定要设法保护它，不能让它出现腹腔内的严重粘连。

24. 关于脑脊液科

脑脊液科室的成立，是我根据多年临床病例和经验总结后，经过近 20 年反复思维提炼而形成的脑脊液外科理念的基础上建立起来的，首先从神经外科的难题即脑脊液引流感染和分流管堵塞并发症治疗发展起来的。脑脊液外科的任务是治疗脑脊液病，而脑积水只是其中的一部分，另外脑积水的诊断标准，在国内国外实际上并没有统一的科学标准，很多靠脑脊液分流治愈或改善的病例被很多同行或专家认为并不是脑积水，所以使用脑脊液病可以至少在一段时期避免不必要的学术争论。比如脑脊液漏，一般并不认为是脑积水，大家常常利用腰大池引流处理，但常常需要脑脊液分流术才能使之治愈，所以把它归为脑脊液病更为合适一些；一般属于神经内科的脑膜炎和结核脑膜炎，还有脑外伤和脑出血等多种疾病，当出现了顽固性高颅压时，即使没有达到脑积水的神经放射学标准时，常常可以利用脑脊液分流手术予以处理，所以同样把将这些疾病称为脑脊液病是个合适的归类。另外对各种原因所致的脑积水或顽固高颅压的各种手术并发症，也应该认为是脑脊液疾病的内容。因此显而易见，脑脊液科是根据临床需要而应运而生的，即使不是我也会因为别人而出现的；脑脊液科在我国的首先出现，是我国的人口众多和近期我国神经外科蓬勃发展的结果；是我有幸跟随中国工程院士和著名的王忠诚教授能在北京天坛医院神经外科从事中国顶级神经外科临床训练而对此发生了深入研究兴趣的结果。脑脊液科，是神经外科和神经内科之间的交界学科，收治的病种既包括神经外科也包括神经内科的一部分疾病，但要特别明确一点：脑脊液科内的神经外科疾病不是一般神经外科医生能够胜任的；同样，其中的神经内科疾病也并不是一般神经内科医生能够处理的。脑脊液科的医生，是具有特别显著的专科特点的。

25. 关于脑脊液病的病种

经过近 20 年的摸索中，我们在初期主要解决了两项难题：脑积水分流感染的治愈率可达 95% 左右，单纯的分流管堵塞并发症治愈率近于 100%；然后我们围绕这些技术开发出逐步增多的很多疾病。最近粗略统计，大致已经包括了 40 余病种，相信病种还会不断增多，所以脑脊液科是很有发展前景的科室。