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| 偏瘫痉挛状态 |
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中风偏瘫痉挛状态的临床研究一、偏瘫痉挛状态的现代医学临床研究 现代医学认为：肌张力是由α运动神经元和γ运动神经元共同作用的结果。生理状态下，骨骼肌梭内肌接受脊髓前角γ运动神经元的支配，当肌肉受到被动牵拉引起梭内肌收缩时，神经冲动通过感受器的传入纤维传入脊髓灰质，与前角的α及γ运动神经元构成兴奋性突触，再经α纤维传出，引起骨骼肌收缩。这一过程的同时伴有脊髓的一般中间神经元及特殊神经元参与的突触前抑制、回返抑制、交互抑制及自身抑制等诸多调控机制。 可见肌张力的逐渐增高是偏瘫肢体功能恢复的必然过程，但如果肌张力达到高峰后不能及时恢复，则导致偏瘫痉挛状态的发生。痉挛限制了关节活动，引起关节疼痛，重者可致关节挛缩和畸形，明显阻碍了患者生活能力的恢复和正常运动模式的建立，是中风病致残的重要原因，所以能否有效地抑制痉挛，进而诱发部分分离活动是偏瘫康复的关键。随着神经分子生物学研究的发展，对肌张力增高有了进一步的认识。人体脑血管床分布有丰富的肽能神经参与脑循环的调节，P物质是其中重要的一种神经多肽。研究表明P物质是感觉神经初级传入C类纤维末梢释放的神经递质，广泛存在于神经系统中，对运动神经元及感觉神经元均具有兴奋作用，不但参与对痛觉的传递和调控，对肌肉张力的调控也起着重要作用。通过阻断脊髓后根P物质的传入或降低脊髓后角P物质的水平达到降低下肢肌电发放而缓解肌紧张，是治疗瘫痪后下肢肌紧张度的增高的一种有效办法。（二）现代医学治疗偏瘫痉挛状态的现状现代医学对偏瘫痉挛状态的治疗，尚无特效药物。目前临床抗痉挛药物有4种使用途径：口服、经皮注射、鞘内注射及局部组织注射，主要药物有苯二氮卓类、妙纳、巴氯酚、丹曲林钠、乙醇和A型肉毒毒素等。它们对偏瘫痉挛状态均有一定的缓解作用，但由于副反应大、远期疗效不确定和个体差异明显限制了药物的应用。外科疗法如周围神经切断术、脊神经根切断术、肌腱切断或肌腱延长术等，可以通过破坏神经通路的某些部分，切断牵张反射环路，使过度增高的肌张力下降而缓解痉挛，但费用和技术要求高，术后需要长期随访，临床应用局限。目前西医对偏瘫痉挛状态的治疗主要从理疗、功能训练等康复手段着手。1、药物疗法1.1口服用药 （1）苯二氮卓类：是用于治疗痉挛的第1代药物，其中最常用的是地西泮，其它有二钾氯氮卓和氯硝西泮。也具有降低肌张力作用,但由于其阻碍运动功能恢复的副作用而不推荐使用。 （2）妙纳：是一种中枢性抑制剂,对α-系、γ-系有抑制作用,对多突触反射抑制作用强,并可进一步作用于脑中枢。 （3）巴氯芬:是一种作用于突触前和突触后的GABAβ受体骨骼肌松弛剂,可使椎体束受损后引起的骨骼肌痉挛状态缓解、张力降低、运动功能恢复，而发挥抗痉挛作用。 （4）盐酸替扎尼定：为中枢性α2-肾上腺受体激动剂,能使兴奋性末梢超级化,减少冲动发放,增强运动神经原的突触前抑制,从而缓解痉挛。替扎尼定对多突触抑制作用强,可降低兴奋性神经递质的释放,并对甘氨酸的释放有促进作用，在治疗脑卒中偏瘫痉孪状态方面安全有效。1.2注射用药 （1）鞘内注射药：研究表明，鞘内注入小剂量巴氯芬治疗严重痉挛性偏瘫，疗效明显，作用持久，随着微泵技术的推广应用，这种治疗方法应用日渐广泛。 （2）局部组织注射药：局部组织注射包括神经阻滞术和化学性去神经术。神经阻滞术是应用化学方法暂时或永久性阻滞神经功能，而化学性去神经术则是通过药物直接破坏神经功能。常用的药物有A型肉毒毒素和乙醇等。①乙醇;②A型肉毒毒素（BTX-A）作用于周围运动神经末梢的神经肌肉接头处可抑制突出前膜乙酰胆碱的释放,引起肌肉松弛性麻痹。2、现代康复医学疗法2.1运动疗法 由于神经系统的可塑性及功能代偿性，偏瘫患者具有多方面的恢复潜能。以Brunnstrom、Bobath、Rood等易化技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法，也是最基础、使用最广泛的方法。其内容包括良肢位摆放、抗痉挛模式训练(RIP)、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵伸等。具体治疗方法有： （1）Bobath技术：又称为神经发育学治法(Neuro-deveiopmentaltreatment,NDT)，是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体运动障碍的主要方法，采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫利用正常的自发性姿势反射、平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉，从而改善异常运动的控制力，诱发正确的动作。（2）Voss和Knott的本体神经肌肉促通法(PNF)：PNF众多手法技术之中，适用于缓解痉挛的包括：手法接触，时序、口令交流，视觉刺激，慢逆转与慢逆转—保持，收缩—松弛技术等。如PNF的松弛技术，让痉挛肌在伸展时等长收缩30秒至数分钟后放松，然后拮抗肌等张收缩，反复进行。 （6）肌肉痉挛的静态牵拉：一次性肌肉过度伸展治疗偏瘫下肢痉挛，可以明显降低运动神经元的兴奋性，从而抑制痉挛。静态牵拉可以采用多种方式，如短暂牵拉(数秒)、持续牵拉(数分钟到数小时)以及慢性牵拉等。牵拉可以促进肌肉的生长和降低牵张反射的反应性，从而缓解痉挛。2.2物理疗法 （1）温热疗法：包括温水浴、热敷、微波、超声波和红外线等。中性温度(相当于血液和深部组织的温度)可降低γ运动神经元的兴奋性,可以作为一种局部抑制手段,但整体受热,如热水澡,则会加重痉挛,因此可以采用痉挛局部温热水浸泡的方法,但水温不宜过高,以36℃左右为宜。 （2）寒冷疗法：包括冷水浴、冰袋和冰块按摩等。在痉挛的康复中可以采用冰敷的办法选择性应用于一对拮抗肌中过度兴奋的那一组肌肉,以暂时降低肌张力、缓解痉挛;其单独应用或结合其他训练能改善主动运动或加强痉挛肌肉的拮抗肌的力量。在开始肢体运动之前，为使痉挛肌肉放松和缓解关节及肌肉的疼痛，可让患者先行冷疗。 （3）电刺激疗法：刺激方法有痉挛肌刺激法、拮抗肌刺激法和功能性电刺激法。 （4）矫形器和夹板：用于内收肌痉挛的外展矫形器和用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板是PT的方法之一。2.3肌电生物反馈疗法 生物反馈疗法是20世纪60年代开始兴起的一种康复治疗技术，该方法是通过肌电生物反馈将骨骼肌兴奋收缩时产生的肌电活动及时检出，并转换成大脑所熟悉的感觉剌激方式加以显示，同时通过示波器和扬声器的反馈，训练受试者对肌肉内不同运动单位的放电进行控制，进行松弛和加强肌肉收缩运动的训练，达到全身松弛和神经肌肉功能再建的目的。2.4运动再学习疗法运动再学习疗法是以神经生物学、运动科学、生物力学行为科学、认知心理学等为理论基础，结合临床实践经验，系统和科学地介绍了卒中患者运动再学习的一套完整方法。此方法是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视作再学习或再训练过程，根据病情设计出训练内容。指出阳性特征(反射亢进、异常或痉挛性运动模式等)，是神经系统肌肉和其他软组织的适应性改变和适应行为，而肌无力、废用、制动可引起软组织改变，形成肌肉萎缩、挛缩、僵硬和张力过高。强调纠正偏瘫患者异常运动模式时，要注重正确进行肌力和耐力等训练。3、外科疗法 显微外科的发展使外科治疗中风后遗症导致的手足痉挛成为可能。当痉挛不能通过药物、康复等方法得到控制时，可以通过手术破坏神经通路的某些部分，切断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能，降低受累肌肉的兴奋性，使过度增高的肌张力下降以缓解痉挛，同时不损害残存的运动、感觉功能。手术方法包括选择性周围神经切断术、脊神经根切断术、脊髓部分切断术、肌腱切断或肌腱延长术等。但手术方法对神经束切断的程度有比较严格的要求,切断过量或不足都不能达到理想的效果。（三）中风偏瘫痉挛状态的评定方法1、痉挛的评定方法 痉挛的评定方法分为主观和客观方法，主观方法是不使用任何辅助仪器，而通过观察或手法检查来判定痉挛程度，如MAS、CSI等；客观方法是通过仪器的客观测量，用具体数值表示痉挛程度，如神经生理学和生物力学方法，后者又包括摆动试验和被动牵张等。1.1改良Ashworth量表(MAS)法 检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0级～4级，1.2临床痉挛指数(CSI) 其评定内容包括腱反射、肌张力及阵挛3个方面。其评分标准如下：1.3神经生理评定方法 上运动神经元损伤后，脊髓失去上位中枢的控制，导致电生理活动发生变化。EMG检查是临床常用的电生理检测指标，用EMG测定脑卒中患者上下肢肌肉体感诱发电位，对预测患者运动功能的恢复具有一定价值。电生理指标可以反映神经兴奋、传导特性以及神经互相抑制的情况，但痉挛机理可能涉及更为复杂的因素，而不仅是神经活性和传导特性的改变，因此电生理指标只能从一个侧面对痉挛程度给出参考性结论。H波诱发肌电图是对外周神经进行刺激时而产生的诱发性肌肉放电活动。其中,H波成分是指外周神经纤维受到刺激时产生的神经冲动沿Ⅰa类传入神经纤维传至脊髓,诱发脊髓α运动神经元产生的单突出性反射电位。H波的最大振幅值可以反映脊髓α运动神经元被动员的总量,是判定脊髓α运动神经元兴奋性的客观指标,已被广泛应用于脊髓机能评定等相关的临床医学研究领域之中。M波另外,当外周神经产生的神经冲动沿运动传出神经纤维传至骨骼肌时,会引起骨骼肌纤维细胞兴奋而产生骨骼肌复合反应电位M波。H/Mmax由于M波容易对H波振幅变值的大小产生影响,所以一些研究者认为,H/Mmax的变化更能反映痉挛状态下脊髓运动神经元的兴奋性。1.4摆动实验 这是目前临床中尝试较多的量化测试手段，其方法是让肢体从一定高度自由下摆，测试其摆动的特性参数，其理论基础是认为肢体的摆动类似于一个具有线性阻尼的悬摆。由于肌肉强度和牵张反射强度不同，使得系统的阻尼不同，因此摆动的幅度和周期都不同，更细致的分析表明，肢体摆动的特性并不严格遵从单摆的运动规律，由于反射阈值的作用，使运动阻尼表现很复杂，破坏了摆动的运动规律，所以简单用单摆运动的特征参数无法精确描述痉挛肢体的运动规律。1.5机械扰动实验 利用机械装置对痉挛肢体进行特定的牵拉运动，测量运动过程中的肢体力矩、位移以及相关肌肉的肌电信号等，在此基础上对运动的阻力系数，痉挛肌肉的反射收缩等给出定量的描述，并以此表达病情。但由于运动中位移与受力是非线性关系，同时双向运动时，力与位移的关系呈滞回曲线关系，因此不同的测试条件下(关节角度、移动方向、移动速度等)得出的力矩-角度关系不同，其结果与患者病症表现的相关性很差，不容易应用于临床。2、功能障碍综合评定 标准化量表评定法是目前国内外广为采用的方法。西医对急性期患者多采用神经功能缺损评分及肢体运动功能评价,也采用CT、MRI等影像学指标进行评价；对脑卒中恢复期的疗效评价,则越来越多地使用ADL、生存质量等身体残疾和社会生活障碍水平的指标。目前,常用的综合评定方法有脑卒中量表、欧洲卒中量表、FMA、ADL、BI和功能独立性量表等。 缝隙连接蛋白(Cx32)是由一对6个连接蛋白形成的细胞间两个连接子组成的中空亲水性电突触。皮质脊髓束损伤后,引起相应的运动传导通路所支配的脊髓灰质细胞高表达。二、偏瘫痉挛状态的中医临床研究祖国医学认为中风病因病机复杂，但不外虚、火、风、痰、气、瘀六端，病情发展，病邪由脏腑而外栖经络，常后遗偏瘫痉挛之症。究其原因，多由本虚未复，邪毒留连所致。其本虚为脑髓虚损，神机失用，气血失和；其标实为痰瘀内聚，浸淫残络，筋脉不通，张弛无度，阴阳失衡，拘急而痉挛。治疗或从阴阳论治强调“泻阴补阳”，或从虚实偏胜而着眼于“补虚泻实”。中医治疗痉挛性偏瘫的方法很多，如针灸、推拿和中药等，具有独特的优势和肯定的疗效。长期以来，针灸疗法一直是治疗痉挛性偏瘫的主要手段之一，治疗方法有单纯针刺疗法、针药合用、针罐合用和针灸结合现代康复技术等取穴方法有筋经刺法、透刺法、巨刺法、头针刺法和平衡阴阳刺法、电针疗法、温针灸、刺络拔罐法等。针灸治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态已显示出独特优势,疗效肯定,临床报道较多，尤其是针灸与现代康复医学结合更加密切，但在针灸治疗该病的研究中仍存在诸多问题:①对痉挛性偏瘫的中医病名缺乏统一认识，有些医家单纯从“痉证”角度论治，临床选穴多注重局部，缺乏从系统整体观辨证论治。②临床试验设计欠严谨，有些没有设立对照组或设立不规范，缺乏齐同可比性，影响了其疗效的科学性。未充分考虑针刺手法、刺激强度、治疗时机等因素对试验结果的影响。三、我们对偏瘫痉挛状态的临床研究阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力，若阳气虚弱，则会导致人体脏腑经络生理活动减弱、失调而变生诸疾，正所谓：“阳气者，若天与日，失其所则折而不彰”。人之神得到阳气的温养才能思维敏捷，精力充；脑得到阳气的温养才五官灵敏、耳目聪明；筋得到阳气的温养肢体才能柔和而活动自如；脉得到阳气的温养才能气血畅通。诚如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，吴昆注云：“故而阳气开合失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣。此阳气所伤，不能柔筋之验。”提示寒伤阳气，开合失宜，经气闭不达，筋失濡养，阳缓而阴急，致筋不柔，形成拘挛。所以阳气虚衰是筋脉痉挛的致病根本。温阳益气项腹针法亦立意于本病标取、下病上取。经脉的标本根结理论认为：督脉循行于腰脊正中，上达巅顶，为全身阳脉之主干，十二经脉中之手足三阳经皆与之相交会，有“阳脉之海”之称。其脉入髓，上达清阳之窍，下及元气之根，统摄周身之阳气，具有调整和振奋人体阳气的作用，针刺督脉穴可使阳气旺盛，则筋有所柔。根据标本根结理论，督脉之“结”在项，取项针风府、风池、天柱、百劳、大椎，其中风池、风府治在风，治其因；百劳、大椎治在阳，治其机。风池穴始见于《灵枢·热病》，位于脑后，当枕骨之下,与风府相平，乃是风邪汇集、入脑之要冲，故名风池。风池穴居足少阳胆经，为手少阳三焦经、足少阳胆经、阳维脉、阳跷脉之交会穴，此处正是外风所袭，内风所聚之要地，故此穴具有疏散外风、平熄内风之功效，无论外感风邪，还是内动肝风，皆可取之。足少阳胆经循于身之阳侧，其穴以善治骨病著称，针刺风池可治骨之所生病。风池、风府同居脑后，均为风邪入侵之门户，皆可通经活络、调和气血、疏风散邪，二穴相伍，相得益彰，如《席弘赋》所云：“风府风池寻得到，伤寒百病一时消。”天柱穴始见于《灵枢·本输》，《说文》曰：“柱之言任也。”《穴名释义》载：“人体以头为天，颈项犹擎天之柱，穴在项部斜方肌起始部，天柱骨之两旁，故名天柱”。天柱穴居足太阳膀胱经，是其“交巅入络脑，还出别下项”的关键部位，如《黄帝内经太素》所云：“脉起目内眦，上额交颠入络脑，还出下项侠脊抵腰中，入循膂络肾属膀胱，……，取足太阳上天柱之穴。”《灵枢·根结》载：“根、溜、注、入”各穴，足太阳“入于天柱、飞扬也”，即天柱乃足太阳经络之气所入之处，且穴又位居头与脑之间的“头气街”中，主通行气血，故针刺该穴可疏通头部经气，以助气机之调达，气血之输布,络脉之通畅，使头面五官、脑府诸窍得养，《千金方》曰：“治久风卒风缓急诸风”。足太阳膀胱经为背部纵行之大经，脏腑俞穴顺序排列其经，脏腑之精气皆由其俞穴内外转输，是主导人体气血的重要经脉之一，太阳为巨阳，为诸阳主气，阳气气化可生精微，内可养神，外可柔筋，故太阳膀胱经是主筋所生病，刺天柱可疏通经络，振奋阳气。百劳始见于《针灸资生经》，为经外奇穴，亦称颈百劳。劳者，劳伤、痨瘵之意，穴在颈部故名颈百劳。为治虚损之要穴，刺之可补虚扶正，是治疗虚劳和颈项强痛之常用穴。大椎穴位于颈部阳位，阳中之阳，向上向外，性主疏散，为手足三阳经与督脉的交会穴，总督全身之阳气，是阳气的集中点或窗口。内可通行督脉，外可流走于三阳，既能调节本经经气，又可调节六腑经气。犹如上下内外的中转站或枢纽，可代表督脉监督并调节诸阳经经气，上传下达，完成统帅协调脏腑经络功能活动的作用。腹部居人体上下之中，是人体脏腑最集中，经络分布最多，气血最丰沛的部位。腹部循行的有任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经和足厥阴肝经5条经脉，足少阳胆经循行于腹侧，尚有带脉束腰一周与背部的督脉、膀胱经相连。腹部不仅有阴中之阴的任脉，还有足阳明胃经和足少阳胆经。可见腹部是人体气血阴阳汇聚之地，阴中有阳，阳中有阴，腹部穴位既可调阴，亦可调阳。通过对针刺腹部相关穴位，从阴引阳，从阳引阴，可使气血上输下达，输布四肢百骸，从而让失养的经脉、经筋得到濡养而逐步恢复功能。腹针为中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵，刺之既可健运中焦，升清降浊，温阳益气，祛湿化瘀，治在因；又可通调气血，使失养的经脉、经筋得到濡养而逐步恢复功能，治在机。中脘穴始见于《针灸甲乙经》，穴居任脉，乃胃经经气聚集之处，为胃之募穴，六腑之所会，任脉、手太阳、手少阳、足阳明经的交会穴。性主调和，功善调理脾胃，补之灸之则能补益脾胃，温中散寒，益气养血；泻之则能健脾化湿，理气降逆，消积和胃；平补平泻则能升清降浊，为治疗一切脾胃之疾和慢性疾病证之常用要穴，《会元针灸学》：“中脘者，禀人之中气，营气之所出。……脾胃居肺肝心肾之中，当于上中下胃脘之中，故名中脘。”即中脘总司中焦之气，可调理脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气散精，上输水谷之精微充养脑府，《灵枢》云：“神者，水谷之精气也”，“营卫者，精气也；血者，神气也”，而中风肢体痉挛不遂之症，亦为“神不使也”。故针刺中脘穴可调理中焦脾胃之气机，化气生血，气血渐充，清阳得升、浊阴得降，祛湿化瘀，脑神得养。滑肉门穴始见于《针灸甲乙经》，亦称滑肉穴，滑幽门穴。滑，滑行也；肉，脾之主，土也；门，出入之门户。脾土微粒的运行如滑行之状，在风气的作用下吹刮四方，故名。意指此穴可将脾胃运化所生之气血输布人体各部，穴居足阳明胃经，功善健运中焦，祛湿化瘀，穴性滑利，则以意揣之，凡病之应疗以滑者，可取此穴。天枢穴居足阳明胃经，手阳明大肠经募穴，位于脐旁，恰为人身之中点，如天地交合之际，升降清浊之枢纽。人的气机上下沟通，升降沉浮，均过于天枢穴。《素问·六微旨大论》云：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之。”脐上应天，脐下应地，穴在脐旁，而为之枢，得名天枢。天枢，足阳明脉气所发，阳明居于中土，万物之母，五脏百骸莫不受其气，刺之可调理胃肠气机。外陵穴始见于《针灸甲乙经》，外者，经脉之外；陵者，陵墓、土丘也，意指此穴可把中焦运化所得之气血送胃经之外以达全身。穴居足阳明胃经，功善调理胃肠气机，尤长于调理腹部气机，刺之可通调气血。关元穴居任脉，关者，门也，出入之孔道也；元者，本也，原也，端也。《针灸穴名解》称之谓“人身阴阳元气交关之处，为养生家聚气凝神之所”，唐容川谓关元为“元阴、元阳交关之所，即先天之气海也”。位于小腹，为任脉与足三阴经之会，小肠经经气汇要之募穴，乃元气之所藏，三焦气之所出，肾间动气之所发，十二经脉之根，五脏六腑之本，是全身各脏腑器官机能活动之原始动力，生命之根本，为补肾壮阳之第一要穴，功善温肾壮阳，培元固本，大补元气，为治疗诸虚百损，真阳不足，阳衰阴盛之主穴要穴，元气虚脱，真阳欲绝之急救穴，肾虚之男科病妇科病之常用穴，功专温阳壮阳，益气固脱，宜补宜灸。与诸穴相伍，温阳益气治其本。资料与方法本课题因采用针刺疗法，不能应用盲法，而按设计、实施、统计三分离的原则进行。由课题负责人员将受试者编号随机分组，将患者的治疗方案装入不透光的信封中，以保证课题研究的客观性和可靠性。随机分组方法根据课题设计需样本数120例，按照随机化临床试验原则，将所有符合纳入标准的病例依据入院治疗时间的先后顺序从1开始到120编号，从随机数字表中的任一行开始，依次读取两位数作为一个随机数录于编号下，然后将全部随机数从小到大编序号（数据相同的按入组先后顺序编序号），将每个随机数对应的序号记下；规定序号1到60为观察组，序号61到120为对照组，使观察组：对照组为1：1。盲法原则治疗方法两组患者住院期间均接受脑血管病基础治疗。观察组:采用项腹针法取穴：根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》取风府、风池、天柱、百劳、大椎、中脘、滑肉门、天枢、外陵、关元；除风府、大椎、中脘、关元外，其余穴均双侧取穴。对照组:参照上海科技出版社六版教材《针灸学》“中风病”治疗所列穴位取穴：肩髃、曲泽、曲池、手三里、外关、大陵、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、太溪、昆仑、解溪、曲泉，均患侧取穴。操作：所选穴常规皮肤消毒，取苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.3mm×40mm～60mm毫针，针刺深度以得气为度，施以平补平泻手法，留针30分钟，每日2次，共针刺治疗6周。观察指标痉挛程度的评定:改良Ashworth量表(MAS)评定；临床痉挛指数(CSI)评定；肢体运动功能的评定：简化Fugl-Meyer运动功能评测表(FMA)评定；日常生活活动能力(ADL)的评定：Barthel指数(BI)评定；临床神经功能缺损的评定：1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准；肌电图测定应用丹麦DADTEC公司生产的Keypoint型肌电工作站，测定出H波、M波的最大波幅值,并计算出Hmax与Mmax的比值(简H/Mmax)。终止或撤出试验标准未按照治疗方案治疗，观察期自行加用其他治疗方法者；不能坚持治疗，治疗不足25次者；出现严重不良反应或不良事件者；试验中出现病情恶化者。统计学处理所有数据资料由专人采用Spss11.5统计分析软件进行统计，试验结果计量资料描述用X±S表示。对正态分布的计量资料进行t检验，计数资料采用X2检验或秩和检验，假设检验以α=0.05(双侧)作为检验水准。结果神经功能缺损评分诱发EMGMASCSI简化FAMBI偏瘫痉挛状态评定疗效评定标准分析肌力骨骼肌M简单广泛腱反射阵挛运动功能完整ADL意识a神经元H主观性强简单可靠有效可靠简单可信灵敏下肢步行能力脊髓H/M适用上肢腱反射是幅度繁琐费时重复多认知语言少本虚祖国医学对中风偏瘫痉挛状态的认识肝肾不足精血亏虚脾胃虚弱气血不足阴虚阳亢风痰内动气虚血瘀痰湿内生标实筋病痉证益精养血化痰祛瘀③纳入标准、疗效评定标准尚欠缺统一量化标准，肌张力评定尚缺乏客观评价标指标。④选穴、治疗方法众多，应进一步在选穴配伍上优化组合。⑤缺少大样本、多中心的临床研究。⑥针灸治疗中风肌张力增高机制研究较少,应进一步从现代医学的神经电生理、神经递质等机制方面,揭示针灸治疗痉挛性瘫痪的机理。解决好以上及相关问题,将对针灸治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态具有深远的实际意义,更好地促进偏瘫患者肢体功能的康复。脾胃脑五官灵敏脉气血通畅筋肢体柔和阳气化湿生痰化气生血虚衰虚弱气血亏虚变生诸疾不化能精柔筋因虚致瘀酿湿生痰因痰致瘀神思维敏捷致病根本致病因素阳气虚衰，湿阻血瘀是中风偏瘫痉挛状态的基本病机脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃纳运相得，升降相因，燥湿相济，则气血充足，筋脉得养。若脾胃虚弱，运化失司，则水聚成湿，酿湿生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，筋脉失养，发为痉挛。《内经》有云：“因于湿，……緛短为拘”，“诸痉项强，皆属于湿”，“邪气恶血……机关不得屈伸，故拘挛也”，且湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”，二者相得，阳愈虚，湿愈重，病情不断发展。可见湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病因素，脾胃则是治疗筋脉痉挛的主要脏腑，因此，强调应振奋中官敦阜之土气，化湿祛瘀，养血柔筋，抑制筋脉刚劲之质而为柔和之体，方能顺其条达畅茂之性。项腹针法祛湿化瘀化精柔筋缓解痉挛温煦之职恢复项腹针法结标根本温阳益气，祛湿化瘀是中风偏瘫痉挛状态的基本治则经气所结所聚之地头项胸腹四肢经气始生始发之地下病上取本病标取标本根结指头面躯干部，有末梢、上的含义，是经气弥漫扩散的区域四肢肘膝以下部位，根本、下的含义，是经气汇聚的重心；指四肢末端的井穴，是经气循行会合的根源躯干有关部位，是经气循行流注的归结所在十二经脉的“根”与“本”部位在下，为经气始生始发之地，经气之所出；“结”和“标”部位在上，为经气所结所聚之处，为经气之所归，头项、胸腹部属标，四肢属本，而头项、胸腹是经脉之气聚集循行的部位，临床中可取头和胸腹腧穴治疗四肢的疾病，《肘后歌》便有“腿脚有病风府寻”的经验总结。临证取穴既有病在标取标、在本取本；亦有病在本而治其标、在标反治其本。如《素问·标本病传论》所云：“凡刺之方，……有其在本而求之于标，有其在标而求之于本……知标本者万举万当，不知标本是谓妄行。”《素问·五常政大论》亦指出：“病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之。”故取“项腹针”治疗四肢筋病，有本病标取，下病上取之义。督脉之结在项项针腹针脾胃之治为重中脘关元滑肉门外陵天枢风池天柱百劳风府大椎祛湿化瘀治其标温阳益气治其本项腹针法风府位于风居之府，督脉与阳维脉、足太阳经交会之处。督脉由此上行入脑，而内通于脑；足太阳主开主表；阳维脉主一身之阳络，故刺泻本穴，可平熄内风，醒神开窍，为治疗风证之要穴。《行针指要赋》曰：“或针风，先向风府，百会中”。此穴位居督脉，当颅骨之下，内应咽喉，与脑府连系，如《难经·二十八难》所云：“上至风府，入属于脑”。《针灸甲乙经》记载风府主治“头痛项急，不得倾倒，目眩，鼻不得喘息，舌急难言。”《备急千金要方》亦指出风府主治“舌缓，谙不能言”，中风及其后遗症不仅在舌，亦在脑在心。研究方法和目的本课题采用随机对照研究方法，以中风痉挛性偏瘫住院患者为研究对象，评价和分析项腹针法的治疗作用和取效机理，为该针法进一步临床应用和机理研究奠定基础。临床资料全部病例资料来源于天津市中医医院针灸科2006年1月～2008年1月住院患者，共观察120例。其中脱落病例3例,观察组1例、对照组2例，1例因经济原因未完成临床试验,2例因自行服用抗痉挛药被终止临床试验。列入统计117例,观察组59例,对照组58例,具体情况如下：两组患者治疗前一般情况比较5.41±1.585.02±1.4355.97±26.6160.52±6.98243458对照组5.15±1.704.64±1.7150.17±28.6961.66±7.99223759观察组女男既往史评分伴发病评分病程（天）年龄（岁）性别（例）例数组别38432830134558对照组42463227114859观察组下肢上肢右侧左侧脑出血脑梗死肢体痉挛部位病变性质例数组别表1表216311129241211058对照组14321341022149059观察组重型中型轻型VIVIVIIIIII临床神经功能缺损程度BRSS例数组别由表1、表2、表3可见，两组患者在性别、年龄、病程及病情方面比较，经统计学处理，χ2性别=0.205，t年龄=0.827，t病程=-1.133，t伴发病=-1.279，t既往史=-0.847，χ2病变性质=0.255，χ2左右=0.416，χ2上下=0.011，ZBRSS=-0.509，Z神经缺损治疗前=-0.551，差异均无显著性意义（P>0.05），说明两组之间具有齐同可比性。表3诊断标准1、中医疾病诊断及辨证标准：★参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）。2、西医诊断标准：★参照1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管意外诊断标准，均经CT或MRI扫描确诊。纳入标准符合西医疾病诊断标准及中医诊断和辨证标准者；年龄在30～75岁之间者；有肌张力增高症状，发病半个月以上者；为初次发病，或既往有中风病史但未遗留肢体后遗症者；痉挛用MAS评定，瘫痪肢体肌张力>0级者；均无语言理解和严重认知功能障碍者；签暑知情同意书者。排出标准不符合上述诊断标准和纳入标准者；已接受其它抗痉挛治疗，可能影响本研究疗效指标观测者；既往有运动功能障碍如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉的病变等对运动功能有直接影响疾病者；合并有严重心血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等疾病，重症糖尿病及精神病者；妊娠或哺乳期患者。天津市中医药研究院附属医院张智龙自主运动（一）现代医学对中风偏瘫痉挛状态的认识痉挛加剧痉挛减弱轻度痉挛运动接近正常弛缓椎体束中断牵张反射抑制软瘫γα肌梭高位中枢抑制减弱脊髓中枢功能释放牵张反射增强目前对脑卒中后的痉挛状态的机制还不十分确定。一般认为,痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起,以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常,是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调,使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡,造成γ运动神经元占优势,使中枢性运动抑制系统作用减弱,致使低级中枢的原始功能释放,导致运动环路的兴奋性增强,使患侧肢体肌张力增高,呈痉挛状态。临床上,多出现上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高,形成所谓的Wernicke-Mann体位。也就是说,脑卒中后偏瘫肢体痉挛主要是脊髓中枢兴奋性增加,特别是α-γ环路活动性增强而引起的。中风病使上位中枢的调控作用丧失或减弱，低位中枢的原始功能释放，导致脊髓运动神经元活动增强，特别脊髓前角的γ运动神经元兴奋性增高，使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡。γ运动神经元发出的神经冲动能够增加肌梭敏感性，从而使肌梭感受器经常处于敏感状态，通过Ⅰa类感觉传入神经纤维使脊髓α运动神经元兴奋性增加，肌肉收缩活动加强，导致肢体痉挛的发生，临床出现以上肢屈肌群和下肢伸肌群为主的肌张力增高,协调异常的运动模式。过高的肌张力直接影响患者的肢体运动功能恢复的程度,以及日常生活质量,如不采取积极的干预措施,将会严重影响患者的生活质量。γ-氨基丁酸(GABA)是脑内最重要的抑制性神经递质之一，其受体分为A和B两类。GABA-A受体位于中枢和外周交感神经元的突触后受体，是氯离子通道，当突触后膜受突触前神经元释放的GABA激活时，氯离子内流增加，膜电位降低，膜去极化。GABA-B受体与G蛋白偶联，影响生化通路和离子通道调节。GABA受体的激活使肌梭对单突触和多突触脊髓反射的敏感性降低，为肌张力增高的治疗提供了新的思路。（3）Rood技术：又称多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入诱发技术。此技术的主要特征是在身体特定的部位给予相应感觉的刺激，通过大脑的皮层诱发出运动反应，再遵循人体正常神经生理与发育的过程，引导出正常的运动模式。（4）良肢位的摆放：良肢位就是抗痉挛体位，针对屈肌痉挛的上肢摆在伸展位，伸肌痉挛的下肢摆在屈曲位。（5）关节活动度的保持：早期强调关节全范围的被动活动，目的是防止关节活动度的下降，防止关节挛缩、僵硬的发生。避免因肌张力恢复、升高之后造成关节活动度的受限或改变。作关节活动度训练时,要注意控制拇指呈外展位,这样可以减轻痉挛的程度。肌张力稍有增高，表现为轻微的卡住感，并且在剩余的关节活动范围内一直伴有最小的阻力1+级在大部分关节活动范围内肌张力明显增高，但受累部位被动活动容易2级肌张力严重增高，被动活动困难3级受累部位僵直于屈曲或伸展位4级肌张力稍有增高，受累部位在关节活动范围内被动屈曲，或伸展时出现“卡住”和“突然释放”感，或在关节活动范围的最后出现最小的阻力1级无肌张力增高0级该量表操作简单易行，勿需其他附加的设备和技术处理，临床应用最广泛。但本法以对关节被动运动中阻力的主观感觉作为评定基础，对病情的描述不甚精确，同时，评定时忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛。改良Ashworth量表(MAS)〉2次活跃3分〉3次正常亢进4分轻到中度增高6分重度增高8分1-2次下降正常2分1分0分无阵挛无肌张力减弱无腱反射结果判断：0分～9分为轻度痉挛；10分～12分为中度痉挛；13分～16分为重度痉挛。CSI内容简单，评定标准清楚，重复测试信度良好。Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart5
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
例数
治愈
显效
有效
无效
总有效率
13（22.0）
16（27.1）
21(35.6)
9(15.3)
4（6.9）
14（24.1）
19（32.8）
21（36.2）
n
37.46±11.49
44.17±11.15﹡﹡▲▲
52.66±11.40﹡﹡▲▲
36.26±12.81
38.41±12.25
42.71±11.15﹡
治疗后
Hmax（μv）
Mmax（μv）
H/Mmax
治疗前
治疗后
0.00
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0.00
0.00
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0.00
0.00
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0.00
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.00
.00
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0.00
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0.00
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.00
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.00
.00
.00
观察组
对照组
BI指数
观察组
对照组
两组患者EMGHmax/Mmax
观察组
对照组
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
.00
.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart6
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
例数
治愈
显效
有效
无效
总有效率
13（22.0）
16（27.1）
21(35.6)
9(15.3)
4（6.9）
14（24.1）
19（32.8）
21（36.2）
n
37.46±11.49
44.17±11.15﹡﹡▲▲
52.66±11.40﹡﹡▲▲
36.26±12.81
38.41±12.25
42.71±11.15﹡
治疗后
Hmax（μv）
Mmax（μv）
H/Mmax
治疗前
治疗后
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.00
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.00
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.00
观察组
对照组
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0.00
0.00
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0.00
0.00
0.00
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0.00
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.00
.00
0.00
.00
.00
.00
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.00
.00
0.00
.00
.00
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.00
.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
观察组
对照组
BI指数
观察组
对照组
两组患者EMGHmax/Mmax
观察组
对照组
治愈
治愈
显效
显效
有效
有效
无效
无效
总有效率
总有效率
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
例数
治愈
显效
有效
无效
总有效率
13（22.0）
16（27.1）
21(35.6)
9(15.3)
4（6.9）
14（24.1）
19（32.8）
21（36.2）
n
37.46±11.49
44.17±11.15﹡﹡▲▲
52.66±11.40﹡﹡▲▲
36.26±12.81
38.41±12.25
42.71±11.15﹡
0.00
0.00
0.00
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0.00
0.00
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0.00
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0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
观察组
对照组
上肢简化FAM分值
观察组
对照组
治疗前
治疗前
2周后
2周后
6周后
6周后
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
例数
治愈
显效
有效
无效
总有效率
13（22.0）
16（27.1）
21(35.6)
9(15.3)
4（6.9）
14（24.1）
19（32.8）
21（36.2）
n
37.46±11.49
44.17±11.15﹡﹡▲▲
52.66±11.40﹡﹡▲▲
36.26±12.81
38.41±12.25
42.71±11.15﹡
0.00
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0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
观察组
对照组
下肢简化FAM分值
观察组
对照组
治疗前
治疗前
2周后
2周后
6周后
6周后
0.00
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0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
例数
治愈
显效
有效
无效
总有效率
13（22.0）
16（27.1）
21(35.6)
9(15.3)
4（6.9）
14（24.1）
19（32.8）
21（36.2）
n
37.46±11.49
44.17±11.15﹡﹡▲▲
52.66±11.40﹡﹡▲▲
36.26±12.81
38.41±12.25
42.71±11.15﹡
0.00
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0.00
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0.00
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0.00
观察组
对照组
BI指数
观察组
对照组
治疗前
治疗前
2周后
2周后
6周后
6周后
0.00
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0.00
0.00
0.00
0.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
组别
治疗前
2周后
6周后
观察组
对照组
0.00
0.00
.00
0.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
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.00
观察组
对照组
CSI分值
观察组
对照组
治疗前
治疗前
2周后
2周后
6周后
6周后
0.00
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