脑卒中时的功能障碍评定
2013-10-13?徐辉鹏?HYPERLINK"javascript:;"脑卒中康复医疗
脑卒中后常有功能障碍，表现为偏瘫、两侧瘫、言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等。为了治疗、康复前后的疗效对比，国内外同行间康复资料的交流和与国际接轨，就应选用国际通用的量表进行评定。
脑卒中后的障碍可分为三个层次，即残损（impairment），此时可有精神、生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。如处理得法，残损减轻甚至恢复，否则即成为残疾（disability）、残障（handicap）的原因。残疾时，个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残损和残疾均可导致残障，此时个体不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。故在脑卒中后，即应根据以上三个层次对病人的功能进行评定。
一、残损水平的评定?急性脑卒中病人住院后，可根据情况除体格检查、神经系统检查与规定的化验检查外，尚应进行下述检查：①意识状态的评定，如有昏迷，可用格拉斯哥昏迷量表评定，如无可用MMSE量表与Hachinski量表判定，后者可对意识障碍的性质作出决定；②肌力的评定，即常用的Lovett六级肌力评定法；③运动功能的评定，可用Fugl-Meyer（FMA）评定法、运动评估量表（MAS）、Brunnstrom脑卒中恢复六阶段理论或Mathew量表。对神经科医师来说Brunnstrom法易被接受但量化不足，故常用的为脑卒中功能缺损量表。其中有我国的脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、加拿大神经功能量表（CNS）、斯堪地纳维亚量表（SSS）、欧洲卒中量表（ESS）、脑卒中神经功能统一量表（UNSS）与日本脑卒中残损评定法（SIAS），各法均有其优缺点。我国缺损量表于1995年曾被重新修订，由陈清棠教授执笔整理，应用上尚称简便，且费时不多，但对其信度、效度等方面尚未经大样本、多中心的验证，且仅只能用于颈内动脉系统卒中病人乃其缺点。上述诸表中的唯一能用于颈内和椎基底动脉系统卒中的是美国NIHSS，其信度、效度标准是最好的。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。
二、残疾水平的评定?是指对能力障碍、个体水平残疾的评定，一般多通过对病人的日常生活活动能力（ADL）来评定。ADL可分为二种，一种是基础性的ADL（BADL），指进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制等10项活动而言。另一种为工具性的ADL（IADL），指操作一些小工具的能力，即评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。对BADL的评定有Barthel指数（BI）与1987年经过修订过的BI量表（称MBI）。BI是目前世界上应用最广，信度、效度较准的残疾量表，且可用于脑卒中急性期的预后推测。其唯一不足的是量表不能反应病人的沟通与认知能力，故1984年美国康复医学11个部门通过联合回顾性研究又制订出了具有独立的功能评定表（FIM）。其信度和效度确定，现已成为美国医学康复统一数据库中的重要组成部分，和目前国际上最流行而适用的功能评定方法。FIM添加了沟通和认知两方面的内容，可敏感地测量出病人的残疾状态。它包括18个项目6个方面的内容：如自理活动、括约肌、转移，进食、交流和社会认知功能，即运动（13项）和认知（5项）多方面的内容。每个项目均为7级评分，从1分的完全依赖到7分的完全独立。有人将FIM与BI作过相关比较，发现两者的高度相关但FIM比BI更确切。FIM评定量表是一个具有专利的量表，要求FIM评定人员需先经培训和考核，取得证书后方可上岗从事此项工作。
三、残障水平的评定?是指对由运动障碍和能力障碍造成人们残疾、残障水平的一种评定。残障评定目前大体分为两类，一类是由医护、康复人员通过观察、询问进行判断的残障量表，另一类是由病人自己判断回答问题进行评定的生活质量问卷。残障量表计有：①格拉斯哥结局评分表。该表本为严重颅脑外伤病人结局而设计的，由于评阅者间的一致性好，已被移用于脑卒中。②Rankin量表（RS）。为评定独立生活水平之用，采用5级评分。在原始量表中使用“残疾”一词，并把行走能力作为一个明确的评分标准，是残障评定量表中最著名的一个。量表由于用词模糊，不能按照残障水平评分，曾被二次进行过修订，最后一次修订为1989年，并命名为牛津残障量表（OHS）。
生活质量的评定也是残障层次中的重要内容。此中Frenchay活动指数（FAI）是专为脑卒中病人设计的一种生活质量评定量表。社会功能评定问卷（FAQ）的IADL量表，系用于卒中病人的随访研究。
由于残障病人的特殊文化背景和经历上的不同，残障的评定很难有一个绝对的统一标准。同时它还受社会环境的影响，且不能与残疾那样进行直接观察，故评定残障时不应作为卒中的主要结局。有关各层次量表的内容，请参阅王拥军等著的“现代神经病学进展”一书。
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