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《伤寒论》第十四天 蓄水证 71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干[1]，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴[2]者，五苓散主之。
【词解】 [1]胃中干：指津液耗伤而致胃中津液不足。 [2]消渴：指口渴而饮水不解的症状，非内科杂病中的消渴病名。 【提要】辨发汗后胃中津液不足与太阳蓄水证的证治。 【解析】本条提示太阳病汗不得法，可出现两种不同的情况。一是汗出损伤津液，导致胃中津液不足证；二是外邪循经入腑，影响膀胱气化功能，形成太阳蓄水证。本条可分为两段理解： 第一段：“太阳病......令胃气和则愈”，论述太阳病汗后胃中津液不足及调护方法。太阳病无论中风、伤寒均当发汗，但都不宜过汗，而只宜覆取微似汗，若过汗则必然伤津，使胃中津液亏乏。胃不和则卧不安，胃干气燥，故致病人烦躁不得眠；并求助于外，故有口渴欲饮的表现。但此时不能咨其所欲，让其大量饮水，否则会有水停胃中之弊。须让病人少少地饮水，使胃得滋润，津液慢慢恢复，待第二段：“若脉浮......五苓散主之”，承接第一段论述太阳蓄水证的证治。太阳病过汗后，表邪内陷，但仍有部分表邪羁留于表，故仍可见到微热、脉浮等症状。内陷之表邪随经入腑，邪与水结，导致膀胱气化不利，气化能水行，气不化则水不出，因而小便不利；水蓄于内，阳气不能化气生津，故见口渴喜饮。本证外有太阳表邪未尽，内有膀胱蓄水，故用五苓散外疏内利，表里双解。 【辨治要点】 病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。 主症：小便不利，少腹胀满，渴欲饮水但饮后不舒，或兼发热，苔白滑，脉浮或浮数。 治法：化气利水，外散风寒 方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）
72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 【提要】此条紧接上条补叙太阳蓄水的脉症。 【解析】脉浮数表明太阳病发汗后，表仍有邪，表证未能全解。但表邪已大部分入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上承，故见口渴、心烦。与71条互参，当见小便不利之症。基于此，本条仍用五苓散主治，以解表利水。
73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 【提要】辨太阳膀胱蓄水与水停心下的不同证治。 【解析】 本条运用对比的手法，着重对太阳膀胱蓄水证与水停心下证的病位、主要症状和当用方药进行比较，以便鉴别和掌握它们的临床运用。本条对五苓散证症状的描述在71、72条中已有提及，并未提出新的认识，仅以此比照茯苓甘草汤证。 茯苓甘草汤证为水停中焦，并不属于太阳蓄水证，但与五苓散证在症状表现上有相似之处，故为了鉴别比较而列于此，重在提示水蓄下焦与水停中焦的不同证候特点。本条主要从口渴与否这一点上来对二者进行鉴别。茯苓甘草汤证为发汗损伤胃阳，致使水气内停中焦，没有影响膀胱气化功能，故口不渴；而五苓散证由于太阳经气受伤，膀胱气化不利，水液代谢失调，水蓄于下焦，水津不能输布上承于口舌，故可见口渴。二证均有水饮，故治疗均当温阳化水，但又根据水停病位之不同而治疗重点不同，五苓散证重在通阳利水，茯苓甘草汤证则重在温胃散水。 【辨证要点】 病机：胃阳不足，水停中焦 主症：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声辘辘，口不渴，小便利，脉弦而舌苔白滑。 治法：温胃化饮，通阳利水 方药：茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、甘草、生姜）
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证[1]，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆[2]，五苓散主之。 【词解】 [1]有表里证：指既有太阳表证，又有蓄水里证。 [2]水逆：是水邪停蓄于膀胱，气不化津，导致口渴引饮，饮入则吐的一种症状，是蓄水重证的表现。 【提要】论蓄水重证的证治。 【解析】本条在第71、72条的基础上，进一步论述蓄水证的病因病机，并且补充蓄水重证的临床表现。本条之证治为太阳中风，六七日表邪不解而随经入里，致表里同病，增加“烦”之症状，故曰“有表里证”。此处“烦”既可以指心烦，也可以理解为外有表邪，内有蓄水，经腑同病，诸证不除而烦。蓄水证因水液停蓄于膀胱，膀胱气化不利，津液不得上承，故口渴欲饮。但由于蓄水程度较重，不能趋之于下，而致水邪上逆，随入随吐，称之为“水逆”。“水逆”为本条的关键，点出了病机所在和证候性质，提示比71、72条证候要重，但病机是一致的。虽呕吐但水饮不能去，治病求本，故仍当用五苓散化气行水，通阳和表，使水饮得去，表里和解，则病可愈。 编辑：刘环星，素材：熊海华 |
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