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今个来介绍一篇来自 2016 年的
Critical Care 的 Neuro 专题中推荐的综述
Fluid management of the neurological patient: a concise review Mathieu van der Jagt. Crit Care. 2016; 20: 126.
SAH、TBI、Stroke 的液体管理！ 我知道这是你们想要的！ 不谢！ Enjoy it !
重症急性脑损伤的液体管理策略 Mathieu van der Jagt. Crit Care. 2016; 20: 126.
[摘要] 液体管理是重症脑损伤的患者的重症医学科治疗中的日常内容。每日液体管理和维持的输注液体总量、成分和张力需要深刻理解这些患者的二次颅脑损伤的病理生理学过程。此简要综述中，体现了目前最新的重症脑损伤患者的液体管理策略和血流动力学监测的简要总结。关于重症脑损伤患者的液体管理策略，在临床指南和专家共同声明中得到强调。总而言之，目前的指南建议在接受神经重症监护的患者，液体治疗应给予等张液体并保持正常容量状态为宜。 对目前的文献证据进行详细评估，提示在液体管理中最至关重要的是需要对液体的总量进行合适的评估，进行血流动力学监测以及明确应该给予哪种液体输注，或是避免给予哪种液体。尽管低容量状态与二次脑损伤有关，但是目前的数据证据提示容量超负荷也有潜在的风险。但是，许多因素影响着液体管理的策略和脑血流以及氧合能力，并且目前许多研究认为，目前应实施最优化的液体管理策略以改善临床预后。
[关键词] 蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤，液体管理，容量状态，高容量状态，血流动力学监测
液体管理旨在维持重症脑损伤患者的正常的脑血流（CBF）和氧合功能。 但是，需要注意的是脑损伤患者具有一些与非脑损伤患者不同的特殊之处： 1 液体张力是需要考虑的问题； 2 组织水肿不光导致氧弥散能力的下降，并且因为不合适的颅内压的容量-压力效应特征会损伤脑血流； 3 液体管理策略被作为脑损伤的基础治疗，然而在其他重症患者中通常需要进行血流动力学检查以指导液体管理，籍借以“intensive care”为名； 4 通过适当的液体管理以最优化的CBF，与体循环相比，在本质上更具有挑战性，因为CBF监测需要更加复杂的技术设备，脑氧合功能的评价在临床实践中较少进行评估。
Pathophysiological considerations 病理生理的相关因素 一些理解有效的脑损伤的液体管理策略的概念需要首先明确。液体输注的影响或容量状态对CBF和脑氧合功能是非常复杂的，与许多因素有关并且相互作用（Fig.1）。除此之外，重症脑损伤患者特别倾向于血管容量的紊乱、与神经内分泌紊乱相关的电解质和渗透压异常变化，并且治疗策略也会影响水钠代谢稳定，使得进行有效的液体管理变得棘手。
Tonicity 液体张力 血浆渗透压和脑间质液体和CSF在正常情况下是相等的[8]。低渗性液体导致的液体向大脑转移是由于血脑屏障对水是有通透性的，相反的，当BBB不完整或者是破坏时，高渗性液体可以导致脑脱水[9,10]。神经元可以起到对这些转移的液体进行代偿的功能，通过激活溶质转移到细胞外液方式，导致反应性的“细胞皱缩”，和BBB内皮和其他高选择性的细胞在神经血管单元，起到同样的作用，将水排到血管内腔隙中[11]。
然而，局部破坏的BBB的失去了维持水、电解质和其他物质的平衡稳态的能力，液体转移将主要依靠局部的压力，即血管内和血管外腔隙，而非渗透压张力。对比外周组织，血管内皮对电解质的高度通透性和水肿形成，或多或少成比例的与输入的等张力的液体容量有关，电解质下不能自由的穿过完整的BBB。此为当输入大量的等张力液体时，能防止出现脑水肿的关键机制[11]。
Oedema 脑水肿 脑水肿被根据发生的位置（细胞内和细胞外）和BBB受损不同而进行分类。
细胞毒性水肿，是神经元或是星形胶质细胞在损伤发生后导致线粒体障碍和ATP耗竭，从而导致了水和电解质进入细胞内[8, 12]。 血管性水肿是由于水和蛋白通过破裂的内皮细胞缝隙连接进入脑组织而引起的。 而中间类型的则是离子性水肿，由于细胞毒性水肿降低了组织的渗透压，导致BBB的完整性受损，代偿性的水和溶质由血管腔隙进入脑组织内，导致脑组织内的渗透压降低。
Autoregulation 自动调节机制 自动调节机制是在一定范围内的体循环血压内，通过脑血管收缩和舒张的作用，使得脑血管的CBF始终可以保持在一定范围内。从更加广义的范畴上理解，脑血管可以通过调节血流量进而来匹配代谢的需求。容量状态和正常自动调节功能之间的关系可由如下举例，如由于液体负荷的减少和降低红细胞压积导致的氧输送降低，可以使得CBF增加而得以维持正常水平，或者当由于容量不足导致血压降低，通过扩张脑血管以保证恒定的CBF。
Venous outflow impedance 静脉回流受阻 灌注压力由上游和下游压力共同决定，上游压力来自于动脉，而下游压力来自于静脉。而同时低压的动脉压力和高压的静脉压力，在理论上会导致低灌注，虽然存在不同的结果（i.e.低流量 vs. 组织水肿）[13]。
增加的CVP可能回导致脑静脉回流受阻，并且导致ICP升高。增加的CVP可以导致ICP升高和脑水肿。然后，在理论上，因为只要在ICP的影响下，颅内静脉结构在出颅腔之前没有塌陷，CVP升高不一定能传递至颅内，并且ICP不能影响到颅外的CVP，并且其远低于ICP（waterfall effect）[14]。
当然了，静脉压力是可以传导至颅内的，导致静脉颅内压升高，当ICP与CVP相比较低的情况下，或者PEEP过高的情况下[15, 16]，或者有许多不良的情况同时发生而使得脑顺应性降低（e.g.低渗性液体负荷增加，PEEP减少静脉回流，由于脑血管扩张和ICP骤升导致动脉压降低）[16]。
Overview of literature 文献纵览
Guidelines 指南 目前的对血管内容量的管理的指南推荐意见可见后面的表格[6, 7, 19–21]。2007年颅脑创伤基金会指南[22]没对以压力导向的液体管理的进行评价[Table1]。关于SAH，常规的高血容量管理和低渗液体策略，以及容量限制都需要避免。 谨慎的液体平衡评估以指导液体管理，并且旨在达到高血容量状态的激进的液体输注目前被认为是有害的。
多模态的神经重症监护共识声明[19]推荐血流动力学不稳定的患者需要进行血流动力学监测。 对于缺血卒中的患者，指南中强调了等渗性液体的地位大于低渗性液体，并且需要避免低血容量状态和右旋葡萄糖液体[20, 21]。
Maintenance fluids: how much? 维持性液体：要多少？ 目前的指南推荐使用液体平衡以指导容量状态的管理。
有的研究表明液体正平衡与SAH的血管痉挛有关（血管造影证实），更长的住院时间和更差的神经功能预后[27, 37] (see Additional file 1)。更多的液体输注和心血管的不良事件、DCI/延迟缺血性神经功能缺损/梗死相关[25, 27, 28, 30,31, 34, 35]。
在Egge et al.的SAH患者的RCT试验中，预防性的使用标准的3H治疗（prophylactic hypertensive hypervolemic haemodilution (triple-H)），对比正常血容量状态的管理，其中液体入量为4–5 L/day（3H组）vs. 3 L/day（正常组），两组的临床终点没有差异，但是在3H组中存在更多的并发症。 其他的RCTs，涉及的为TBI和SAH的患者，也得到相同的结论，激进的液体管理策略带来更多的并发症(DCI/DIND,cardiovascular side effects, pulmonary oedema,functional outcome and mortality)。
但是，个体化的治疗仍是非常重要的，举例说明的是，SAH的患者提示过多的液体输注可能导致DIND，反之，负平衡也可能有害，但是这些只发生在严重的血管痉挛的患者中[31]。 在TBI的患者中，液体负平衡(< 94="">
Maintenance fluids: which ones? 维持性液体：哪种？ 近期一个综述总结了TBI患者接受的不同液体的风险和受益的最新知识[49]。
一些与TBI患者输注液体成分相关的关键观点如下： (1) 等渗液体是主要的维持性液体治疗的组成成分[50]； (2) 人造胶体对SAH可能有害[31, 51]，在TBI并没有充分的进行验证； (3) 白蛋白对TBI的证据存在矛盾之处—SAFE研究（有害）和有利[53]，但是共识中提出不要用于TBI，SAH中使用的依据仍不充分[54]; (4) 在SAH中，以生理盐水为标准液体治疗的方案，可用平衡盐液体取代，因为可以有更加稳定的电解质、更少的液体摄入和减少对垂体轴应激水平(cortisol, TSH)[55]； (5)乳酸钠盐可作为一种有希望替代生理盐水的，作为可以用于重型TBI患者的常规液体管理的主要液体，在一项近期的初期RCT试验中提示可以改善ICP的管理，稳定电解质和减少液体输注，并且对受损的大脑有改善代谢和避免二次损伤的作用[40]。总所周知的SAFE研究中，5%的白蛋白是不是由于低渗性的原因导致了通过受损的BBB导致的漏出效应加重了水肿从而导致副作用[56]。
Monitoring of volume and circulatory status 容量负荷和循坏状态的监测 1 床旁的容量评价是不准确的
2 血容量的测量指导液体管理可以预防出现低血容量状态，但是实际应用较少和依据不足。 3 TPT跨肺热稀释技术可以对SAH的患者进行液体管理的指导 目前对体循环的血流动力学与脑灌注和氧供的研究相当有限[58]。
Transpulmonary thermodilution TPT技术 在SAH的患者中，TPT监测是可行的并且可以改善预后[23, 25, 34]。SAH患者的全心舒张末期指数（GEDI，心脏的前负荷）降低，但是心指数迅速的升高，与儿茶酚胺激活和释放有关。尽管增加的心指数与降低的GEDI，无法解读是否是存在低血容量，因为可能导致低GEDI和低CO。
在动物模型中，急性的内脏的血管收缩，使得液体由腹腔转移至胸腔，是脑外伤发生后导致神经源性肺水肿的机制，并且可以以此来解释CO升高的容量匮乏的现象。 使用TPT以指导液体管理，相比较以CVP5–8 mmHg为目标的策略，能显著的减少输液量，并且减少DCI和改善功能性预后[25]，被同样的研究者的后续的研究所证实[34]。
Fluid responsiveness 液体反应性 在液体冲击后CO增加，并且能够增加脑氧和功能(partial pressure of brain tissue oxygen (PBrO2))，在一项关于SAH患者的试验中得到了很好的体现[61]。
Fluid management in critically ill brain-injured patients:practical issues 重症脑损伤患者的液体管理：临床实践相关内容
Goals of fluid management 液体管理目标 神经重症监护在多模态监护共识中的观点相同(Table 1 [19])，液体管理的目标是脑灌注和氧输送的最佳化，以及最小化二次脑损伤。
Volume status: how to define in brain injury? 容量状态：如何定义脑损伤？ 在急性脑损伤中，低血容量是被公认为要绝对避免的。血管内容量不能满足适当的脑灌注和氧合功能。高血容量的评估就不那么容易了。评价高容量状态，同低容量状态和正常容量状态的差别，在于循环之外的成分（比如血管外的间隙），这些会让评估变得比较困难。相比较而言，在神经重症监护之外的方面，比如容量超负荷的脓毒症导致的少尿，失代偿性心力衰竭代表的静脉瘀滞[66]。显然，这些少尿不需要给予补液，因为静脉瘀滞会加重淤血性肾功能衰竭。升高的CVP会导致组织的水肿，进而导致微血管内稀释瘀滞，并且增加氧气弥散至细胞的距离。
我们这里定义的高容量状态的理念与以往陈旧的治疗SAH的文献推荐的“高容量状态”是相悖的，因为以往的经典研究提出“高容量状态”能作用于血液流变学因素，可以防止出现血管痉挛[67, 68]。并且这些“高容量状态”的研究并没有对其进行同质化的处理，所以这些研究的可比性很差[69]。
A practical approach to fluid management; example for SAH SAH的实用性的液体管理策略 给予脑损伤的患者液体治疗时需要关注的内容有：
常规维持的液体量，输注液体的渗透压张力；强化血流动力学监测的启动时机。 监测包括侵入性的（e.g. TPT导向）或less侵入性的方法（经食管超声）[65]。 除此之外，液体管理还要基于液体反应性[70],其他的血流动力学参数（e.g. PPV）或者是前负荷的容量指标（GEDI）[25]，较充盈压指标（PAOP）更佳[71]。 基于一个处理SAH的危重患者的液体管理流程能显著减少液体负荷，同时能保证心输出量和前负荷(Fig. 2)。通过对基本原理的解读，使得此流程变得具体化和有实用意义。
30-40ml/kg/day的等渗晶体液（NS 0.9%）作为常规维持性液体，SAH患者通常需要40ml/kg/day，因其较其他的脑损伤患者相比，容易出现多尿的表现。 强化血流动力学监测（TPT）的启动时机已经在流程图中写出，包括血流动力学的达标点和‘stopping rules’。因为将脑作为目标器官，使用GCS评分以进行意识状态的评估，可以假定意识清醒的患者有良好的脑灌注，这个流程策略一直用到第五天。 相关的并发症和尿崩症、脑耗盐综合征，渗透性治疗ICP升高等事件经常出现在脑损伤的患者治疗阶段中，在本综述中不给予涉及，读者可以参考一下文献[50, 72]。
Epilogue 结语 目前较少的证据能提示脑损伤的患者需要给予等渗液体的正常容量的目标导向的液体管理策略。当然，“太干”或者“太湿”似乎都是有害的[62,69]。所以避免严重的偏离“正常容量状态”可能是最好的选择(Fig. 3)。然而，容量超负荷对脑来说，通常不容易评价。这也就是为什么相比较非脑损伤的患者，血流动力学稳定的液体超负荷的脑损伤患者，其液体超负荷的风险评价的研究非常有限的原因[2]。注意的是，目前的研究主要集中在SAH的患者在经历低容量状态时容易出现脑耗盐综合征，而在TBI,ICH和脑梗死的液体管理策略研究的较少。
所以目前不同的脑损伤的类型之间，液体管理的策略对临床预后的影响仍不得而知。 有趣的是，比液体总入量对二次脑损伤的影响，液体平衡的影响并不明确（尤其是SAH）。由此可能提出“液体的总通过量”可能有不利的影响[1]，但是具体机制不清楚。 我们明白一种假说是，一个非常小的血管外液体的量，即在脑血管外组织间隙中，能导致显著改变脑顺应性，并且在一个非常“tight”的情况下，而这样的血管外的液体可能是无法通过净液体平衡来发现的。 我们利用TPT，对高危的SAH患者进行基于液体反应性的流程化目标导向的液体管理策略，可以显著的降低输液量，增加了利尿处理，并且降低了CVP(Fig.2) [75]。CVP增高与高容量的液体治疗有关[27, 46, 47]。
Conclusion 结论 脑损伤的患者的常规液体治疗可能会影响其临床预后。然后，液体管理策略对脑病理生理学的影响是非常复杂的，目前许多中间因素都会作用于两者之间的关系。
许多目前的文献支持容量超负荷对脑损伤的重症患者一样是有害的。但是，没有统一的定义，影响了我们对容量超负荷的后果的理解，并且普通的手段来评价脑水肿是困难的。 尽管脑损伤的危重病患者，要给予等渗的液体以达到正常容量状态，但其需要依赖血流动力学监测才能明确之。因此，意识到低容量和高容量状态的潜在危害就变得非常重要。
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