围生期突发严重呼吸困难......

导  语

间断呼吸困难1.5月，加重3天入院......

病例介绍

【主诉】女，33岁，间断呼吸困难1.5月，加重3天入院。

【现病史】1.5月前，步行500米后出现轻度呼吸困难，伴双下肢轻度水肿，于当地妇产医院规律产检，考虑为妊娠正常反应，未予处置。

1月前，足月剖腹产，手术过程顺利，术后无不适。

3天前，在休息时出现呼吸困难，平卧位明显，坐位或站立位可缓解，伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，无发热、咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

【既往史】平素活动耐量可，可进行正常体育活动。1月前头胎足月剖腹产，产下1女，女儿因先天性胆道闭锁行手术治疗。孕前月经规律。

检查

【体格检查】体温 37.4℃，脉搏124次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺散在啰音。心律齐，可闻及第三心音及奔马律。双下肢轻度水肿。

【辅助检查】WBC 15.02*109/L，NE 79.4%，pH 7.413，PCO₂ 27.7mmHg，PO₂ 60.8mmHg，BNP 1320pg/ml， TNI正常，血雌二醇、血清孕酮、血清睾酮、血清卵泡刺激素、促黄体生成激素正常，催乳素3388mIU/L。

dsDNA、ANCA及抗核抗体谱均为阴性。

嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒均为阴性。

胸部CT：双肺炎性渗出改变，下叶为著，双侧胸腔积液。

心电图：窦性心动过速，V3-V6 T波倒置。

超声心动图：左室舒张径58mm，左房 44mm，LVEF 27%， 二尖瓣环间隔侧E/E’ 23.4，左室收缩、舒张功能减低。

诊断

【初步诊断】

根据病史及检查结果，诊断急性左心衰竭可能性大，进一步诊断：

围生期心肌病？

左心扩大？

心功能Ⅲ级（NYHA分级）？

【鉴别诊断】

高血压心脏病：患者妊娠期间规律体检，无高血压及妊娠期高血压，无尿蛋白，故该病可能性不大；

病毒性心肌炎：患者无发热、腹泻等病史，TNI阴性，常见的病毒学检查未发现异常，故该病可能性不大；

扩张型心肌病：患者平素活动耐量可，故考虑妊娠前患该病可能性不大。

治疗经过

患者收入CCU治疗，行心电血压监测，吸氧，监测出入量，适当限制入量。药物治疗：托拉塞米20mg iv qd；福辛普利5mg po qd；螺内酯20mg po qd。

入院当天，小便后喘憋症状加重，端坐呼吸，咯粉红色泡沫样痰，指尖氧饱和度下降至88%，血压升高至145/90mmHg，心率155次/分，呼吸频率35次/分，立即给予面罩吸氧10L/min，给予硝酸异山梨酯静脉泵入，托拉塞米10mg iv，吗啡5mg im，效果不佳。换无创呼吸机辅助呼吸CPAP 8cmH₂O， FiO₂ 40%，后根据患者症状及出入量调节利尿剂剂量，患者症状逐渐缓解。

入院第4天，无胸闷发作，夜间可平卧入睡。

住院13天后出院。出院前复查超声心动图：左室舒张径58mm，左房 36mm，LVEF 51%，二尖瓣环间隔侧E/E’ 20，左室收缩功能轻度减低、舒张功能减低。出院带药：托拉塞米20mg qd；福辛普利10mg po qd ；螺内酯20mg po qd；琥珀酸美托洛尔23.75mgpo qd。

明确诊断

围生期心肌病 

左心扩大  

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

随访

出院1月后复查超声心动图：各室壁厚度及运动正常，左室舒张径53mm，左房 34mm，LVEF 68%，二尖瓣环间隔侧E/E’ 14.8，左室舒张功能轻度减低。

患者无胸闷，上5层楼及平地步行1000米均无不适发生。停用托拉塞米。嘱其继续随访。

作者：木子