【微课堂】IVUS/OCT：隐藏在病变深处的秘密（下）

曹娥江 2016-07-31

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上一讲中两个病例回答的正确率只有30%，那么正确的答案是什么呢？本讲将对两个病例进行详细讲解，并公布答案！

一、Case1

29岁女性，2周前突发心前区疼痛。3个月前生产一胎，患者父亲患冠心病，并有支架置入。BP 110/70mmHg，HR 86次/分。TnI 1.396 ( 8:47 am)～0.696 （19:57 pm）；ECG：V2～V3导联ST段压低。当地医院第二日行冠脉造影：LAD-LM存在明显狭窄（图A、B），给予保守治疗。2周后在安贞医院行冠脉造影：LAD-LM狭窄已恢复正常（图C、D）。

IVUS检查：

IVUS可见血管外侧一黑色区域，即半月征，提示存在肌桥（图A）。将IVUS导管由前降支远段移向近段，接近狭窄部位时，发现一个低回声、表面不均质的弧形区域，怀疑为脂质性斑块（图B）。导管到达近段后，管腔恢复正常。从虚拟组织学上看（图C），病变区域呈绿色，提示为纤维性斑块。

OCT检查：

OCT检查发现远段管腔规则，且内膜层光滑、未见斑块（图A）。逐渐向近段移动时，在中膜上可见一低背散射、弱衰减、边缘清晰且规整的区域（图B），可排除纤维性斑块、脂质性斑块和钙化性斑块。

结合病史及IVUS、OCT检查结果，考虑为自发性的冠状动脉壁间血肿。

为加深各位临床医生对血肿的认识，我们再来介绍一个病例。

33岁女性，突发胸痛2h。产后3个月，孕期高血压，最高140/90mmHg，无糖尿病史，无吸烟，无家族早发冠心病史。ECG：V1～V6导联ST段抬高，伴肌钙蛋白升高。考虑急性前壁心肌梗死。当地医院冠脉造影显示：右冠状动脉正常，LAD远端基本闭塞（图A、B），当地医院考虑可能存在肌桥及远端痉挛（图C、D），并伴有冠脉畸形。

保守治疗1周后，EF值由64%降至35%，并伴有典型的心肌梗死后左前壁的室壁运动障碍。复查冠脉造影（图A）显示，远端血流恢复，但疑有血栓形成，故考虑LAD血栓。2周后于安贞医院行冠脉造影（图B）显示，狭窄依然存在，但管腔变粗，远段似乎可见夹层结构。

为进一步明确病变性质，给予OCT检查。OCT检查提示壁间血肿（如下图）。保守治疗6个月后复查冠脉造影，提示血管已恢复正常。

以上两个病例均属于产后自发性夹层和血肿，其产生机理是正常血管在某些因素（如激素等）的刺激下，导致中膜层血管发生破裂，形成血肿，当血肿逐渐增大时可压迫管腔，一旦血肿破裂即形成自发性夹层，多见于年轻女性。

夹层可发生于血管内膜，也可以到血管中膜引起深部的夹层。血液在内膜下及外膜中汇集可形成血肿，血肿和夹层多由PCI所致，可同时存在。

二、Case2

患者行冠脉造影在LAD上可见一突出管腔的肿块，如下图所示：

IVUS检查：

图A提示内膜层存在混合型斑块，包括钙化性斑块、纤维性斑块以及脂质性斑块。IVUS导管由远及近，发现血管腔越来越小，斑块越来越重。图B提示出现囊腔，囊腔内有血液汇集，但中膜界限较完整，可见管腔外的血液汇集。图C显示血液汇集于中膜和破裂的内膜片之间。因此，结合患者冠脉影像及IVUS检查，判断为斑块破裂所致的夹层。

OCT检查：