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刘克勤:冯五金教授运用升阳益胃汤治疗脾胃病临床经验(讲稿)

2016-08-02  陈鑫医师
作者:刘克勤
编辑/李邦源  校对/姜媛

导读:点击文末阅读原文,就可以收听到完整讲课录音哦!
        冯五金教授系享受国务院政府特殊津贴专家,山西省名医,山西省首批重点学科带头人,博硕士研究生导师,从事临床、科研、教学工作近50年。

学术思想
· 立足中医理论  
· 强调辨证论治
· 以通为顺
· 以通为顺
· 以调为先
· 以和为贵
· 以平为期
· 以防为主
· 以人为本

        脾胃居中,乃为中轴,中轴动而四方皆动,旋转升降,阴阳和谐,皆以此定。
        治疗脾胃病临证注重“调畅脾胃气机,使其各司升降”

升阳益胃汤
升阳益胃汤出自《脾胃论》
原方:
黄芪二两     半夏一两      人参一两
炙甘草一两 炒白芍五钱   防风五钱   
羌活五钱     独活五钱      橘皮四钱
茯苓三钱     泽泻三钱      柴胡三钱
白术三钱     黄连二钱      

病因病机:
   既有脾胃虚弱,湿邪内生,又兼表虚、卫气不足,湿邪外袭,且二者互相影响。  
   原方所述之症,皆因脾虚湿重所致。
   脾主肌肉、四肢,脾胃虚弱,清阳不能实四肢而怠惰嗜卧;脾虚湿注关节以致体重节痛;脾胃是人体气机升降出人之枢纽,脾虚无力斡旋气机,阴火内生而口苦舌干,脾胃虚则不思饮食,食不知味。

        升阳益胃汤原方重用黄芪,配伍人参、白术、甘草补气养胃;柴胡、防风、羌活、独活升举清阳,祛风除湿;半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热;白芍养血和营,适用于脾胃气虚,清阳不升,湿郁生热之证。

        古人讲升阳益胃汤“补中有散,发中有收”。
        所谓“补中有散”即是指方中既有四君子补益中气,又有羌活、独活、防风、柴胡升阳祛湿发散;“发中有收”是指方中升阳发散药,又依赖黄芪、白芍固表敛阴,以防止发散太过,耗气伤津。诸药合用,健脾除湿,泻肝理脾,升清降浊。

体会
        脾胃同居于中焦,为全身气机升降之枢纽,联通上下。
        “脾以升为健,胃以降为和”

病案举例

病案1:溃疡性结肠炎(泄泻)    
        患者,男,52岁,慢性腹泻1年余,加重1月。既往慢性溃疡性结肠炎诊断明确,病史2年,曾口服美沙拉嗪等药物稍缓解。  
        症见:下腹及脐周疼痛,左下腹压痛(+),神疲乏力,面色萎黄,头晕,大便稀溏,无腥臭味,无脓血,夹有食物残渣,和少量粘液,纳食差,夜寐欠佳,舌苔白腻,脉沉细无力。

中医诊断:泄泻
辩证:脾胃气虚 湿邪内阻
治则:补气健脾 升阳止泻
方药:升阳益胃汤加减
党参30g    黄芪30g    白术12g    茯苓l2g
半夏12g    白芍12g    陈皮10g    防风10g
柴胡10g    羌活6g      独活6g      炙甘草10g
黄芩10g    黄连3g      生姜3片    大枣5枚
日1剂,水煎服,早晚各200ml温服

分析:
        患者慢性溃疡性结肠炎病史明确,此病属中医“泄泻”范畴。
        病机:脾胃虚弱,气机升降失调,不能运化水湿,“湿胜则濡泄”,脾胃虚弱,清阳之气不能生发,则水湿运化失常,大便溏泻,完谷不化,夹杂不消化食物;脾虚运化无权,故纳食减少;泄泻日久,脾胃气虚,清阳下陷,气血生化不足,故面色萎黄,神疲乏力;舌质白,脉沉细无力。

        本案中运用防风、羌活、独活等祛风药止泻,取其升提中气,又取“风能胜湿”之意以升阳除湿,“鼓舞胃气上腾,则注下自止”,用风治湿,可以使湿邪透达,使脾运得以健旺,而达到除湿止泻的目的。

病案2:功能性消化不良(胃痞)
        患者,女,34岁,胃脘部胀闷不适半年余,时感胸脘不舒,痞满胀闷,时有胸闷气短,劳累后加剧,休息后可缓解,不欲食,喜温喜按,四肢不温,神疲乏力,体倦懒言,大便质稀,舌淡胖边有齿痕、苔薄白,脉沉细。

中医诊断:胃痞
辩证:脾胃虚弱 健运失司
治则:健运脾胃  益气升阳
方药:升阳益胃汤加减
黄芪20g    白术10g    党参12g
茯苓12g    陈皮9g      清半夏10g
羌活6g      独活6g      柴胡9g
防风6g      泽泻9g      白芍10g
炙甘草6g
日1剂  水煎服 早晚各200ml温服

分析:
        病机:脾胃虚弱,中气不足,健运失司,清阳不升
        患者素体脾胃虚弱,易致脾阳衰微,中寒不运,胸失清旷,故胸脘满闷不舒;脾胃虚弱,纳运功能失调,故不欲食;中气久虚,精微不化,故神疲乏力,体倦懒言;喜温喜按,四肢不温为脾胃阳气虚弱之寒象。
 
        方中方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气以培其本;陈皮、半夏燥湿理气;白芍养血和营,补脾胃气虚;羌活、独活、防风、柴胡“以风药升阳”,升举清阳,祛除内外湿邪;诸药合用,健脾益气,升清降浊。

病案3:慢性胃炎(胃脘痛)
        患者,男, 54 岁,因劳累和情志不畅出现上腹饱胀、疼痛,嗳气泛酸,食欲不振,气短头晕,面色萎黄,神疲乏力,口干口苦,大便稀溏,苔黄腻,脉弦滑。
        既往慢性胆囊炎、慢性胃炎病史5年余,平素性情急躁易怒。
        胃镜示:慢性胃炎伴散在糜烂、出血。

中医诊断:胃脘痛
辩证:脾虚不运,湿热困阻
治则:健运脾胃,清热除湿
方药:升阳益胃汤加减
黄芪15g    党参15g    茯苓15
白芍12g    白术12g    防风10g
陈皮10g    柴胡12g    浙贝母10g
黄连6g      白及9g      法半夏9g
木香10g   海螵蛸10g  吴茱萸3g
炙甘草6g
日1剂  水煎服  早晚各200ml温服

分析:
        本案中患者诊断为慢性胃炎,属中医“胃脘痛”范畴。
        病机:脾胃气机失调
        胃居中焦,为水谷气血之海。脾与胃以膜相连而能行津液。现因情志不畅,肝气郁滞不得疏泄,肝气横逆犯胃乘脾,胃伤则纳化失常,气血化源不充,清阳不升;脾运不健,湿浊留恋酿热,故本案为脾胃气机升降失调,纳运失职,气血生化不足,清阳不升所致。
        肝胃不和故见上腹饱胀、疼痛;气郁不舒胃失和降则嗳气、泛酸;纳食减少,气血生化不足,故面色萎黄,神疲乏力,气短头晕;气郁日久化火,则见口干口苦;肝脾不调则见大便稀溏;苔黄腻,脉弦滑也属此证。
        方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气;白芍养血和营;陈皮、芍药、防风、白术调和肝脾,梳理气机;半夏、陈皮、黄连除湿清热;黄连、吴茱萸泻火疏肝,和胃止痛;浙贝母、海螵蛸抑制胃酸止痛;白及收敛止血,全方旨在调畅脾胃气机,清热除湿止痛。

病案4:胃下垂(胃缓)
        患者,女,38岁,腹胀半年余
        症见:食后脘腹胀满不适,有坠胀感,食后及站立时明显,面色萎黄,精神倦怠,喜卧,食欲不振,嗳气频繁,时有泛酸,呕吐清水痰涎,体质瘦弱,大便秘结,舌质淡,苔白,脉沉缓。
        查:幽门螺旋杆菌(—)
        上消化道造影:胃张力低,胃小弯弧线最低点低于髂嵴连线4cm。

诊断:胃缓
辩证:脾虚下陷
治则:补脾益气  升阳举陷
方药:升阳益胃汤加减
黄芪30g    党参20g    半夏10g
独活10g    防风10g    炙甘草10g
白芍12g    羌活10g    陈皮12g
茯苓15g    柴胡12g    泽泻10g
白术15g    黄连3g      升麻12g
当归15g    生姜3片    大枣3枚
海螵蛸10g 
日1剂 水煎服 早晚各200ml温服

分析:
        本案中患者诊断为胃下垂,属中医“胃缓”范畴。
        病机:脾胃失和,气虚下陷
        患者平素多有劳累,体质虚弱,肌肉瘦薄,加之脾胃失和,纳食减少,味不能归于形,则成胃缓。
        脾虚不运,生化精微不足,气血来源缺乏,则见面色萎黄,精神倦怠;脾虚运化失司,则食欲不振,食后腹胀满闷不适;胃失通降,不能降逆,则嗳气,呕吐;日久脾虚气陷,则腹部坠胀;脾虚不运则生痰生湿,胃气不降,则上逆而呕吐清水痰涎;脾主肌肉四肢,脾虚不运,则生化不足,故肌肉瘦薄;舌质淡,苔白,脉沉缓均为此证。
        《内经》云:“劳者温之,损者益之”,脾胃为“后天之本”,脾气升发,为使得脾胃健运,治宜补脾益气,升阳举陷,以升阳益胃汤加减。

        方中党参、黄芪补中益气;苍术、山药健脾化湿,木香、陈皮理气降浊;升麻、柴胡升举清阳;大黄,枳壳行气通便;炒麦芽、莱菔子、神曲健脾和胃,降气消滞;生姜、大枣温胃止呕。
        诸药合用使脾之清阳上升,胃之浊气和降,相互协调,以补中益气,升阳举陷,兼通胃浊,使脾气升,胃体也得以提升。

病案5:慢性胆囊炎(胁痛)
        患者,女,48岁,右胁不适,隐隐作痛,时连及右肩,进食油腻后加重,纳食差,肢体倦怠,大便质稀不成形,舌淡红边有齿印、苔薄黄腻,脉细弦。患慢性浅表性胃炎5年,慢性胆囊炎2年。彩超示:胆囊壁粗糙。

诊断:胁痛
辩证:湿热内阻  肝胆郁滞
治则:健脾助运  清肝利胆
方药:升阳益胃汤加减
黄芪20g  党参l5g   炒白术l5g  羌活10g
独活10g  防风12g  法半夏10g 陈皮9g
茯苓12g  黄连3g    泽泻12g     白芍12g
柴胡12g  炙甘草6g
日1剂  水煎服  早晚各200ml温服

分析:
        本案中患者诊断为慢性胆囊炎,属中医“胁痛”范畴。
        病机:土壅木郁  肝失疏泄  
        因素体脾胃虚弱,运化失司则导致气滞湿阻,土壅木郁,肝失疏泄,气机不畅,胆汁壅滞,故见胁痛。
        方中用黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮健脾助运,益气和胃;柴胡、白芍调肝利胆;羌活、独活、防风升清降浊,黄连、半夏、泽泻清热利湿。
        诸药同用,健脾强胃,清热利湿,舒通胆气。  

病案6:便秘
        患者男,68岁,便秘1年余。患者近1年多来大便不畅,脘腹胀满,食后为甚,神疲乏力,用中药予以大黄等泻下通便治疗未效,病情反而加重。
        症见:大便秘结,4—5日1行,便时努挣,便后乏力,脘腹胀满,气短,伴食欲不振,肢体倦怠,舌淡有齿痕苔薄白,脉弱。

诊断:便秘
辩证:脾胃气虚
治则:益气健脾  降浊通便
方药:升阳益胃汤加减
党参20g  黄芪20g  当归l5g   川芎10g
干姜3g    黄连3g    茯苓15g  白术15g
羌活l0g   独活10g  柴胡l0g    陈皮10g
枳壳12g  白芍15g  甘草l0g
日1剂  水煎服  早晚各200ml温服

分析:
        本案患者诊断为便秘,属中医“便秘”范畴。
        病机:脾胃气虚,升降失调,运化失职
        脾虚大肠传导无力则虽有便意但临厕努挣,难以排出,便后乏力气短;脾胃气虚,则运化、受纳功能呆钝,故食欲较差,脘腹胀满;脾虚日久,水谷精微不能化生,故见气短乏力,肢体倦怠;舌淡有齿痕苔薄白,脉弱均为此证。
        由于脾主升清,胃主降浊,升清是将水谷精微上输而营养全身,降浊是使浊气下降,腑气得通,大便正常排出,如若脾气不升,胃气不降,饮食物的消化吸收就会出现障碍,而导致腹胀、腹泻或便秘。

        方中柴胡、白芍、枳壳梳理气机,使其有利于脾胃气机的升降;党参、黄芪益气健脾;羌活、独活升阳益胃;白芍、当归、川芎养血活血,润肠通便;川连与干姜合用辛开苦降,协调脾胃气机升降,升清降浊而通便。

体会
辨证论治    病治异同
        临床上只要谨守病机,还可以灵活地将升阳益胃汤运用于多种疾病。
        如气虚发热、风疹、癃闭、月经不调、痹症等。

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