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当然可以！脑卒中可防可控，做好危险因素的管理可避免90％的卒中风险！ 编辑：Joy 来源：医学界神经病学频道 7 月 23 日，西安交通大学第一附属医院神经内科张玉蓉老师在“医生站”为站友带来了《脑卒中危险因素的管理》的精彩讲座，详细讲解了脑卒中一级预防及二级预防危险因素的管理方法，内容丰富有料，小编特整理出这份听课笔记，希望对大家有用。 脑卒中已成为国民健康的头号杀手！
脑卒中可防可控，而且预防比治疗更重要！ 脑卒中一级预防是指发病前预防，培养良好健康的生活方式，预防危险因素的产生；特别是针对卒中高危人群，通过早期改善不健康生活方式，及早控制危险因素。 脑卒中二级预防则是针对发生过 1 次或多次卒中的患者，探寻病因和控制可干预危险因素，预防或降低卒中再发危险。 1、美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA） 卒中一级预防指南： 2、《中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作指南 2014》 指出：二级预防应该从急性期就开始实施！ 可控的脑卒中相关危险因素 1、主要危险因素：高血压；高胆固醇血症；糖尿病。 2、一般危险因素：心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病；呼吸睡眠暂停；吸烟；大量饮酒；缺乏体育运动，每周不能坚持做 3 次（每次至少 20～30 分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多；肥胖；牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落。 3、新关注的危险因素：颈动脉狭窄；H 型高血压。 不可控的脑卒中相关危险因素 1、年龄＞50 岁 2、性别 3、直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女） 脑卒中一级预防危险因素管理 一、生活方式干预 1、戒烟： （1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟； （2） 提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。 2、控制体重： （1）超重者和肥胖者通过采取合理饮食、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病危险； （2）体重指数正常值为 18.5～23.9kg/m2，24.0～27.9kg/m2 为超重，≥28.0kg/m2 为肥胖。 3、合理饮食： 提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（＜10% 总热量）和胆固醇（＜300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（＜6g/d）；不喝或尽量少喝含糖饮料。 4、个体化的体力活动： （1）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑运动强度，制订个体化运动方案； （2）成年人每周 ≥3 次适度的体育活动，每次时间 ≥30min（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。 5、限制饮酒： 饮酒者应适度，一般男性每日摄入酒精不超过 25g，女性减半，不酗酒。 6、定期体检： 40 岁以上人群应定期体检，一般每年检查 1 次为宜。了解心脑血管有无异常；监测血压、血糖和血脂水平，高危个体应进行颅内外血管评估，发现异常应积极干预。对于有卒中家族史的人群，应及时接受遗传咨询，评估卒中风险。 二、卒中高危人群筛查 1、卒中风险筛查评估 针对 40 岁以上人群，依据以下 8 项危险因素进行卒中风险筛查评估（每一项 1 分）。 （1）高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药； （2）心房颤动和（或）心瓣膜病等心脏病； （3）吸烟； （4）血脂异常； （5）糖尿病； （6）很少进行体育活动； （7）明显超重或肥胖（体重指数 ≥26kg/m2）； （8）有卒中家族史。 卒中风险筛查评估 ≥3 分的高危人群，或既往有缺血性卒中患者和（或）TIA 病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。 2、卒中风险筛查的方法与步骤 （1）医师接诊、病史采集、体格检查。 （2）实验室检查：包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。 （3）脑、颈部血管超声 （4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图等。 三、缺血性卒中预防中的分层处理 只有在充分循证的基础上对患者进行全面的个体化评估，分析患者存在的卒中相关风险及其严重程度将危险因素进行分层评估，才能对下一步的预防性治疗做出恰当决策。 1、心房颤动患者预防卒中的分层处理 对于心房颤动患者，首先应通过 CHADS2 评分进行危险分层，随着患者 CHADS2 计分增加，患者卒中年发生率增加；如果 CHADS2 计分 ≥1 分，应考虑给予华法林抗凝治疗。
2、他汀类预防卒中的分层处理 2007 年我国出版了适合我国国情的“中国血脂异常防治指南的危险分层”。 在找出患者对应的风险分层之后，根据指南建议的分层干预阈值来实现对血脂的调控，在调脂治疗过程中可根据患者血脂水平及其他危险因素存在情况选用适宜的他汀类药物种类及剂量。 血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基线时下降 30%-40%。 TG≥5.65mol/L 应评估髙脂血症发生的原因，以生活方式干预为主；也可根据情况考虑应用贝特类或烟酸类药物。 一级预防人群健康的饮食+锻炼能否代替他汀？ 有些患者通过锻炼和调整饮食确实是可以降低胆固醇，在 NEJM 杂志上发表的一篇研究中，锻炼和调整饮食可以降低低密度脂蛋白 10% 左右，女性 7% 左右。 因此，如果是一个一级预防的患者，降低胆固醇的差在这样一个范围内，这样的患者可能会通过饮食和生活方式的调整而达标。而胆固醇相对较高的患者通过饮食和生活方式的改变是难以达标的。 3、卒中预防中降压药物的选择 卒中预防中降压药物的选择与上述抗凝、抗血小板及调脂治疗的分层策略稍有不同， 需注意的是伴有高血压的缺血性卒中或 TIA 患者，选取哪种降压药物并不最重要，关键是在不同的分层状态下实现患者的降压目的，在此基础上同时兼顾降压药物的病生理作用。 4、全面评估患者的总体危险： （1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。3 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗； （2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗； （3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。 一般高血压患者血压应控制在 140/90 mmHg 以下，年龄 ≥80 岁者尽量将血压控制在 150/90 mmHg 以下。 对于正常高值血压者（120-139/80-89 mmHg）应进行生活方式干预，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肾衰，应给予降压药物治疗。 需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险。 成年糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛査；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄 >40 岁时开始筛査。 对于首次血糖筛査结果正常者，建议每 3 年至少重复筛査 1 次。 有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbAlc） 和糖耐量试验。 糖耐量异常（IGT）患者应当进行生活方式干预，使体重减轻 7%，同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150min 以上。 糖尿病患者血糖控制应采取改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。 糖尿病控制目标：控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐后血糖 <10.0mmol/L。 A. 对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 <7%； B. 在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc 控制目标 <6.5%； C. 对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbAlc 目标 < 8.0%。 对于糖尿病合并高血压的患者血压控制目标应该 < 140/90mmHg，治疗方案应优先使用一种 ACEI 或 ARB 类降压药。 糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。 糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（大于 5.6mmol/L）患者应使用贝特类药物。 不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中。 脑卒中二级预防危险因素管理 一、高血压 （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，发病数天后如果收缩压 ≥140 mmHg 或舒张压 ≥90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；对于血压 <140/90 mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （2）既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%～99%）导致的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐收缩压降至 140 mmHg 以下，舒张压降至 90 mmHg 以下（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ 级推荐，D 级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 急性期是否可以降压治疗？应何时启动降压治疗？ （1）支持者的观点： 降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度。 （2）反对者的观点： 早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积。 （3）从指南变迁看降压治疗启动时机 2006 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二级预防指南，建议 IS 或 TIA 患者在超急性期后进行降压治疗。 2010 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二级预防指南，建议 IS 或 TIA 患者在最初的 24 小时后进行降压治疗。 2013 ESH/ESC 高血压指南推荐：缺血性卒中 / TIA 患者在发病 7 天内一般不需要降压治疗。 2014 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二级预防指南，建议 IS 或 TIA 患者在最初的数天后启动或恢复降压治疗。 中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究（CATIS 研究），显示：对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后；对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期（48 小时内）启动降压治疗是安全的，不会增加死亡、伤残等不良事件的风险。 2014 急性缺血性卒中治疗指南推荐：卒中急性期应慎重使用降压药；只有当舒张压大于 185mmHg 或收缩压大于 105mmHg，才推荐开始降压治疗；防止血压剧烈下降超过 20%。 （4）临床指导意义：急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。 二、脂代谢异常 （1）对于非心源性缺血性脑卒中或 TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。有证据表明，当 LDL-C 下降 ≥50% 或 LDL≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）时，二级预防更为有效（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （2）对于 LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）的非心源性缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；对于 LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）的缺血性脑卒中 / TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。 （3）由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%～99%）导致的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为 LDL-C≤1.8mmol/L（70 mg/dl；Ⅰ 级推荐，B 级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。 三、糖代谢异常和糖尿病 （1）缺血性脑卒中或 TIA 患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或 TIA 患者血糖管理的重视（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （2）缺血性脑卒中或 TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或 TIA 事件，推荐 HbA1c 治疗目标为 <7%（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （4）缺血性脑卒中或 TIA 患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 四、吸烟 （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA 患者戒烟（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。 （2）建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 （3）可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 五、睡眠呼吸暂停 （1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 （2）使用 CPAP 可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行 CPAP 治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 六、高同型半胱氨酸血症 对近期发生缺血性脑卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B6 以及维生素 B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。 如何收听该课程？ 下载“医生站”App，在“讲座→视频”中搜索《脑卒中危险因素的管理》，即可收听。 如何下载医生站？ 按住图中二维码3秒钟，识别二维码后，按提示步骤下载并安装。 |
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