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作者：中国医科大学附属第一医院内分泌科 单忠艳 【病例】 30岁女性小王，妊娠16周，因心慌就诊于当地市级医院，查体：脉搏104次/分，无突眼，甲状腺Ⅰ度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。无甲状腺疾病既往史和家族史。心电图（ECG）提示窦性心动过速。化验甲功结果为：促甲状腺激素（TSH）0.2 mIU/L（正常范围0.3～5.0 mIU/L），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2.8 nmol/L（正常范围1.2～2.9 nmol/L），总甲状腺素（TT4）172 nmol/L（正常范围64～154 nmol/L）。当地医院诊断甲亢，建议其服用抗甲状腺药物治疗。 患者担心药物对胎儿产生影响，遂来我院咨询： ①甲亢诊断是否明确？ ②是否需要治疗？ 妊娠期间甲状腺功能及抗体的生理性变化 ·血清结合甲状腺素浓度增高 妊娠6～8周开始，血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度增加，妊娠20周前达到平台，约为非妊娠时基值2倍左右，并持续妊娠全程。这是由于妊娠期雌激素增加，使肝脏TBG合成增加，并使TBG糖基化致其代谢清除率减慢、半衰期延长。此外，TBG浓度增加使得TT4浓度增加，甲状腺外T4贮存池增大。 由于妊娠对血清TBG浓度的影响，诊断甲亢时应优先选择血清游离甲状腺素（FT4），亦有学者选择TT4作为检测妊娠甲状腺功能的指标。妊娠期间可通过应用系数1.5来调整TT4的参考范围。我们从碘适量地区正常妊娠妇女中获得的资料显示，TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，并持续至分娩（图1）。 图1 妊娠期TBG和TT4之间的关系 ·血清TSH浓度减低 血清TSH水平是诊断妊娠期甲状腺疾病最重要的指标，如何制定妊娠期血清TSH参考范围是近年争论的热点问题。 TSH于妊娠第8周开始下降，第10～12周降至最低点，较非妊娠妇女平均降低0.4 mIU/L，20%的妊娠妇女可低至0.1 mIU/L以下；妊娠第16周开始回升。本课题组从碘适量地区经严格筛选得到1118例妊娠4～36周妇女获得的TSH参考范围为：妊娠第8周TSH水平下降，第12周达到最低值，中位数为0.78 mIU/L，正常参考值范围为0.09~2.96 mIU/L，与非妊娠对照组相比，中位数下降35%；之后TSH逐渐上升，于妊娠第24周后趋于平稳（图2）。 图2 妊娠期TSH和FT4水平的动态变化 妊娠T1期的血清TSH水平降低源于绒毛膜促性腺激素（hCG）的增加。血清hCG浓度在受孕后第1周就开始增加，3个月内达到高峰，然后下降。hCG和TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。因此，血清FT4妊娠期间呈现先轻微上升、后轻微下降、最后稳定的变化趋势，全过程波动在15%左右。妊娠早期在hCG刺激下FT4升高，导致垂体TSH的抑制，血清hCG与TSH呈镜像关系（图3）。血清hCG每增加10000 IU/L，血清T4增加0.6 pmol/L，同时血清TSH 浓度减少0.1 mIU/L。如果血清hCG达到50000～70000 IU/L，并维持一段时间，或可导致妊娠一过性甲状腺毒症。 图3 妊娠期hCG和TSH的关系 综上所述，妊娠甲状腺疾病的诊断不能采用普通人群的诊断标准，应采用妊娠期特异的参考范围。 来源：中国医学论坛报 |
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