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2005 年第 52 题 内科学 A 型题 下列哪项是临床上确定患者存在急性心肌损害最有价值的指标 A. 乳酸脱氢酶增高 B. 肌钙蛋白 T 增高 C. 血清肌红蛋白增高 D. 磷酸肌酸激酶增高 E. 心电图出现 ST 段水平下移 题目解析 1. 急性心肌损害后，心肌细胞内的酶进入血液中，导致血液中这些酶的水平升高，将它们称为心肌损伤标志物，常见的有肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等。 在急性心肌损害时，乳酸脱氢酶、肌钙蛋白T、肌红蛋白、磷酸肌酸激酶等均会升高，其中肌钙蛋白的敏感性、特异性均较高，是最有价值的心肌损伤标志物。 2. 心电图出现 ST 段水平下移见于心肌缺血，一般无特异性。 本题答案 B 考点讲解 【2016年大纲 内科学（三）循环系统疾病 7. 心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治（包括介入性治疗及外科治疗原则）。重点为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非 ST 段抬高心肌梗死。 8. 急性心肌梗死的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗（包括介入性治疗原则）】 天天师兄提示：循环系统疾病大纲中的第7、8点均属于冠心病的内容，为考试的重点、难点，本周将分为两篇微信对此部分内容进行推送讲解。天天师兄在上一篇微信中讲解了冠心病的概述、心绞痛、非 ST 段抬高心肌梗死；本篇微信将为大家讲解 ST 段抬高心肌梗死。 音频讲解请点击这里哦 1. ST 段抬高心肌梗死是指心肌严重、持续的缺血，从而发生心肌细胞变性、坏死，其坏死范围大（冠脉闭塞 1～2 小时受累区域心肌细胞大范围坏死）。 2. 胸痛是心肌梗死最早、最常见的临床表现。 3. 患者有发热、心动过速、白细胞增高、肌凝蛋白升高、血沉加快、血压降低等全身症状。 注意：心绞痛可引起血压升高，而心肌梗死时由于心肌收缩能力显著下降 → 搏出量 ↓ → 收缩压 ↓↓、舒张压 ↓（搏出量主要影响收缩压）→ 平均动脉压 ↓。 4. 前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性心律失常；下壁心肌梗死最常见的心律失常是房室传导阻滞。 ① 室早最多见、室颤最严重（早期主要死因）。 ② 室颤的先兆有：室早 > 5 次/分、成对室早、短阵室速、多源室速、R on T 现象。 5. 前壁心肌梗死最常见的并发症是乳头肌功能失调，可导致二尖瓣关闭不全从而出现心尖部收缩期杂音；下壁心肌梗死易导致二尖瓣后乳头肌断裂，可出现心尖部收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音，呈海鸥鸣样，提示乳头肌断裂后导致二尖瓣脱垂。 6. 起病 2～3 天可有心包摩擦音（反应性纤维素性心包炎）。起病数周-数月后可有心包摩擦音（纤维素性心包炎）、胸腔积液（胸膜炎）、肺湿罗音（肺炎），称为心梗后综合征，发生率约 10%，由于机体对坏死物质过敏所致。 7. 起病 1 周内可出现心脏破裂，多为心室游离壁破裂。偶尔可有室间隔破裂，出现胸骨左缘 3～4 肋间收缩期杂音。 8. 急性心肌梗死易发生急性左心衰，称为泵衰竭。 ① Killip Ⅰ 级指无明显心衰、无肺部啰音。 Killip Ⅱ 级有左心衰、肺部啰音 <> Killip Ⅲ 级有左心衰、肺部啰音 > 50%（急性肺水肿）。 Killip Ⅳ 级有心源性休克（提示心肌坏死范围 > 40%）。 注意：心衰的 NYHA 分级适用于左心衰、收缩性心衰，因此 NYHA 可以用于慢性心衰、急性心衰，而由急性心梗所导致的急性心衰需要使用 Killip 分级。 ② 急性心梗合并乳头肌断裂、室间隔穿孔、或真性室壁瘤时容易发生急性心衰。治疗同急性心衰的治疗方法，但注意急性心梗 24 h 内禁用洋地黄。另外，右心室发生梗死时左室的压力很难维持，因此要禁用一切减少回心血量的药物（如利尿剂、硝酸甘油）。 9. 心梗发作时诊断心肌梗死首选、最常用、最有价值的是心肌酶（尤其是肌钙蛋白）检查。 注意：对冠心病等累及血管病变的诊断，最有价值的是血管造影（DSA）。冠心病会导致心肌梗死，心肌梗死后心肌细胞内的酶释放入血导致心肌酶增高，这是诊断心肌梗死最有价值的检查。因此注意题目是问诊断冠心病、还是问诊断心肌梗死，这是不一样的。 ① 肌红蛋白（SMB）在 2 小时开始升高，肌钙蛋白（cTn）在 3～4 小时开始升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）在 4 小时开始升高。 ② 肌钙蛋白的升高可持续 1～2 周，故在此期间再发心梗不宜使用肌钙蛋白作出诊断，应使用 CK-MB。 ③ CK-MB 的升高可反映梗死范围，其高峰出现时间是否提前（ < 14=""> 10. 为了了解心梗部位或心肌存活情况，可选用心肌核素显像。为了了解心肌活力或代谢情况，可选用 PET。 注意：心绞痛时了解心肌缺血的部位使用的核素是铊（Tl），缺血部位核素缺损（冷点扫描）。 急性心肌梗死时了解梗死的部位可使用铊（Tl），缺血部位核素缺损（冷点扫描）； 可使用锝（Tc），Tc 与坏死心肌细胞中的 Ca2+ 结合，缺血部位核素灌注（热点扫描）； 慢性或陈旧性心梗可使用铟（In），坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与含 In 的特异性抗体结合，缺血部位核素灌注（热点扫描）。 11. 患者胸痛剧烈时行心电图检查，典型者出现病理 Q、ST 段弓背向上抬高、T 波倒置。 注意：急性心梗在超急性期心电图表现为 T 波高耸，可不出现病理 Q、ST 段抬高。 ① 正常 Q 波是 q 波，即 q 波 < 0.04="" s、q="" 波="">< 同导联="" 1/4="" 的="" r="" 波；病理="" q="" 为="" q="" 波。病理="" q="" 并不仅限于急性心梗，在肥厚型心肌病、扩张型心肌病、病毒性心肌炎时也可出现病理=""> ② 心肌梗死的 ST 段抬高，是缺血部位相应导联的 ST 段抬高，且呈弓背向上抬高。心梗后期 ST 段会恢复，若持续抬高提示室壁瘤形成，此时首选超声心动图检查，可见局部心缘突出、搏动减弱甚至反常搏动。 注意：急性心包炎也可导致 ST 段抬高（除 avR、V1 导联），但呈弓背向下抬高。变异型心绞痛也可导致 ST 段抬高，但只是部分导联、短暂的抬高。 ③ 心肌梗死的部位判断 12. 解除心肌梗死疼痛最有效的方法是心肌再灌注治疗。 ① 心脏介入治疗应在起病 3～6 小时内，最多 12 小时内进行。 ② 包括直接介入治疗、补救性介入治疗、溶栓治疗再通者的介入治疗。 ③ 有条件的患者都应先进行介入治疗，此为直接介入治疗。若没有条件应尽早溶栓治疗，溶栓治疗成功后若患者有条件进行血管造影（应在溶栓成功后的 3～24 小时进行），则再行介入治疗以解除某些残余的重度狭窄血管，降低再梗死的发生，此为溶栓治疗再通者的介入治疗。 若溶栓治疗不成功（胸痛明显、抬高的 ST 段没有降低等），应立即进行介入治疗，此为补救性介入治疗。 ④ 若心肌梗死并发心源性休克导致血压显著下降者，应补充血容量，行主动脉内球囊反搏，待血压稳定后再介入治疗。 注意：补充血容量后 CVP > 18 cmH2O、PCWP > 18 mmHg 时应停止输液，但右心室梗死时 CVP 升高未必是补液的禁忌症（因右心室梗死后本身右心房的压力就会增高）。 13. 无条件进行介入治疗的患者应尽早进行溶栓治疗。 注意：STEMI 应进行溶栓治疗，但 NSTEMI 禁止溶栓治疗，因为 NSTEMI 的血栓多为白色血栓，成分主要是血小板，因而溶栓治疗无效（溶栓溶解的是纤维蛋白）。 ① 时间窗 心肌梗死溶栓治疗时间窗为 1 天。 注意：肺血栓栓塞症的溶栓治疗时间窗为2周。 ② 溶栓药物 常用的有尿激酶、链激酶、rt-PA（效果最好）。 ③ 溶栓成功的标准 冠脉造影（金标准）、胸痛 2 h 内基本消失、抬高的 ST 段 2 h 内回降 > 50%、2 h 内出现再灌注心律失常、血清 CK-MB 高峰提前出现（14 h 内）。 ④ 溶栓的禁忌症 凡可能导致严重出血的情况均不能使用溶栓治疗。例如既往发生过出血性脑卒中、中枢神经系统病变、近期有活动性内脏出血、近期有创伤史、近期有外科大手术、近期有不能压迫部位的大血管穿刺、近期正在使用抗凝药、未排除主动脉夹层、未控制的严重高血压（ > 180 / 100 mmHg）等。 思考题 右室梗死与左室梗死在治疗上主要有什么区别？ |
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