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第二章：解剖侧裂 龟田综合病院脑神经外科主任部长 波出石弘 【术式特征】 【适应证】 解剖侧裂是神经外科手术的基本技术。分开额、颞叶建立到达深部主要结构的入路，不仅适用于脑动脉瘤手术，也适用于颅底肿瘤切除术等。打开侧裂后，可暴露对侧颈内动脉及基底动脉主干，有利于清除蛛网膜下腔出血。但侧裂浅静脉如何处理？通常的做法是将所有静脉作为颞叶的一部分进行解剖。这种情况下，进行深部颈内动脉周围操作时，有时必须牺牲阻挡视野的桥静脉。虽然电凝切断这些桥静脉一般情况下不会造成严重后果，但有些病例却可能发生术后较大范围的静脉回流障碍。 【策略】 仔细观察侧裂，从远端开始解剖。侧裂浅静脉承担了额叶、颞叶的主要回流，额叶回流入额侧的侧裂浅静脉，颞叶回流入颞侧的侧裂浅静脉。以正确的方式静脉解剖，可以在打开侧裂的同时完好地保留侧裂浅静脉和桥静脉。解剖侧裂的目标是：额、颞叶完全分开，沿着M1段可以观察颈内动脉后方。 【时间】 30分钟 【手术技巧】 【体位、头位（图1）】 仰卧位，头部向健侧旋转约30°。避免头位旋转过度导致颞叶突出遮挡侧裂。良好的头位可凭借重力作用使颞叶沉向后下方，自然展开侧裂。动脉瘤部位靠上时，头位适度后仰。 图1体位、头位。 【切口、开颅、硬脑膜切开（图2）】 沿切口剃发或部分剃发。与翼点入路的皮肤切口相比，基底动脉瘤等手术中需要向后方牵开颞叶，因此，切口可稍移向后方。颞肌向后方牵开将导致颞骨切除不充分，使颞叶表面显露不彻底；因此，应向下方牵开肌皮瓣。充分磨除蝶骨嵴，以此为中心弧形切开硬脑膜，使侧裂位于术野中心。
【观察侧裂浅静脉】 虽然有侧裂浅静脉引流区域和吻合方面的报道，但还没有对于其数量和桥静脉引流的详细报道。作者观察到的侧裂浅静脉数量（直径1mm以上）：不存在2%，1支16%，2支32%，3支27%，4支9%，5支1%；来自额叶的桥静脉：不存在19%，1支46%，2支19%，3支15%。80%病例有2支以上的侧裂浅静脉，80%病例有来自额叶的桥静脉。为了获得从大脑中动脉（M1-2）分叉部观察颈内动脉全貌的视野，当存在多支侧裂浅静脉时，需分析从哪个间隙进行解剖。完全从额叶侧分离的有效率为36%，第1、2支之间分离为42%，第2、3支之间分离为22%。从侧裂浅静脉之间进行解剖，在充分打开侧裂时可不牺牲桥静脉。 粗大的侧裂浅静脉壁厚、延展性好，不容易损伤。这类静脉的主要特征是静脉间不存在桥静脉。但当二支侧裂浅静脉有汇合时，通常不能充分解剖。 【解剖侧裂浅静脉（图3）】 打开侧裂的方式有二种：（1）近端侧裂入路：先打开基底池确认颈内动脉，然后打开侧裂近端；（2）远端侧裂入路：先打开侧裂浅静脉远端确认M1-2分叉部，然后打开近端侧裂。远端侧裂入路在确认侧裂内基本结构的同时代开侧裂，有利于清除远端侧裂内的蛛网膜下腔出血及避免过度牵拉额叶。完全将侧裂浅静脉作为颞叶的一部分解剖时，可能造成不必要的小静脉损伤。静脉间隙解剖选择正确的话，解剖路径没有桥静脉阻挡，不会引起小静脉出血。一般情况下，若存在多支侧裂浅静脉时，应在第1、2支之间解剖；如果二支静脉有汇合而不能充分解剖时，必要时可离断外侧的静脉（颞叶侧）。 图3打开左侧侧裂。 静脉表面的蛛网膜用蛛网膜刀、注射器针头切开，沿静脉间隙走行将蛛网膜全程打开。头端细小的血管缝合镊子非常有效（图4）；在打开远端侧裂浅静脉上方的蛛网膜时，比吸引器和显微剪刀操作更容易。脑表面蛛网膜打开后，脑压板牵开颞叶进入侧裂内部。 图4侧裂浅静脉的解剖。 虽然侧裂浅静脉位于侧裂中央，但也可粘附于颞叶表面走行。这种情况下，需要确认侧裂浅静脉下方横向走行的颞叶动脉。该动脉周围，侧裂浅静脉和颞叶间存在比较疏松的间隙（图5）。可以利用这些间隙分离侧裂浅静脉和颞叶。 图5与颞叶粘连的侧裂浅静脉的解剖。 【纸刀技术（图6）】 额叶和颞叶在侧裂深部粘连紧密时，分离非常困难，应从远端打开侧裂。关键点是在外侧确认进入侧裂的大脑中动脉分叉部，沿着水平段（M1）间隙解剖。由术野深处的M1段向侧裂浅部分离，像裁纸刀一样将额叶、颞叶分开。该技术是半球间入路分离半球间隙时采用的方法。确认侧裂内的血管属于哪个脑叶，可避免血管和软脑膜损伤。 图6纸刀技术。 【侧裂微血管（图7）】 打开侧裂后若发现归属于颞叶的动静脉与额叶粘附走行，需在额侧分离血管。而归属于额叶的血管与颞叶粘连时，需在颞侧分离。这种概念称为“侧裂微血管”，对于避免血管、软脑膜、脑组织损伤非常重要。建议在术野中以纵向解剖为主，有利于确认血管归属。而横向操作时无法辨认血管归属，血管和软膜损伤的可能性增加。 图7侧裂微血管。图中，属于额叶的静脉与颞叶粘连（a），必须从颞侧分离（b）。 【剥离技术（图8）】 脑表面的侧裂浅静脉被蛛网膜包裹，而汇入蝶顶窦的侧裂浅静脉底部的蛛网膜较厚。分离侧裂浅静脉、牵开额叶、打开基底池时，静脉常被拉紧，可能引起机械性损伤。这种情况下，剥离侧裂浅静脉周围较厚的蛛网膜以增加侧裂静脉的延展性，可减少额叶底面牵拉，扩大基底池的显露范围。 图8剥离技术。 【观察颈内动脉后方（图9）】 打开侧裂观察M1和颞前动脉时，可辨认来自额叶底面的侧裂深静脉。这些回流入蝶顶窦的静脉应保留。随后从颈内动脉方向观察视神经，分离视神经与额叶底面。剥离额侧侧裂浅静脉的蛛网膜后，将额叶向上方牵开，可增加侧裂的打开范围（图9）。 如此，轻微牵拉脑叶即可获得包括大脑中动脉、颈内动脉在内的宽阔的显露范围和操作空间，特别是可直接观察到颈内动脉后方而没有静脉阻挡。确认后交通动脉和脉络膜前动脉的走行，行夹闭术时保留穿通支变得更容易。此外，颞侧静脉剥离后向后方牵开，可获得基底动脉周边桥前池区域的宽阔视野。 图9颈内动脉后方的观察。 （观点）脑压板的使用 打开侧裂时，仅使用右侧的脑压板。左手握持的吸引器可作为牵开器使用。从右侧牵拉额叶（或颞叶）可使分离面绷紧，吸引器逐渐从左侧牵拉颞叶（或额叶）抬起分离面（线）。但硬质的剪刀、吸引器容易在脑压板表面打滑，可能招致意外的脑表面损伤。大动脉瘤夹闭时需要更广阔的视野时，可使用二个脑压板。 （观点）静脉损伤和处理 粗大的侧裂浅静脉壁厚，延展性好，不易损伤。解剖侧裂时容易出血的通常是比较细小的静脉和脑表面的血管。脑表面血管损伤使用止血材料压迫止血。细小静脉损伤通常由前述“侧裂微血管”中的归属脑叶判断错误引起。操作中遇到出血，需再次确认侧裂微血管，判断正确的解剖面。保持正确的解剖操作界面，多数情况下可采用压迫止血。 （观点）打开侧裂 打开基底池确认颈内动脉后打开侧裂近端的“经近端侧裂入路”，对于控制动脉瘤意外出血较为安心。但从深部开始的侧裂解剖操作需从内侧分离额、颞叶，分离这二个脑叶的粘连有时相当困难。直接分离时通常无法分辨解剖面的血管归属，细小血管和软膜容易损伤。为了在安全状态下获得宽阔的视野，建议采用从远端开始解剖分离的经远端侧裂入路。 |
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