|
大量哮喘病人突然死亡 支气管哮喘是一种常见病。往往在一定的季节发作，发作常有先兆，如咳嗽、胸闷和连续打喷嚏。如不及时治疗，可迅速出现喘息。急性发作时，患者气急，哮鸣，咳嗽，多痰。他被迫端坐，两手前撑，两肩耸起，满额冷汗，痛苦异常。肺部发出的喘鸣音，站在周围的人可以听到，甚至隔壁可闻。病人往往需送到医院急诊。不过青少年很少会因哮喘而致死。 各种风媒花粉（构树、蓖麻、蒿草、猪尾草等花粉）、霉菌孢子、屋内尘埃、生产性粉尘，被过敏的病人吸入以后，主要是引起支气管肌肉痉挛，因而发生哮喘。因为哮喘很少能治愈，所以在发作时对症治疗是缓解的重要办法。多年来已经应用肾上腺素来解除支气管痉挛。近年使用了更快起作用的更有效的药物，最常用的是异丙肾上腺素。最初是把这种药片放在舌下。后来发明了加压气雾吸入剂，把异丙肾上腺素加入细小的喷雾器内，病人张开嘴，自己按压喷雾器，药物被吸入气管内，患者不必去医院就可使发作缓解。这是六十年代的发明。 1964年发现一个严重问题。当时一位澳大利亚医师报告：吸入异丙肾上腺素后又注射肾上腺素的3名哮喘病人出乎意料地突然死亡。这位医师把死亡归咎于联用这两种药。根据这个报告，澳大利亚卫生部发出警告，反对病人自己随意吸入喷雾剂，也反对联合使用这两种药。 1965年英国剑桥胸科医是由格林伯在《柳叶刀》杂志上发表一封信，叙述在18个月内有8名病人大量吸入喷雾后是怎样突然的。另有两名病人（其中有一个患严重心律失常），变为没有脉搏。格林伯认为是死于心脏，而不是死于呼吸，死亡原因是这种药物对心脏有作用。与澳大利亚的报告相对比，他的8名并病例只有半数既注射了肾上腺素，又吸入了喷雾剂。 1966年，英国杰出的儿科医师科内尔博士向胸科医师会议上提交了一篇论文，导致对整个问题进行详细的流行病学调查。科内尔博士分析了英国布里斯托尔港地区哮喘儿童的死亡情况，发现在1963年－1966年间有实在的不可解释的死亡增多。这导致全国大规模地复习这种情况。结果发现英格兰和威尔士在1960－1965年间哮喘死亡稳步上升，其中10－14岁儿童死亡率增高7倍。于是哮喘成为这个年龄组儿童的第四位死亡原因。没有明显的直接的解释。没有理由去怀疑诊断或分类方法有所改变，也不能解释死亡的地理分布与环境 因素有关。所有年龄组的死亡率在夏季比较高，表明流行性呼吸道感染不是重要因素；而且哮喘的患病人数并没有增加，但是因此致死者却增多。 已死的病人只用过两种普通药，一种是可的松与其同类药（皮质类固醇），另一种是加压喷雾的异丙肾上腺与其类似的支气管扩张药。大约有三分之一病人曾用皮质类固醇（可的松等皮质类固醇常用来抑制变态反应，因此能预防哮喘发作。它们大多数通常每天都用药），而五分之四以上的病人曾用加压喷雾剂。 1967年格林伯氏等在《柳叶刀》杂志上发表了第二封信，提出警告说：“我们怀疑哮喘病人由于过量吸入喷雾药而杀害了自己。”英国药物安全委员会实地工作人员，找到了很多病例过量吸入喷雾药的强有力证据。在一些情况下，在死者身边或手里都可以找到喷雾器，死亡经常发生在医院之外。吸入支气管扩张药以后，由于降低了空气进入肺的阻力，通常可以很快就使哮喘缓解。但是，很早以来便知道，由于用药次数太多，一些病人会变为顽固性，吸药就不见效了。为了使病情缓解，他们就反复增加剂量。突然死亡机理的一种似乎有道理的解释，就是大量药物引起严重的心律紊乱，在室性纤维性颤动之前，出现心室性心动过速。这种异丙肾上腺素对心脏的作用，很多年前就已经知道了。 在1967年6月，药物安全委员会给英国所有的医生发了一个小册子，警告过量吸入喷雾药可能的危险。六月后，它们仍然允许出售，但必需凭处方。同时，把这些危险性也公诸于众。 此后，死亡率可喜地下降了；然而，下降趋势在1965年底已经开始。仔细估计了每种商标的喷雾药的每年直接销售数，以及每年的处方数。在英格兰和威尔士，5－34岁哮喘死亡人数从1961年开始增加，在1965年－1966年继续升到高峰。1967年初，死亡率显著下降，一直降到1968－1969年。60年代末的死亡率曲线，几乎接近1959－1960年的基线。死亡率曲线也大致与喷雾药总销售量曲线相平行。销售量在1966年底达到最高水平，然后迅速下降。因曼氏在1969年为药物安全委员会提出的报告中说：“死亡率和住院人数的增加，与喷雾药应用的增加是同时发生的。根据在大规模应用喷雾药前两年（1959和1960年）的死亡率，推算1961至1967年的预期死亡数，与1961－1967年实际死亡数相比，可以发现因大规模使用喷雾药后哮喘病人多死了3500人。5岁以上各年龄组里吸药而引起死亡率的增高情况是相似的。” 后来，霍普金斯大学医学院流行病学副教授斯托勒，在一篇有争论的文章《为什么美国能够幸免死于哮喘的流行病》中，从全球角度研究了这个问题。在60年代，澳大利亚为、新西兰、爱尔兰，以及欧洲几个国家也都观察到，哮喘死亡率有不引人注目的不能解释的增高；但美国和加拿大却并不增加，虽然这两个国家已经大量出售类似的喷雾剂。对这种差别，斯托勒认为，可以用英国出售的喷雾剂含30%的异丙肾上腺素来解释。每次喷出的药量比美国和加拿大的喷药量大5倍速 。他进一步论证说：“由于已经推论超剂量使用喷雾药可能引起哮喘的突然死亡，那么五倍的浓度就会更加危险了。”进一步调查表明，哮喘死亡率显著增高的所有国家，他们出售的喷雾药都含有较高浓度的异丙肾上腺素。但是出售高浓度喷雾剂的荷兰和比利时，哮喘死亡率并没有增高。这种情况怎么样去解释呢？斯托勒认为，事实是直到1966年以前，高浓度喷雾药还没有投入这两国的市场，销售量是少的。斯托勒的结论比这篇文章的题目要保守一些：“这个证据并不提示高浓度异丙肾上腺素是死亡率增高的唯一原因，但它是在广泛使用的国家里哮喘死亡严重流行的原因。” 有些人怀疑这种特别的假说。因曼发现，与高浓度制剂相比，死亡率与低浓度制剂之间不存在选择性的关系。澳大利亚也曾有这种严重流行病，但死亡率与喷雾剂的销售量没有什么关系。 动物实验提供了一个详细的证据。狗的试验说明，在动脉血中氧含量低的情况下（人类哮喘发作时经常是血氧降低的），异丙肾上腺素会使血压下降，随后心跳停止。当狗呼吸室内空气，它们的动脉血氧含量正常时，这种药并没有这种致病作用。 现在已经普遍承认，60年代英格兰和威尔士哮喘病人突然死亡的流行病，是由于滥用和过量使用异丙肾上腺所引起的。
|
|
|
