偏瘫早期康复训练
中国康复研究中心北京博爱医院李洁辉
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一、康复训练目标
（一）维持关节活动度，防止关节挛缩。
（二）抑制或减轻异常运动模式的出现或加重。
（三）诱发肢体的主动运动。
（四）强化健侧肌力。
（五）提高ADL能力。
二、训练计划
（一）良肢位的保持。
（二）进行被动运动。
（三）辅助主动运动逐渐发展为主动运动训练。
（四）体位变换，转移训练。
三、训练方法
（一）良肢位的设计
定义：指为防止痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。
1、（幻灯6）图片展示的是基本的良肢位—仰卧位。该患者左侧为患侧，患侧手握一个毛巾卷，患侧的膝关节下放一个毛巾卷，使膝关节保持屈曲约30°的位置。
2、（幻灯7）图片展示的是卧床期常采用的体位：仰卧位。（1）患侧肘部屈曲，使手能自然放置于胸骨出。（2）患者患侧腋窝下垫一枕头，使肩关节稍外展；（3）下肢外侧放一个大毛巾卷或枕头，防止髋关节外旋，上肢上部与肩关节下放一枕头，防止肩关节过度外旋。
3、体位的变换:卧床期常采用的体位有仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。
（幻灯10）图片展示的是仰卧位。患者上肢与体干之间放一枕头，防止肩关节的过度内收，保持稍外展。健侧膝关节下放一毛巾卷，保持稍微屈曲。
（幻灯11）图片展示的是健侧卧位。是患侧手旁放一较大的枕头，枕头高度约与患者肩关节齐平，使患侧肩关节内收。下肢于髋关节屈和膝关节稍屈曲的位置一枕头。
（幻灯12）图片展示的是患侧卧位。对于患侧卧位，通常患者肩关节存在半脱位或肩肘综合征时不支持该卧位，因为，该卧位患者的肩关节会非常疼痛。如不存在以上情况，可以采取该姿势，膝关节下放一枕头，上肢保持在肘关节的伸展位。
（幻灯13）图片展示的是床上坐位，上方为较正确的姿势。将床体摇到70°到80°屈曲位，患者前方放一桌子，双上肢可放到桌上。下方姿势一般不支持患者采取，因为这个姿势，髋关节处于外旋位置，骨盆前倾，该姿势易引起肩关节半脱位。所以不建议采用。
（幻灯14）图片展示的是轮椅坐，或称为椅坐位。左图是一个正确的姿势，患者的髋关节和膝关节保持屈曲在90°左右，上肢置于小桌上。右图是治疗师在后边给予一个调整。
（幻灯15）上方两张图片展示的是治疗师对轮椅坐位的调整，该调整姿势首先对于治疗师较方便，对患者而言较安全。下方图片是不正确的姿势，患者处于半仰在轮椅上，下肢处于伸展和外旋，不利于患者的恢复。
（二）被动活动（PassiveMovement）
目的：通过被动活动维持或改变关节活动度（ROM），预防关节挛缩。在患者不能作主动活动之前，应做患肢的被动运动，每日两次以上，直至主动运动恢复。活动顺序由大关节开始，逐渐至小关节，活动幅度由小至大，持续充分牵拉，缓慢进行。
（幻灯17）图片显示ROM训练方式。治疗师正在给予患者一个被动活动。治疗师一手辅助在膝关节，另一手位于足跟位置，要求动作缓慢到位，每个角度都要进行屈、伸、外旋、内旋或旋转。
（三）辅助运动到主动运动的训练：
（幻灯18）图片展示的是搭桥训练。辅助运动到主动运动的一个训练为搭桥训练。左图为双脚搭桥，是把双侧下肢的两个膝关节充分的屈曲，然后臀部抬起，达到最大角度。右图是单脚搭桥，是把健侧的脚放在患侧脚的上方，完成以上动作。
（幻灯19）图片展示的是单脚的搭桥训练，那么治疗师在髋关节处给予阻力，阻力的大小通常是患者能够抬起但不能够轻松抬起。
（四）翻身训练
1、翻身前的准备动作；
（幻灯21）图片展示的是翻身前的准备工作。首先充分的牵拉肩胛带，目的是因长期卧床患者，其肩胛带会发生挛缩或肌腱的短缩现象，只有把肩胛带充分牵拉开，才能进行整个上肢的运动。
2、身体上部的旋转动作。
（幻灯22）图片展示的是身体上部的旋转动作。治疗师一手置于肩关节加以辅助，另一手置于髋关节，两个动作相反，一前一后，目的是使患者整个上半身完成旋转动作，并充分得到牵拉。
3、仰卧位翻身。
（幻灯23）图片展示的是仰卧位翻身。该图片中患者右侧为患侧，将健侧腿置于患侧腿下放，健侧手握住患侧手，往健侧翻，即由健侧带动患侧翻身。
（五）诱发下肢的屈曲运动：
（幻灯24）图片显示了如何做诱发下肢的屈曲运动。下肢屈曲运动从伸展位开始，若患者无法独立完成，治疗师可给予辅助，但前提是患者的髂后肌存在收缩，并能能够明显的感受到。
（六）分离运动训练
1、髋伸展位时膝屈曲动作。
（幻灯26）图片展示的是髋伸展位时膝屈曲动作。将患者的患侧下肢置于床侧边的下方，使髋关节充分伸展，此为起始位同时做膝关节的屈曲。
2、髋内收外展的控制。
（幻灯27）图片展示的是髋内收外展的控制。髋内收外展也包括髋的内旋和外旋，治疗师如右图患者将健侧腿置于患侧腿上方进行该动作。难度升高。
（七）卧位起坐训练
1、起坐前的准备训练。
（幻灯28）图片展示的是仰卧位的起坐训练。进行起坐训练之前，首先进行患侧腹肌的强化训练，如放一个大的楔形垫在患者的躯干后方，楔形垫大概的角度是能让患者处于70°到80°，健侧带动患侧手去碰触治疗时的手掌面，完成腹肌的收缩。
2、侧卧位坐起。
（幻灯29）图片展示的是侧卧位的起坐训练。该训练指的是从健侧翻身的基础上，下肢用健侧腿带动患侧腿置于床边的下方，上?肢由健侧手支撑起整个躯干。
3、仰卧位坐起。
（幻灯30）图片展示的是仰卧位坐起。仰卧位坐起前的准备动作是加一个楔形垫，并在此基础上完成。楔形垫越来越小，患者的难度越来越大，最终完成仰卧位坐起。
（八）坐位平衡的训练
1、躯干柔软度训练。
（幻灯31）图片展示的是躯干柔软度训练。患者处于端坐位，治疗师跪在患者后边，一腿支起，患者的上肢可放在治疗师的腿上，让患者的躯干随治疗师腿的挪动进行左、右充分的旋转。
2、床边坐位平衡：床边坐位的保持包括介助下保持和独立保持。
（幻灯32）图片展示的是床边坐位的保持，左边图片为借助肋下保持，患者握住床栏杆，治疗师在肩部给予辅助。右边图片为独立保持。
（幻灯33）图片展示的是床边坐位的保持。左图为患者手扶被褥努力不让自己歪倒。右图为患者抓住自己的腿保持平衡，不时地松开手，将要歪倒时再抓住腿。脚下台子的高度，最好能使髋膝关节屈曲在90°，髋膝和踝屈曲在90°。
3、床边坐位重心转移训练：（1）左右重心转移；（2）前后重心转移；（3）侧前方重心转移。
（幻灯34）图片展示的是左右中心转移。完成该动作时候治疗师必须坐在患者患侧。左边图片患者脚后跟未完全着地，可在脚下加放台子。重心充分向患侧移动，完成动作。
（幻灯35）图片展示的是前后重心转移。通常患者处于浅坐位，转移起稍容易，治疗师的手往前放，然后使患者的健侧手带动患侧手触及治疗师的手完成动作。
（幻灯36）图片展示的是侧前方重心转移。动作要领同前后重心转移。
（九）站起训练
1、动作：（1）座面由高向低过渡。（2）脚的位置：①向健侧转移，用健侧脚支撑（PT训练初期进行）；②向患侧转移，用患侧脚支撑体重，以改善患侧的支撑能力；③两脚支撑，两脚均匀地支撑体重（患者重心保持在正中位困难时，可利用姿势矫正镜）。
2、起立方法（顺序）：（1）坐在座面浅的椅子上；（2）摆放脚的位置；（3）躯干充分前倾，使重心落在下肢上；（4）抬起臀部；（5）伸展腰和膝关节，挺起躯干。
（幻灯39）图片展示的是站起训练。图中患者完成的较好，所以现在坐的位置较矮。脚充分往后放，身体充分前倾，由治疗师诱导其充分前倾的，能最终完成站起。
（十）骨盆控制和躯干旋转训练：
（幻灯40）图片展示骨盆控制和躯干旋转训练。由治疗师辅助完成，治疗师的一个手置于踝关节加以辅助，另一个置于膝关节处。如图左侧为患侧，对患侧下肢进行外展外旋的动作。
（幻灯41）图片展示髋内收、骨盆旋前训练。如图右侧为患侧。治疗师辅助诱导患者完成。患者健侧腿放在患侧腿的上方。治疗师将其臀部抬起，完成动作。
（十一）移乘训练：
（幻灯42）图片显示了床与轮椅之间相互移乘训练。轮椅必须置于患者的健侧，患者健侧手握住轮椅扶手，重心充分前倾，臀部抬起，以患者健侧脚为轴心旋转，完成动作。
（十二）手膝位和跪立位的训练：
（幻灯43～47）图片显示了手膝位和跪立位的训练姿势。
（幻灯43）患者首先处于手膝位，手膝位也称四点跪位，即两手和两膝关节。患者维持静止动作在此基础上进行前后和左右的重心转移训练。
（幻灯44）患者处于三点跪位，即两个上肢和一个下肢或两个下肢和一个上肢，在此基础上完成左右和前后的重心转移。
（幻灯45）患者处于两点跪位，即对角线两点完成左右和前后重心转移。
（幻灯46）患者处于跪立位，即双膝关节的跪立位训练，在此基础上完成患侧的重心转移。
（幻灯47）患者处于单脚跪立位，单脚指患侧脚。首先，为了防止患者摔倒，放一个小台子，手辅助，右侧图片患者能够完成独立的跪位，手可以拿放球完成重心的转移。
（十三）上肢训练
1、肩胛带活动；
（幻灯49）图片展示肩胛带活动训练。是翻身前的准备，治疗师的手抓住患者肩关节处，充分保护肩关节，即若肩关节有半脱位的状况下，保证肩关节时，活动肩胛带，若不存在半脱位，牵拉肩关节，并充分把肩关节保护住。
2、伸展患侧躯干；
（幻灯50）图片展示伸展患侧躯干。治疗师一手位于肩胛骨，一手在肩关节，在骨盆处做相反的牵拉。
3、防止肩胛带后撤训练；
（幻灯51）图片展示的是防止肩胛带后撤训练。该训练必须使患者的肘关节被动伸展，另一手置于患者的手掌处，并给予向下的阻力，患者努力向上抵抗该阻力。
4、伸肘训练；
（幻灯52）图片展示的是伸肘训练。患者在肩关节屈曲90°状况下，完成肘的伸展，治疗师一手位于肘关节进行辅助，另一手处于患者肱三头肌位置进行拍打，刺激患者完成肘伸展。
5、上肢的控制训练；
（幻灯53）图片展示的是上肢的控制训练，也称滞空训练。患者上肢维持伸直，治疗师手放在患者手指上方。
6、上肢的定位训练。
（幻灯54）图片展示的是上肢的定位训练。在滞空训练基础上，患者的手随治疗师的手移动。
（十四）立位训练
1、立位重心转移训练；
（幻灯55）图片展示的是立位重心转移训练。治疗师必须站在患者患侧，要求躯干移动必须伴随骨盆移动。
2、提腿训练。
（幻灯56）图片展示的是提腿训练。患侧腿上提由治疗师来辅助完成。
（十五）行走前准备训练（PPT58～61显示了以下行走前准备训练的姿势）
3、患侧下肢负重训练；
（幻灯57）图片展示的是患侧下肢负重训练。是患侧行走前的准备，图中患者右侧为患侧，左侧为健侧。左侧往前抬起障碍物，向前迈腿的同时患侧重心转移。
2、膝关节控制训练；
（幻灯58）图片展示的是膝关节控制训练。治疗师坐在患者正面或侧面，患者健侧腿置于台子上，即重心充分转移到患侧，治疗师的手辅助患者膝关节，防止膝关节屈曲或伸展过度。要求屈曲和伸展的角度要在5°左右。
3、患侧下肢迈步训练；
（幻灯59）图片展示的是患侧下肢迈步训练。该训练由治疗师辅助完成，患侧迈出一步，再收回。
4、髋伸展膝屈曲动作训练；
（幻灯60）图片显示的是立位髋伸展膝屈曲动作训练。如图患者左侧是患侧，在髋关节充分伸展的状况下进行膝关节的屈曲训练，即立位下的分离运动训练。
5、髋内收膝屈曲动作训练。
（幻灯61）图片展示的是髋内收膝屈曲动作训练。该动作是使患者横向往患侧行走。即患侧先迈步，健侧脚跟上，或健侧先迈步，患侧跟上。使髋关节内收，然后膝关节屈曲，但屈曲的角度不能过大。
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