陆金根治疗习惯性便秘经验

 

 陆金根为上海中医药大学教授、博士生导师，上海市名中医，首批全国名老中医药专家学术经验继承人；师承中医外科名家、全国著名中医外科学家顾伯华教授，从事中西医结合肛肠科医教研工作30余年，学验俱丰，誉满沪上。笔者有幸作为其学术继承人侍诊左右，得窥其法。现就其治疗习惯性便秘的临证经验总结介绍如下。
1扶正为主——补气养阴、兼以清热
陆师认为习惯性便秘虚证为多，气阴两虚为主，多由素体阴虚、津液不足，或热病之后、津液耗伤，或年老体虚、阴血不足，或过食辛辣厚味、醇酒炙博等耗伤津液，导致气虚推动无力、阴虚肠道失养而发为便秘。
《医宗必读?大便不通》云：“有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”病家及医者每每图一时之快，久用峻泻通下之法，日久则导致津气亏耗，津血不能濡养大肠，气虚不行，大肠传送乏力而便结于肠，日久伤肾，而呈恶性循环。所谓“损其津液，燥结愈盛”(《兰室秘藏·大便结燥论》)。又阴虚生内热，故临证可见烦热、口干、舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象。“法当补养气血，使津液生则自通” (《医宗必读》)，治宜益气养阴、开秘通下。
陆师临证多用生黄芪、白术、生地黄、当归、麦冬、石斛、玄参等益气养阴、滋阴润燥。黄芪为补药之长，能补一身之气。《本经疏证》谓：“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。”白术苦而甘温，味厚气薄，健脾益气。《药类法象》言其：“除温益燥，和中益气”。生地黄、麦冬、玄参三药合用，取法“增液汤”，意在增水行舟，滋阴救液、凉血清热、生津润燥，与当归合用，可增滋阴润燥之力，以补药之体为泻药之用，使肠燥得润、大便得下。若阴虚火旺明显者可加黄柏、知母。
2调畅气机——以肺为先、以降为和
“肺与大肠相表里”。肺之肃降与大肠传导息息相关，上窍闭则下窍不通，若肺失清肃，则肠腑闭塞不通。《丹溪心法》云：“肺气不降，则大便难传送。”陆师临证多用杏仁、桔梗、苏子等具有宣肺降气之品，使脏腑气机升降有序，肺气得宣，肃降得行。杏仁降气润肠。桔梗辛温升散，主利肺气、通咽膈、宽中理气；桔梗、枳实合用, 有宽中下气之效。清代王学权认为：“桔梗, 开肺气之结，肺气开则府气通, 故亦治腹痛下利，昔人谓其升中有降者是矣。”苏子降气以开上窍、升清降浊、祛痰降气为主，且有滑肠通便、宽郁开胀之效。《本草汇》载：“苏子, 散气甚捷, 最能清利上下诸气，通二便。”
大肠者，传导之官。六腑以通为用，以降为和。大肠气机调畅，糟粕方能传导下行。习惯性便秘患者多久服泻药，使气机枢转不利，气结为患，脾胃失和，升降失司，腑气不通。陆师临证喜用川厚朴、枳实、枳壳、莱菔子调畅肠道气机，多获良效。川厚朴、枳实二药合用，师法仲景《伤寒论》的小承气汤和《金匮要略》中的厚朴三物汤，取其下气除满、行气消胀之功。厚朴苦辛，气温，性燥，有宽中化滞、平胃气之功，其温可以燥湿、苦可以下气。李东垣曾论：“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满。”《药品化义》：“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。《本草衍义补遗》载：“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。”二药配合使用，相辅相成，行气消导、调畅气机功用颇佳。枳壳引气下行，《本草纲目》曰：“其功能利气，枳壳利肠胃”。莱菔子降气除胀之功，类似枳、朴，而其通便之力则胜之。又因其降气通便而不伤阴，可用于阴虚肠燥津亏之便秘。《医学衷中参西录》云：“莱菔子，顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品”。
3便秘日久——养心柔肝、活血化瘀
便秘久病，情志不畅，患者多忧思多虑、脾伤气结，或抑郁恼怒、肝郁气滞，导致心血暗耗，神不守舍。临床表现除见大便干结（或不甚干结）外，多伴胸胁满闷，精神忧郁，烦躁不宁，舌苔薄腻，脉弦。对此型便秘，陆师取法甘麦大枣汤之意，临证多加用炙甘草、怀小麦、大枣、丹参、郁金、合欢皮等养心柔肝、宁心安神。《内经》云：“心病者，宜食麦。”小麦甘润滋养、养心缓急。《金匮心典》谓：“小麦为肝之谷，而善养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其燥也。”丹参止烦满，益心气。《滇南本草》谓其：“补心定志，安神宁心”。郁金清心解郁。《本草衍义补遗》谓其“治郁遏不能散”。合欢皮味甘气平，主养五脏。《本草蒙筌》言其“利心志补阴，安五脏明目。令人事事遂欲，时常安乐无忧”。
顽固性便秘日久，便结难下，气滞日久，推动无力，血行不畅，则瘀血内停，所谓“久病必瘀、久病兼瘀”。多数顽固性便秘患者临证除有气滞腑行不畅症状外，尚可见舌暗或有瘀点、瘀斑，脉多沉涩等血瘀表现。其病机属于瘀血阻滞肠腑，腑气通降不利。陆师认为在治疗习惯性便秘时，虽无明显瘀血症状，但据“久病血伤入络”之理，在辨证治疗的基础上适当加入桃仁、虎杖、当归、郁金等活血通便药，俾使瘀血消散、气机流畅，则便秘可除。桃仁味苦能泻滞血，体润能滋肠燥。《珍珠囊》载：“桃仁，治血结、血秘、血燥，通润大便破蓄血”。虎杖活血通经，缓泻通便。
4巧用下法——喜用滋润、慎用攻伐
陆师认为，对于习惯性便秘缠绵难愈者，可以在前述诸法基础上，酌用下法，可以选用火麻仁、郁李仁等功擅润燥滑肠的药物。《药品化义》载：“麻仁，能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭。凡老年血液枯燥, 产后气血不顺, 病后元气未复, 或禀弱不能运行皆治。大肠闭结不通, 不宜推荡, 亦不容久闭, 以此同紫菀、杏仁润其肺气, 滋其大肠, 则便自利矣。”郁李仁专治大肠气滞、燥涩不通。另外，还可选用肉苁蓉、杏仁等药物。其中肉苁蓉“润五脏，益精血，滑肠”（《本草分经》），而杏仁苦泄润利，有理气润肺、开结润燥之功。
陆师认为，习惯性便秘多病变日久，患者多正气亏虚，切勿妄投攻下，应避免滥用芒硝、大黄等攻伐峻下的药物。若只图一时之快，一味投用大黄、芒硝、芦荟等峻猛攻下之品，则宜致苦寒伤脾，正气更耗，症状反而加重。正如《兰室秘藏·大便结燥论》所云：“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈盛。”《丹溪心法·燥结》亦云：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”另外，大黄、芦荟、番泻叶等蒽醌类药物久用可致结肠黑变病。峻猛攻下药虽非陆师常规用药,但如确属阳明腑实之热结旁流证，“急则治其标”，投用峻下之剂,但只宜1-2剂，中病即止，以免过剂伤正。
5典型病例
范某，女，59岁。初诊日期：2010年1月27日。
患者习惯性便秘已数年，经常燥屎难下，粪水旁流；昨日起稍有硬便排出，量少，小便短赤，手足时有汗出。刻下口干苦，不欲饮；舌红，舌苔黄腻，脉沉细。证属燥屎内结、热结旁流，先以通下为主，再拟益气养阴。

处方1：川厚朴15g，枳实 15 g，玄明粉（冲）9 g、生大黄（后下）9 g。2剂。

处方2：生黄芪30 g，生白术 30 g，当归 15 g，炒枳实 30 g，麻仁 15 g，川厚朴 15 g，全瓜蒌(打) 24 g，桃仁12 g，莱菔子(炒打)15 g，生甘草9 g 。5剂。嘱患者服处方1后，大便通下即停服第2剂。改服处方2益气养阴，缓图其功，以治其本。
二诊（2月3日）：患者服用处方1第1剂后，宿便已下，继服处方2，目前排便量少，便次较前增多为1-2次，便质尚干，矢气多；舌苔黄腻，脉细弦。治拟益气养阴、清热开秘。

处方：生黄芪 15 g，苍术 15 g，当归 30 g，枳实 15 g，麻仁 15 g，川厚朴 15 g，全瓜蒌(打) 24 g，桃仁 12 g，莱菔子(炒打)15 g，杏仁 12 g，丹参 15 g，生甘草 6 g 。7剂。
三诊（2月10日）：大便日行两次，偶为5次，以稀便软便为主；口干苦；舌苔厚腻，脉细弦滑。再拟益气开秘、清热化湿。

处方：生黄芪 30 g，白术 15 g，苍术 15 g，枳实 30 g，麻子仁 15 g，怀山药 15 g，全瓜蒌(打) 24 g，陈皮 9 g，莱菔子(炒打)12 g，姜半夏 9 g，生甘草 9 g 。14剂。
四诊（2月24日）：症情稳定，大便质软成形，日行1-2次；口润；腻苔渐化，脉细弦。继予原方14剂，以巩固疗效。
按  本案患者初诊时燥屎难下、粪水旁流，急则治其标，故急予大承气汤峻下热结。患者服药后宿便即下，遂予益气养阴、润肠通便方药。二诊时排便量少，便质尚干，故当归加倍，并加用杏仁开结润肠；苔黄腻未化，白术改苍术，取苍术燥湿之力；久病必瘀，故加丹参活血祛瘀。三诊便次增多，以稀便软便为主，加用怀山药健脾益气；苔厚腻，予白术健脾运湿，陈皮理气健脾燥湿，姜半夏温中燥湿化痰。四诊症情稳定，继予益气养阴开秘。
6结语 
综上所述，习惯性便秘成因复杂，有虚实之分，时可独见，时而兼见，常虚实相兼。陆金根教授在治疗习惯性便秘时，以益气养阴、调理气机为主，平补气血，佐以宣肺、理气、清热、润燥、养心柔肝、活血化瘀之法，综合施治，通补兼施，重在恢复大肠传导功能，以达到大便通畅的目的。