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我国是全球肝癌发生率和死亡人数最高的国家，肝癌患者占全球总患者例数过半（55%）。肝癌患者常伴有肝硬化，手术治疗难度可想而知。 作者：chrstiney 来源：医学界肿瘤频道 2012年，“联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术”（ALPPS）的问世为晚期肝癌合并肝硬化患者重燃希望。2014年9月，浙江医科大学附属邵逸夫医院院长蔡秀军创新改良术式，完成国际首例“完全腹腔镜下绕肝带法二步肝切除术”，弥补了ALPPS术后易发胆漏并发症等遗憾，并被命名为“蔡氏ALPPS”。为追踪这一创新肝癌精准外科治疗的推广与进展情况，《医学界》小编有幸在中国科学院大学举办的“首届雁栖湖高峰论坛——精准医学与肿瘤治疗”上采访到蔡秀军教授。 《医学界》：我国肝癌防治现状如何？临床推荐的外科疗手段主要有哪些？ 蔡秀军：《全球癌症报告2014》显示，中国新增癌症病例高居世界首位，而肝癌在我国患病人数最多的恶性肿瘤中占据第三位。目前，我国肝癌的发病率约为25.7/10万，是60岁以上的男性致死率第一的恶性肿瘤。 对于肝癌，从外科角度，虽有射频消融、经导管肝动脉化疗栓塞、肝脏移植等多种治疗手段，但最佳治疗方式仍是手术切除后辅以放射治疗和化疗的综合治疗策略。 对肿瘤行切除术疗效最为可靠，也是最常用的治疗手段。但我国绝大多数肝癌患者伴有乙型肝炎病毒感染和肝硬化，导致切除术后容易继发肝功能衰竭。肝癌根治性切除、避免肝功能衰竭一直以来是困扰着外科医生的临床难题，尤其预计术后余肝体积过小患者——肝硬化肝脏<><> 《医学界》：您可否简要介绍一下ALPPS的术式特点与优劣势？ 蔡秀军：2007年，德国医生Schlit偶然发现：沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右肝门静脉，能在短期内促使左肝显著增生。2012年，德国医生Schnitzbauer将这种术式命名为“联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术”，英文缩写为ALPPS。它具有两大突出优势：第一，促使剩余肝脏急速显著增长，7天内增容74%~87%；第二，两步手术间隔时间短，仅7~14天。该术式被认为是肝胆外科治疗领域最有前景的创新之举。 经典的肝切断分隔ALPPS术 必须承认，它同时存在严重的胆漏并发症危险，发生率高达28%~44%，还会引起腹膜炎、腹腔感染等后遗症。主要原因是第一步手术需要将左右肝脏切断分离以阻断左右半肝之间的交通血流，肝切面发生胆漏的风险极大。大家肯定吃过西瓜，肝脏的切面好比一个被剖开的西瓜，表面一些细小的胆管如果电凝不彻底，则容易引发胆漏，就好比西瓜切面的渗液。 ALPPS的术后死亡率也较高，9%~15%，主要归咎于肝功能衰竭。由于两步手术均为开腹手术，以致创伤巨大，对患者的躯体、心理均造成很大负担，患者及家属往往难以接受。 《医学界》：由您改良而成的“蔡氏ALPPS”到底新在何处？ 蔡秀军：针对ALPPS存在的种种问题，我进行了大胆改良，所谓创新主要体现在两个方面：其一，采用绕肝带捆扎肝脏取代肝脏离断，阻断左右肝之间的交通血流；其二，两次手术均在腹腔镜下完成，由此建立了“完全腹腔镜下绕肝带法二步肝切除术”——“蔡氏ALPPS”。 绕肝带捆扎不仅可以阻断含瘤肝的血流，使之坏死，达到肝脏离断的效果，同时兼顾避免胆漏发生。而且，两次手术均采用腹腔镜的微创技术，对患者的身心、经济造成的负担远远小于经典的ALPPS。 使用绕肝带的二步法肝切除术 《医学界》：蔡氏ALPPS的适应证、禁忌证有何变化吗？ 蔡秀军：“蔡氏ALPPS”的适应证和禁忌证基本与ALPPS一致。 经典ALPPS的适应证包括：①正常肝脏，剩余肝脏体积<><> 禁忌证有：①剩余肝脏中存在不可切除的肿瘤；②不可切除的原发性癌症、肝外转移；③重度门静脉高压症；④不能达到R0切除（边缘无癌细胞、完整切除）的转移性肝肿瘤或因其他疾病引致手术高危的患者；⑤全身麻醉高风险患者。由于“蔡氏ALPPS”具有创伤小、并发症少的特点，禁忌证的范围可能也有相应缩减，但仍待更多病例和研究证明。 《医学界》：蔡氏ALPPS在术前、术中、术后有什么特殊注意的事项吗？ 蔡秀军：在蔡氏ALPPS术前，术者一定要实施精准术前评估，除血液、肝功能检测外，还要通过肝脏CT经三维重建计算得出完全切除肿瘤后的剩余肝脏体积，精确手术定位同样必不可少；在二次手术实施前，则应复查肝脏CT确定未来剩余肝脏有无残余肿瘤和肝脏增生是否足够。 在第一步手术中，要特别注意第一肝门、第二肝门的解剖及相应血管的离断和保留，然后用绕肝带捆扎。绕肝带的位置要特别注意避免对肝门造成压迫，以防导致黄疸发生。第二步手术的目的是要把坏死的肝脏完全切除。 《医学界》：蔡氏ALPPS在临床实践中有没有遇到什么新的问题？ 蔡秀军：“蔡氏ALPPS”问世至今，在两年左右的时间内，积累了多例手术的成功经验，“蔡氏ALPPS”的技术手段和手术流程都已成熟。为了方便这项技术进行全面推广，我也已经将“蔡氏ALPPS”的操作流程进行了规范，并多次在国内外重要学术会议报告这项创新改良的术式，得到了国内外专家的认可。技术方法已发表在美国的《腹腔镜与先进手术技术杂志》J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A上发表，并已申请美国专利。作为一种新的改良术式，蔡氏ALPPS在国内外的推广之路才刚刚开始，需要进行更多的循证医学研究。 |
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