转载自 中国医刊 协和重症医学
周翔，刘大为（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科，北京 100730）重症医学是一门年轻而富有活力的学科，目前也正以其鲜活的生命力蓬勃生长。重症医学是研究重症患者疾病机制、诊断和救治方法的科学。而重症患者的治疗是临床最具挑战、也最具吸引力的命题之一，有着极其鲜明的专业特点。重症患者区别于其他专业患者的特点首先是“重”，所谓重是指患者的疾病状态已危及、正在造成或已造成器官功能急性损害，此过程如不能被终止或纠正，可危及生命，所以也可以说是生命不能承受之“重”。其次是“快”，由于重症患者承受着严重疾病的打击和器官功能的严重受损，患者病情在短时间内出现迅速变化。然后是“繁”，这个“繁”不仅仅体现在导致重症患者快速进展的器官功能急性损害的病因成千上万，可以是任何意外创伤、中毒、中暑所致的结果，也可能是心、肺、脑、消化、血液、泌尿等任何系统中的任何疾病急性发展的后果，当然还常表现为任何部位的严重感染；同时“繁”还表现为在缺血缺氧的打击下，患者快速出现多器官功能受累[1-3]。重症患者的这些特点决定了重症患者的治疗充满挑战，治疗中必须迅速从患者复杂危重的病情中理清诊疗的思路，抓住关键环节，拟定并快速实施干预，才有可能成功救治患者。重症患者的治疗首先离不开科学、严谨的思维，在复杂环境中敏锐的洞察力和判断力是治疗成功的又一关键，这要求临床医生既要在治疗过程中用心去倾听和感受重症患者所诉说的语言和信息，又要有艺术的领悟力。成功的重症患者治疗是临床医生总能预见并把握住治疗的方向与节奏，并能引领病情往医生所预判的方向发展；反之，失败的治疗则是医生总在被动地应对一个又一个所谓的“突发”情况，被动地被病情变化牵着走。如何把握住治疗，以下几点供大家参考。多数重症患者无法像其他专业的患者一样用语言来表达自己的不适。这就需要重症专科医生根据患者体格检查、临床检验及床旁监测的指标，又称监测数据来了解患者的病情。重症患者的监测数据就是患者的语言，患者会通过这些客观的数据来反映身体内所发生的变化，所以准确获得并真正读懂这些信息，是在面对无论多么复杂困难局面时，形成正确临床判断的基础，更是治疗过程中评估疗效的标尺。准确监测数据的获得，首先离不开对患者细致入微的观察。如果不亲自查看患者，不亲临床旁进行观察，就无法获得准确的临床信息，所以可以毫不夸张地讲“您离患者有多近，您也就离真相有多近”。其次要准确掌握获得患者信息的技术条件。重症患者与其他专业患者不一样的地方是患者病情不仅会在短时间内发生复杂的病理生理改变，而且在治疗中需要应用各种支持手段，这会对患者机体产生影响。例如，医生在试图获得患者中心静脉压、有创动脉血压、腹腔内压等压力指标时，必须要非常清楚压力的零点在哪里[4-8]。当试图获得功能性血流动力学指标每搏变异度、脉搏压变异度以评价容量反应时，必须注意此时的呼吸条件是否符合标准的需要[9-11]。Monnet 和Teboul[12] 对被动抬腿试验5个原则的强调，也深刻地如何操作被动抬腿试验过程才能准确地预测患者容量反应性。最后，要准确理解重症监测数据的时间属性。重症患者的监测数据传递出海量的信息，要科学地整理这些信息，梳理出信息中所蕴含的事实真相，其中非常关键的是在任何情况下不要混淆这些数据时间的属性。医生必须清楚地认识到同一时间点测量多个参数或相关的一组参数是反映患者在这个时间点上的疾病及病理生理状态，而不同时间点的信息一旦混淆会导致信息的极大偏差，进而导致错误的临床判断。不同时间点参数的变化常常揭示患者病情变化的趋势，因此正确理解和应用数据时间的属性，不仅是制订正确临床策略的基础，也是评价临床干预措施效果的重要信息。例如，患者中心静脉压从11mmHg 变化至13mmHg 时，心率从100 次/分钟变化至85 次/ 分钟，心室每搏输出量70ml 上升到85ml，提示患者存在容量反应性，可能有容量不足，如果患者仍存在组织灌注不足证据，则下一步治疗优先选择方案为容量复苏。反之，依然是这些参数，只不过时间顺序变化为患者中心静脉压从13mmHg 变化至11mmHg 时，心率从100 次/ 分钟变化至85 次/ 分钟，心室每搏输出量70ml 上升到85ml，则提示中心静脉压13mmHg 时患者存在容量过负荷，提示治疗方向为液体负平衡治疗。总之，在重症患者治疗中，必须将每一个参数准确地定位到相应的时间点，时间因素是重症患者治疗中参数分析与应用中极其重要的因素。在准确获取重症患者监测数据的基础上，还要正确理解这些数据或者说参数的含义，才能真正了解患者病情，从而形成科学客观的判断。以重症患者的血流动力学为例。血流动力学参数可以大致分为反映体循环、微循环、氧输送与氧代谢等不同层面的参数。反映体循环的参数又包含了心脏的前负荷，如压力指标的中心静脉压容积指标、全心舒张末容积及容量反应性指标每搏变异度、脉搏压变异度等；后负荷如体循环阻力，以及心肌收缩力指标如心室压力上升速率等[13-15]。微循环层面的参数有毛细血管充盈时间、斑块评分、组织氧饱和度、微循环灌注指数等[16-18]。氧输送与氧代谢除了氧输送和氧消耗[19]，上腔静脉氧饱和度在过去10 年已被临床广泛接受[19-21]，此外乳酸作为反映组织无氧代谢的重要产物也被越来越多地认识[22-25]。可看到，这么多的参数传递着患者血流动力学不同层面的信息，这些信息对于临床都极为重要，可以相互补充，但却不可以相互替代[26, 27]。其实不只血流动力学参数如此，重症患者的所有参数都反映了机体不同层面的信息，而某种程度上讲不存在可以完整反映患者全貌的单个完美参数，不同参数在反映病理生理指标的变化方面都存有一定的局限性，而又从不同的层面相互补充，形成丰富的信息集合体，从而准确揭示患者的疾病及病理生理状态。医生在临床应用中必须首先准确掌握这些参数所揭示的临床意义，综合分析准确判断患者所处的状态，进而依据患者病情和临床行为选择恰当的参数，指导重症患者的治疗。通过准确获得和正确理解重症患者的参数，医生治疗前必须马上明确这几个关键的问题：①干预的理由：患者是否需要干预？②干预的起点：干预的起点或环节在哪里？③干预的目的：应当向什么方向干预？干预到何种程度？④干预的方法：应当选择何种方法进行干预？何种情况下应当选择其他干预方法或切换干预的环节？回答了这几个问题，重症患者的治疗思路也就得以理清。刘大为等[26, 27] 提出和倡导的血流动力学治疗中目的与目标的结合，不仅仅是重症患者血流动力学治疗最核心的基本原则，事实上也是重症患者所有领域治疗的精髓。重症患者的治疗目标着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；重症患者的治疗目的则着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。重症患者的治疗是由干预措施实现的，目标实际上是对干预措施的具体把控, 是完成治疗的基础。每一项干预措施是否达到治疗目标均会影响治疗目的的最终实现。同时，治疗目的的存在决定了实施干预措施的必要性，从而决定了目标存在的必要性和方向性。实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行，因此也会相应出现一系列的治疗目标。根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整或确定下一个治疗目标，并制定新的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。例如，休克治疗的目的是改善组织灌注。临床上通常用血乳酸或乳酸清除率作为反映组织代谢供需平衡的指标。实际上，乳酸增高仅仅反映了组织代谢的状态，并没有提示任何应该采用的治疗方法。同样，血流动力学的另外一些参数，如血压、中心静脉压、心输出量、动脉氧含量等参数，直接地反映了机体某个具体部位发生的改变及其程度，提示了应该采用的治疗方法。但这些指标并不提示治疗方法的强度应达到何种程度才能满足组织代谢的需求。许多人误以为重症监护室只是一个监护和器官功能支持的平台，病因治疗与重症监护室关系不大。但事实上，对于重症患者如果导致患者重症状态的病因不能迅速祛除或得到有效控制，则患者的重症状态是无法仅通过器官功能支持而得到纠正的。因此，病因治疗是重症患者治疗中不可或缺的重要部分。而同时，重症治疗过程中，从患者重症状态出发，通过对于参数的正确解读与分析，常常也为寻求导致患者重症的核心根本原因提供至关重要的方向和信息，并依据重症治疗理论确立救治的方案。例如，血压下降是临床常见问题，治疗方案的确立应以问题导向开始：心输出量和外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周循环阻力明确地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对问题的追踪直接走向心脏前负荷评估及心肌收缩力或心律的观察。若进一步检查发现中心静脉压力增加，而心脏容积负荷下降，提示心肌顺应性下降。若用超声测量下腔静脉变异度，判断此时容量治疗的有效性；心包内积液的发现可能提示血压下降的初始病因。结合这些指标已经足以判断此时进行心包穿刺引流的必要性。当然也有可能，判断的结果提示：调整呼吸机的设置，降低胸腔内压是此时纠正病因的最佳选择。重症患者的临床救治过程中，也常常存在从患者的参数出发，提示患者的重症状态导致的病因，发现需要其他专科协助处理病因，于是这时便形成以重症为核心和导向的病因治疗。一个急性呼吸衰竭的患者，临床医生通过对呼吸衰竭的分析，提示为弥散功能障碍的Ⅰ型呼吸衰竭，进一步监测发现其弥散功能障碍是由急性心功能衰竭引起，而急性心功能衰竭的原因临床检查提示为急性心肌梗死。于是重症的问题导向了急性心肌梗死的冠状动脉血运重建治疗，这也就成为这个急性呼吸衰竭患者治疗的核心。再如，如果血压下降的进一步监测提示为外周循环阻力的降低，为分布性休克，分布性休克常见于感染性休克、过敏性休克、神经源性休克，于是追踪下去，结果发现导致分布性休克的原因为消化道穿孔，那么这个重症患者的血压下降的主要病因被揭示，治疗上需要外科和重症医学一起来控制感染灶。所以，不难看出，病因治疗本身就是重症治疗重要的组成部分。重症治疗的本身会把问题导向病因的排查与控制，反过来，也只有控制住病因，重症治疗才能获得成功。5 人文关怀角度的治疗同样也是重症治疗重要组成部分任何时候都不要忘记，重症患者的治疗不是冰冷数据的堆砌，数据反映的实际上是重症患者营养与代谢、容量管理、胃肠功能管理和镇静镇痛等领域极其重要的细节信息，正是这些细节的管理在很多情况下会直接决定患者的预后。研究表明重症患者在疾病打击下，常常出现精神情绪的障碍[28-30]。帮助重症患者建立战胜疾病的信心，预防和减少精神情绪的障碍的发生，以及对患者的精神情绪改变及时发现和干预是临床治疗的重要组成部分。重症患者成功的心理干预，能够明显改善患者的预后[31, 32]。要做到这一点，需要医患之间、护患之间建立良好的沟通、互动和信任。这就需要重症医护人员，有高度的耐心和良好的沟通技巧，善于倾听和理解患者的诉求，尊重患者的人格，并经常鼓励和肯定患者，以取得患者的信任，并帮助患者建立信心[33, 34]。甚至在很多情况下，要理解患者对家属的心理依赖或期待，充分调动家属参与到患者的心理干预和支持中来，会对改善患者心理体验，形成积极面对疾病的态度起到很好的促进作用。研究表明，重症患者在疾病打击下，常常出现重症相关的衰弱和无力。早期活动已经被证实能够改善患者的预后，是重症治疗重要的组成部分[35-37]。早期活动是帮助机械通气患者成功脱机和恢复气道自主维持能力的重要方法[38-40]。而在这个过程中，也是最容易和患者一起努力，并帮助患者树立信心的过程。总之，重症治疗是一个极其困难，具有高度挑战性的过程，在这个过程中用心去获取和理解重症患者所传递的信息，并在此基础上建立科学严谨的治疗策略，是治疗成功的关键。这个过程，既需要科学的严谨，又需要艺术的领悟力。一个成功的重症患者的抢救过程，是科学与艺术的完美结合。
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