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高血压用药这点事儿，马虎不得！除了需明确其合并症的联合用药外，还要知其用药的所以然！ 来源：“药评中心”公众号 1、老年收缩期高血压 单药首选长效钙拮抗剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，也可考虑选择ARB 点评：单药治疗未达标的患者宜选择药物联合治疗，包括ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用选择ARB+CCB+利尿剂。 老年收缩期高血压的治疗包括降压治疗和抗动脉硬化治疗。他汀类药物可显著改善患者动脉的顺应性，降低收缩压；硝酸酯类药物可有效降低收缩压，减小脉压差。 2、高血压伴左室肥厚 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+利尿剂，限盐，减轻体重 点评：因为ACEI可降低血压，减少慢性心功能不全患者的前、后负荷；减少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化的作用，所以，ACEI长期应用可抑制并逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度。 3、高血压伴冠心病或心肌梗死 首选β受体阻滞剂，ACEI，钙拮抗剂 点评：避免降压过快引起的反射性心动过速；心肌梗死患者应选择无内在拟交感活性作用的β受体阻滞剂。 4、高血压伴心力衰竭 首选ACEI+螺内酯类利尿剂，不宜选用钙拮抗剂，β受体阻滞剂（重度心力衰竭时） 点评：心衰需要大量迅速利尿、降低心脏容量负荷、缓解肺淤血，因此需要使用短效利尿剂。 ACEI通过降低血管紧张素II和醛固酮等作用减轻心脏的前后负荷，降低外周血管和冠脉阻力，增加冠脉血供，减少心肌纤维化，延缓心肌细胞的凋亡。 5、高血压合并糖尿病 首选ACEI，α受体阻滞剂，也可选用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂 点评：ACEI对高血压合并早期糖尿病患者的肾脏存在保护作用。 6、高血压合并高脂血症 首要任务为控制体重、限制热量摄入，加强体育锻炼；可选用α受体阻滞剂降低总胆固醇，增加HDL，或选用ACEI、钙拮抗剂等；不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。 点评：β受体阻滞剂在长期、大剂量用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。 7、高血压合并肾脏病变 可选用钙拮抗剂或双通道排泄的ACEI；但当内生肌酐清除率<30>不宜选用ACEI 点评：ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄的患者，它可造成外周血管扩张、降低外周阻力，导致肾血流灌注不足，进而造成肾功能损伤。 8、高血压伴高尿酸血症 可选用钙拮抗剂、ARB，不宜选用利尿剂 点评：利尿剂如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌；其它利尿剂如呋塞米、托拉塞米、依他尼酸等也存在此作用。ARB如氯沙坦等，不仅存在降压作用，也具有降低血尿酸的作用。 9、高血压伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿 可选钙拮抗剂，不宜选用β或α受体阻滞剂 点评：支气管平滑肌上存在β受体，β受体阻滞剂可使支气管平滑肌收缩，增加呼吸道阻力，故α或β受体阻滞剂有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此气道功能损伤的患者禁用。 10、高血压伴精神抑郁症 可选择钙拮抗剂或ACEI，不宜选用利血平、甲基多巴和含利血平的复方制剂 点评：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质的浓度，长期应用可引起抑郁症状。 11、妊娠期高血压 在接受非药物治疗措施后，当血压≥150/100 mmHg时可开始药物治疗。常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平，禁用ACEI或ARB 点评：妊娠期高血压的药物选择原则包括对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。 12、高血压伴消化性溃疡 不宜选用利血平及其复方制剂 点评：利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，副交感神经系统的功能相对占优势，导致胃酸分泌增加、加重溃疡。 13、高血压伴脑血管病 急性缺血性脑卒中患者不宜降压过低； 出血性脑卒中应紧急降压； 脑梗死溶栓时慎用静脉降压药； 病情稳定时选用钙拮抗剂 点评：针对脑卒中高血压的治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况的基础上，遵循个体化原则，谨慎地选择合理的药物。长效CCB不仅具有较好的平稳降压作用，还具有明确的抗动脉粥样硬化作用，可作为高血压伴动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。 14、围手术期高血压 乌拉地尔具有自限性降压作用，使用大剂量时也可不产生过度低血压，是围手术期高血压的常用药；硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔等也可用于围手术期高血压。 点评：β受体阻滞剂可降低术后房颤的发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率和病死率，适用于术前血压控制。 高血压急症严重危及患者生命，需要紧急处理。但短时间内的血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压的措施，宜采用静脉给药。 |
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