阿奇霉素的“特洛伊木马计”

作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

来源：医学界儿科频道

在《阿奇霉素可引发致命性心律失常》一文中，儿科蜡笔小新对文献综述后认为，阿奇霉素可能引发致命性心律失常，比如引起QT间期延长后易导致 TdP 和心源性猝死。我们强调的是要重视阿奇霉素可能的心脏毒性，但有少数读者却过度解读，因此怀疑是否能在临床上继续使用阿奇霉素，这种观点显然是有失偏颇的。

一、避免阿奇霉素心脏毒性的补充建议

在《阿奇霉素可引发致命性心律失常》一文中，我们对已经报道的部分文献进行综述提出规避阿奇霉素致命性心律失常的风险的建议，包括能口服尽量不静脉点滴、不要过量长时间用药和应用前评估心电生理及心脏功能等等。为了临床上更具操作性，补充细化其中的3点建议：（1）用药前建议评估至少应查ECG，确保没有原发性QT间期延长才能使用；（2）如果没有特殊要求，尽量采用口服给药；若静脉给药，应严格控制滴速和药物浓度，每次滴注时间不得少于60 min（约2滴/秒），滴注浓度<2.0 mg/mL。（3）2岁以下婴幼儿不建议静脉给药，且首次口服给药时注意密切观察。

二、阿奇霉素是否还能在临床广泛应用？

近年来，小儿呼吸道感染的发病率逐年增加，小儿呼吸系统疾病占儿科门诊40%以上。而呼吸道感染常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及金葡菌，特别是肺炎支原体有流行趋势。控制这些病原体最有效的药物是大环内酯类抗生素，但是随着耐药菌株的产生，红霉素广泛耐药, 并且由于胃肠道反应较明显，静滴时局部刺激性强，长期应用易引起肝、肾功能受损，故小儿耐受性较差。而阿奇霉素具有良好的生物利用度，胃肠道反应小，血浆半衰期长，组织渗透性好，尤其在肺组织中浓度高且持久。

正是由于阿奇霉素抗菌谱广、高效率、高清除率等特点，在儿科应用是很广泛的，在儿科抗生素谱中具有较为重要的意义。况且，是药三分毒，没有哪种药物是没有副反应的，我们不必因此而在用药上因噎废食。此外，在很多基层卫生单位，缺医少药的情况下阿奇霉素几乎具有不可替代的作用。

三、阿奇霉素独特的药代动力学特征

阿奇霉素具有独特的药代动力学特性：

• 具有二甲碱双亲性，耐酸，增强其在酸中的稳定性，胃肠吸收效果好，口服具有较好的生物利用度；

• 药物吸收后，快速向组织分布，具有高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性， 药物呈现高浓度聚集。组织渗透性好，尤其在肺部肺组织中浓度高且持久。

• 被人体吞噬细胞主动摄取，而且高浓度聚集。同时，可能与阿奇霉素在巨噬细胞内自发性释放比其他药物缓慢有关。

四、阿奇霉素的抗生素后效应

抗生素后效应（Post-antibiotic Enhancement, PAE）是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至最小抑菌浓度（MIC）以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。其产生的机制， 一般认为是抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤或抗生素后促白细胞效应。

阿奇霉素的典型的具有抗生素后效应的药物。给药后，阿奇霉素迅速集中到多型核白细胞中和巨噬细胞中，随着巨噬细胞的迁移将其转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度，并保持很长的时间，然后作为一个对病原菌存在的应答，再将其释放出来，浓度超过很多病原菌的最小抑菌浓度（MIC）。这也是阿奇霉素临床上“用3天停4天”的理论依据。

五、阿奇霉素的“特洛伊木马现象”

阿奇霉素通过巨噬细胞摄取后到组织间隙发挥抗菌作用，被形象地比喻为“特洛伊木马现象”。这种现象有别于其他传统抗生素，能够在保证抗菌疗效的同时，缩短抗菌药暴露时间。

阿奇霉素就像斯巴达战士，而吞噬细胞比喻为木马，感染部位比喻为特洛伊。阿奇霉素借助巨噬细胞运输到感染部位，并在感染部位释放出来，极大提高了感染部位的浓度，从而达到很高的有效率和细菌清除率。这就像斯巴达战士借助木马闯进特洛伊最终赢得战争的策略一样。这是抗生素与巨噬细胞的协同抗菌作用，更是一场生物界特洛伊木马计的完美执行。阿奇霉素是多个临床路径的推荐用药，这与阿奇霉素突出的“特洛伊木马计”是分不开的。

著名的特洛伊木马计