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悟道张仲景之脉阴阳解

2016-08-02  johnney908

四、 脉阴阳解
1、  脉阴阳俱紧   主病伤寒
《辨脉法》:
“寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也,表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸,所为阳中雾露之气。故曰清邪中上,浊邪中下。阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出。表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通。上焦怫郁,脏气相熏,口烂食龂也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流。若卫气前通者,小便赤黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入脏腑,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气内入,嚏而出之,声嗢咽塞。寒厥相追,为热所拥,血凝自下,状如豚肝。阴阳俱厥,脾气孤弱,五液注下。下焦不盍,清便下重,令便数难,齐筑湫痛,命将难全。”
解读:紧主寒、主痛。寸为阳、尺为阴,脉阴阳俱紧,即左右寸关尺三部俱紧。脉紧为寒,寒为阴必伤阳。《辨脉法》从上、中、下三焦受寒分析病机的不同。寒邪有清、浊之分,人体有上下之别。风寒为清,寒湿为浊,风寒上受,寒湿下流。风伤卫气,寒伤荣血。表为阳,里为阴,阳寸阴尺相对应,故脉法云:“脉阴阳俱紧,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。”风寒湿形态各异,伤邪为病轻重不同,故脉法分析:“清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛、项强颈挛、腰痛胫酸,所为阳中雾露之气。故曰清邪中上,浊邪中下。”所以寒邪伤于表者,必病在太阳,寒邪居于内者,多病在少阴。病在表,当发散,病在里,须温阳,治疗方法迥异,但以“紧去入安”。
此经文即“伤寒”概况的总结,从“脉阴阳俱紧”确定“伤寒”病邪之气的性质。文意表明,导致“伤寒”的病邪有阴阳之分,伤于阳邪者首发在表,以上焦病候为主,伤于阴邪者首发在里,以下焦病候为主,但无论阴邪或阳邪,在传入中焦之后,病候即相同,中焦若不治,即传下焦,下焦属于“伤寒”病程的最后阶段,预后不良。从“伤寒”在三焦发生传变的相关证候可据,该脉法经文实质演义了伤寒病程传变规律,即由太阳之表、传入阳明之里,再居少阳半表半里,表证不解又从太阴、厥阴、少阴病程依次传变过程,而该伤寒传变规程又统一在三焦论治的缩影。脉法从“阴阳俱紧”主伤于寒邪之理,确定“伤寒”的传变性质,再从“阴阳俱厥”的“厥脉”主伤寒病情错综复杂病机,指明“伤寒”是一类与外界传染相关的、病变十分迅速的、病情非常复杂的、病性十分严重的传染性疾病。故此经文可视为“伤寒”论治的总纲。
王叔和专列《伤寒例》篇以解释“伤寒”的演变,其云:“其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。”故平脉辨证法从伤于寒邪之理规定凡“伤寒”初感之时脉必阴阳俱紧,以提示病情的严重性。
《辨脉法》:
“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,蜷卧足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解;或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。
解读:此经文即从相关证候特征告诫读者“伤寒”预后的注意事项,提醒“伤寒”预后有四种可能性。所谓“脉阴阳俱紧者”,目的在于明确该疾病属于“伤寒”类型。
《辨脉法》:
“脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解,紧去入安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解;食自可者,为欲解。病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重脸内际黄者,此欲解也。”
解读:
此经文从脉法分析“伤寒”的预后,提请读者注意,脉法判定预后非常重要,脉象不同,证候的缓解方式也大不同。此“脉阴阳俱紧”的意义仅为提示疾病的性质为“伤寒”。
《辨不可下病脉证并治》:
“伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。如此者恶寒,甚者翕翕汗出,喉中痛,若热多者,目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之,则身发黄;若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;若小便难者,为危殆。
解读:
此经文首先从“脉阴阳俱紧”确定该病属于“伤寒”一类,再从“恶寒发热”证候,参以“脉欲厥”之象,从“厥”脉机理分析“伤寒”的病程已入“厥阴”。并从单一的对证治疗将引致的种种后果,反佐“厥阴病”特有的虚实夹杂、寒热并存、上下不通、内外不和、水热互结的病机,告诫读者此阶段治疗清之不可,补之不能,下之必坏,甚至连外治都是错误的复杂性。从现代临证来看,厥阴病多与烈性传染病迁延期证候或错误治疗有关,而滥用抗生素、激素、维生素导致的病程迁延与病势复杂,往往也可归类于厥阴病程。
相关经文:
3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”
283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。”
解读:
3条为“伤寒”伤于阴邪类型的定义。“脉阴阳俱紧”即该类“伤寒”诊断的脉法标准。
232条从“脉阴阳俱紧”确定该病人属于“伤寒”类型。脉紧为寒,寒则牢坚,本不当汗,反汗出,为阴寒内盛,阳越而亡之兆。故平脉辨证,当属少阴病。其人除“汗出”,还当有“咽痛而复吐利”的症状。
2、脉阴阳俱浮   主病风温
相关经文:
6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出;若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”
解读:
《辨脉法》云:“浮为在风”、“风为热”,故此经文中“脉阴阳俱浮”,示伤于风热阳邪,为“伤寒”的另一类型“风温”。风为六yin之首,性上扬而善变,故“风温”之病变化急骤。
2、  脉阴阳俱微  示阴阳气不足
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”解读:
微主阳不足,阴阳俱微,即寸关尺三部俱脉微,示阴阳俱不足。
“血痹”即血少络不通,脉“阴阳俱微”,本当为寸关尺三部俱微,但又云“寸口关上微,尺中小紧”何意?“寸口关上微”示寸关脉微自阳不足,“尺中小紧”示荣阴不足而有寒,故是虚弱之象,以此可据,此“阴阳俱微”是对寸关尺三部脉势的总体估量,是相对而言,而非三关独脉的确切定位。以此提醒,凡脉法描述中阴阳脉俱见者,均属脉势虚实的相对度量。
另94条谓:“太阳病未解,脉阴阳俱停必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。”此中“脉阴阳俱停”当脉阴阳俱微,为“阴阳自和”之脉。“必先振栗汗出而解”即245条所谓:“脉阳微而汗出少者,为自和也”的意思。“阳脉微”即阳不足,是病邪去而阳气也虚,属卫阳不足,阴气上入阳中,故“先汗出而解”;“阴脉微”即阴不足,阳气下陷于阴中,荣阴不足,津液少而大便难,故治“宜调胃承气汤”,缓下而不伤阴。
3、脉阴阳俱停  主病邪已衰
相关经文:
94.太阳病未解,脉阴阳俱停,(一作微)必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
解读:
此条文“脉阴阳俱停”,示三关脉位无变化,即“三部脉平”之义。《辨脉法》载:“问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小浮沉迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。”故“脉阴阳俱停”之脉当为“脉调和”,仅指寸关尺三关的脉度之势,与脉象大小浮迟数之类无关,实属寸关尺三部俱微,主阳微不足,津液亏耗之象。故经文据此分析“阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。”
《辨脉法》另载:“问曰:病有不战不汗出而解者,何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。”故此“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解”属三部脉俱微,注解“阴脉微者”为尺脉实,不妥。本条文尚见载于《辨不可下病脉证并治》篇:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解,但阴脉微者,下之而解,宜大柴胡汤。”原文一致,但方药一为调胃承气汤,一为大柴胡汤。可见两方均具备缓下保津作用。
5、阳寸阴尺   示虚实之病位
(1)阳浮而阴弱   示荣强卫弱
相关经文:
12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”
解读:
此条文“阳浮而阴弱”历来误会甚多,多局限于荣卫不和之解。
《辨脉法》载:“问曰:病有洒淅恶寒而复发热者何?答曰:阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。”又云:“阳脉浮,阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。”故据此分析,此条文“太阳中风,阳浮而阴弱”与脉法解读相关,当为寸脉浮,尺脉弱。太阳病提纲即1条文谓:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,此“头项强痛”即“筋急也”。卫为阳气,荣为阴血,荣行脉中,卫行脉外,卫强则发热,荣弱则汗出,故“阳浮而阴弱”属53条所谓“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔”的脉象。平脉寸脉浮主卫阳气实,尺脉荣阴血弱,则当知“阳浮而阴弱”。
(2)阳脉涩、阴脉弦  示下焦寒,腹中痛
100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。”
解读:
涩主无血,主病在下,弦为阴脉,主阳运不足。故本经文所谓“阳脉涩,阴脉弦”即脉法所谓“涩反在下”,示病在下焦。尺主下焦,尺脉弦,则当知少腹寒痛。此即脉法所谓“独调其尺”。故曰“法当腹中急痛”。此“阳脉涩,阴脉弦”即“寸脉涩,尺脉弦”。
(1)  阳微阴弦  示上焦阳气微,下焦阴气实
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”
解读:
脉法云:“弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温”,故“阳微阴弦”,此阳微示不及,阴弦为太过,此为寒盛伤阳,阳运不足,病在上焦,提示上焦虚而下焦实,阳不制阴,寒盛则痛,故平脉辨证,判定阳气虚微至极。《平脉法》云:“寸口脉微,尺中紧,其人虚损多汗,知阴常在,绝不见阳也。”弦与紧相类,故此胸痹脉法解:“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”
(2)  脉阳微、阳脉实  
245条:“脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。”
解读:
脉阳微,指寸脉为阴脉类,如“脉沉、涩、弱、弦、微”等;阳脉实,指寸脉为阳脉类,如“脉大、浮、数、动、滑”等。
“脉阳微而汗出少者,为自和也”。此即《辨脉法》所谓:“问曰:病有不战不汗出而解者,何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。”
《辨不可发汗病脉证并治》篇载:“诸脉得数,动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦,其形相象,根本异源。”故245条提醒读者当知汗出多则为太过,而无关乎脉法之阴阳。汗为心液,心为阳之主,汗出多则伤心阳,津液亏故腹中干。虽然导致汗出的原因不同,结果却一样,此即“其形相象,根本异源”,所以读者应该知道“太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也”的道理,慎重运用汗法。
(5)阳微阴涩而长
274条:“太阴中风,阳微阴涩而长者,为欲愈。”
解读:
《伤寒例》解:“尺寸俱沉细者,太阴受病也”,274条“太阴中风”,脉“阳微阴涩而长”,即寸脉微,尺脉涩而长。脉见“长”属阳明之象,“尺寸俱长者,阳明受病也”。太阴与阳明互为表里,脉阳微阴涩属阳气不足、阴液耗伤之象,但脉兼见长,示阴病见阳脉。脾虚而见“四肢烦疼”,但脉“阳微阴涩而长”,是胃气渐旺,阳气来复,故判断“欲愈。”此从三关当寸脉微、尺脉涩而长。
(6)脉阳微阴浮
290.少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。
解读:
《伤寒例》载:“尺寸俱沉者,少阴受病也。”281条少阴病提纲谓:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”由此可据,此“脉微细”与脉“沉”均当是从阴阳脉法的归类,脉法运用关键在于辨识阴阳,故“少阴中风,脉阳微阴浮”,即寸脉微、尺脉浮,少阴病脉当尺寸俱沉,但尺脉见浮,与274条同理,是阴病见阳脉,当为阳气来复的吉兆,故以此为少阴病“欲愈”的判断标准。

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