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经方「小柴胡汤」临证心悟

 摘录中医 2016-07-22

关键词:小柴胡汤





《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。”冶第96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

 

综上两条,第一,提出了少阳病的提纲症;第二,提出了小柴胡汤的主症。那么少阳病与小柴胡汤之间有什么联系呢?根据《伤寒论》第266条云:“本太阳病不解,传入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”可以看出,张仲景认为小柴胡汤是治疗少阳病的主方。此外,喻嘉言《尚论篇》又将《伤寒论》太阳病篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论,以至于后世医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿,从而扩充了少阳病篇的内容,因此历代医家多认为小柴胡汤主症为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症,正是综合了《伤寒论》第263条和第96条的内容。视其主症尽管涉及颇广、症情纷繁,但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨,只要证属少阳经脉脏腑功能失调,便可但见一症,不必悉具。这就是张仲景辨证论治的精髓。

 

小柴胡汤由柴胡半斤,黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两,大枣十二枚,半夏半升组成。究其组方思路有三:第一,柴胡配黄芩。柴胡味苦微寒,气质轻清,以疏少阳经中之邪热;黄芩苦寒,气味较重,可清少阳胆腑之郁火,如《黄帝内经》曰:“热淫于内,以苦发之。”邪在半表半里,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为君,黄芩为臣,二药相合,经腑同治,清疏并行,使气郁得达,火郁得发,枢机通利,胆腑清和。第二,半夏配生姜。一则以辛散之性佐柴胡、黄芩疏郁逐邪;二则调理胃气,降逆止呕;三则化痰消饮以利三焦畅达。第三,人参、甘草、大枣相伍。一则以其味甘性温以扶其正,因病入少阳,正气受伤,故益少阳正气,助正抗邪;二则防邪内入,因少阳为阳气之枢,正虚之时,外邪易入三阴,故遵“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,健脾以顾后天之本,其中以生姜之辛配人参、大枣、甘草之甘,如《黄帝内经》曰:“辛甘发散为阳。表邪未已,迤逦内传,即未作实,宜当两解,其在外者,必以辛甘之物发散,故辅助柴胡以和表;三则抑柴胡、黄芩之苦寒,以防伤脾胃之气,正如陈修园云:“少阳为枢,而所以运此枢者,胃也。小柴胡汤之参枣,是补胃中之正气以转枢。诸药合之寒热并用,攻补兼施,相辅相成。既能疏利少阳枢机,又能调畅气机升降,更使表里内外宣通,营卫气血通达,七物相合而成和解之良方。可见小柴胡汤药味虽少,但组方缜密,丝丝入扣,依据充分,寓意深远。

 



关于柴胡的用量,《伤寒论》中有大、中、小三种,不同的组方中用量不同,体现了中医因证施方、遣药灵活的特点。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤,柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两,柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。可见《伤寒论》提示小柴胡汤本证即少阳证,柴胡宜大量;其次是太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又较轻微,柴胡用中量;兼有太阳表证或阳明里证,而少阳病已解,仅有少阳余波未平者柴胡用小量。目前临床常规用量多在10~30g,符合张仲景的本意。

 

自东汉以来,历代医家思古不泥,充分继承和弘扬了张仲景的诊疗思路,把握病机,灵活变通,在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症,取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病验案举例如下。

 

【验案1】舌头灼热


李某,女,51岁,干部,2010年3月20日初诊。


自觉舌头灼热20余天,伴牙龈寒冷感,两颊酸楚不适,白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大,不堪重负而诱发。曾到某三级甲等综合性医院求治,全身体检未见异常指标,诊断为神经官能症、更年期综合征,服更年康、谷维素等均无效。刻下症:伴心烦,寐欠佳,纳可,大便正常,舌红衬紫边齿痕,苔薄,脉细弦,绝经1年。


西医诊断:神经官能症、更年期综合征。


中医诊断:少阳病,证属肝郁化火,肝脾不和。


治 法:燮理少阳,泻肝健脾。


处 方:小柴胡汤加味。药用:柴胡20g、黄芩15g、法半夏10g、干姜10g、党参15g、大枣6g、炙甘草6g、夜交藤30g、莲子6g、灯心草10g。7剂,日1剂,水煎服,早晚温服。


二 诊:药后舌尖灼热感明显改善,寐增进,两颊酸楚减轻。现左胁下疼痛不适,纳可,大便不成形,日行2次,舌边齿痕,苔薄腻,脉细弦。守上方加制香附10g。7剂,日1剂,水煎服,早晚温服。


三 诊:药后左胁下疼痛不适已愈,大便较成形,余症均进一步减轻,舌边齿痕,苔薄腻,脉细弦。守初诊方加减出入半个月后,自觉诸症悉除,神清气爽而病愈。


按 语:综观患者脉症以自觉症状为主,无任何客观指标异常,西医诊断为神经官能症和更年期综合征,但治之未效。根据中医理论,患者缘于情绪压抑,情志不畅,肝气郁结,虽出现母病及子、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症,但其病始终在少阳经,属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪,疏畅气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏散;黄芩协助柴胡清少阳之邪热,清泄少阳半里之热;半夏燥湿化痰,正所谓中医有“怪病多痰”之说;党参益气和阳,扶助正气以祛邪。因少阳为小阳,抗邪之力不强,又因太阴位居少阳之后,少阳之邪若再内传,太阴则首当其冲,故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变,补胃气以助少阳枢转,扶正以逼邪外出。方中七味有寒有温,有升有降,有补有散,具有宣通内外、和畅气机之功。另心开窍于舌,故加灯心草、莲子既清心泻火以治舌头灼热之主症,又有引经之作用。全方切中病机,故可得效。

【验案2】面瘫


王某,女,65岁,2010年4月30日初诊。


神经性面瘫病史10余年,中西医内科及针灸等治疗均未痊愈,每于疲劳时面部不适感加重。刻下症:自觉左眼睑刺痛明显10余天,双目流泪,视物模糊,目涩,进食时牙龈夹物。伴背部刺痛,纳差,胃脘胀痛,大便溏稀,日行1次,寐欠佳,多于凌晨3点醒来,醒后再难入睡,神疲乏力,面部晦暗,两颊部有褐斑,舌边有瘀斑,苔薄,脉弦。曾行胃大部切除术,胆结石病史多年。


西医诊断:周围性面瘫。


中医诊断:面瘫,证属肝阴亏虚,肝脾不和。


治 法:滋阴通络,调和肝脾。


处 方:二至丸合小柴胡汤加味。药用:女贞子15g、旱莲草15g、柴胡15g、黄芩15g、干姜10g、法半夏10g、党参15g、茯神10g、大枣6g、炙甘草6g、生蒲黄10g、五灵脂10g、制香附10g、浮小麦30g。7剂,日1剂,水煎服,早晚温服。


二 诊:药后病情明显好转,精神增进。左眼睑刺痛消失,自觉面部晦暗及颊部褐斑均减淡,牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊及胃脘部胀痛均减轻,寐增进。偶有背部刺痛,纳差,大便1日1行,质可,口干不思饮,夜间明显,舌红衬紫,苔薄,脉弦滑。守上方7剂,日1剂,水煎服,早晚温服。


三 诊:药后症情均明显改善,精神佳。但近日外出旅游,因过度劳累,症状稍有进退,经休息后自行缓解。舌脉同上。守上方14剂,隔日1剂,水煎服,善后调理。


按 语:中医学认为,面瘫多为正气不足,脉络空虚,卫外不固,风邪乘虚入中面部经络,痹阻经络气血,使面部筋脉失于濡养,以致肌肉纵缓不收而发面瘫,临床常规多以祛风通络为主。但本案病程长,外风久稽引动内风,伤及肝木,而致肝血不足,肝阴亏虚,濡养失职。而肝失疏泄亦致肝脾失调,故治疗应从肝论治,以滋养肝阴、和解少阳、通经活络之法,方用二至丸、小柴胡汤、失笑散、甘麦大枣汤合用之意。方中以二至丸为主滋阴涵木、息风止痉,以筑其基、固其本。辅以小柴胡汤调少阳之枢,其柴胡解郁阳以化滞阴,利气机而和肝脾;黄芩协助柴胡清少阳之邪热,清泄少阳半里之热;党参、干姜、大枣、炙甘草健脾扶正,逼邪外出,正所谓脾为后天之本,气血生化之源,脾主肌肉。配合甘麦大枣汤甘缓解急。因久病入络,血脉不通,以失笑散祛瘀止痛、推陈出新之功,使瘀血得去,脉道得畅,其中五灵脂入肝经血分,功擅通利血脉,散瘀止痛;蒲黄行血消瘀。诸药合用,使肝阴得复、气血得畅,邪出正扶,则久病得治。


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