李士懋：山萸肉在内科急证中的应用观察 ——兼析张锡纯应用山萸肉的经验

明医公开课第168期

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作者：李士懋

编辑/姜小媛 校对/李邦源

        张锡纯先生是民国年间的名医，所撰《医学衷中参西录》，遵经而不泥古，勇于探索实践，善于接受新事物，在学术上有很多独到之处。其中在《医学衷中参西录·卷三·山萸肉》篇下，对山萸肉功能的论述颇有见地。对病情危重的脱证，善用山茱萸敛元气以就脱，并附有医案18则。笔者认为学习这些论述及医案，对如何应用山茱萸一药抢救内科急证颇有启示。

        山萸肉酸平无毒，擅敛元气一就脱，历代医籍亦有记载。《名医别录》谓其：“强阴益精，安五脏，通九窍”。《雷公炮炙论》曰：“壮元气，秘精”。《中药大辞典》记载“补肝肾，涩精气，固虚脱”。锡纯先生深得其旨，言其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。

        在所附18例医案中，除腿痛、腹痛、咯血及盗汗等7例外，其余11例，其症状的描述或简或详，程度不同地具有遍身冷汗、四肢逆冷、心中怔忡、摇摇不支、喘逆气息不续、言语错乱或呼之不应、身躯后挺不露目睛、脉象无根或若有若无等真气欲脱的危重证候，这与现代医学中休克的临床表现非常相似。从11例医案的发病情况及临床表现分析，大致可以分为低血容量性休克及心源性休克两类。如医案三：“骤然眩晕不起，周身颤动，头上汗出，言语错乱，心怔忡不能支，其脉上盛下虚”，大致符合心源性休克的临床表现。医案六：“一妊妇得霍乱，吐泻一昼夜，病稍退，胎忽滑下，觉神气顿散，心摇摇似不能支持......脉若有若无，气息奄奄，呼之不应。”由于剧烈吐泻又加流产，体液大量丧失，使有效血循环量不足而导致休克，故大致符合低血容量性休克的临床表现。

        所附11例脱证医案中，有4例单纯以山茱萸进行救治，其余7例亦以山萸肉为主，加山药、台参、龙骨、牡蛎、熟地黄等固本救脱，其疗效显著而迅速。由此可见，山萸肉的收敛元气、固涩滑脱之功，不仅具有抗休克的功能，而且对恢复呼吸及心脏的功能、改善中枢神经系统的症状，都有满意的疗效。尤其应该指出的是，山萸肉的这些作用，具有可重复性，是经得起临床实践检验的。笔者于临床实践中，遵锡纯先生用药之旨，对真气外越的脱证，常重用山萸肉浓煎频服，取得满意效果。除中西医结合抢救的病例应用山萸肉外，仅就其中两例单独使用山萸肉救治而获成功者，简要介绍如下：

例1：

尹某，女，67岁，家属

        1977年5月12日患心肌梗死合并心源性休克，心电图提示后侧壁广泛心肌梗死。经西医积极抢救2天，症状无改善，血压仍在20～40/0～20mmHg。因静脉给药困难，两侧大隐静脉剖开，皆为血栓堵塞，仅间断肌内注射中枢兴奋药，以待时日，家属因无望遂请中医会诊。

        据病者喘促气难接续，端坐呼吸，张口抬肩，大汗淋漓，头汗如洗，面赤如状而浮艳无根，阳脉大而尺欲绝，舌光绛而干缩，故诊为阴竭于下阳越于上，急用山萸肉45g，浓煎频服。连续2天，共用山萸肉120g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压升至90～110/50～70mmHg。至第5天，两关脉弦劲而数，胸脘痛闷，改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍以活瘀宣痹。至第8天拍片，心包积液并胸腔积液，两寸脉弦，属饮邪上犯心肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚，三剂症消。继以养阴佐以活瘀之品，调理月余，病情平稳，出院时心电图示Ⅱ、Ⅲ及V5～6导联遗留小Q波。

例2：

匡某，女，84岁，社员

        1981年3月5日初诊：心房纤颤，心源性休克合并脑栓塞。临床表现为喘咳欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，辗转颠倒终日不眠，方合目即惊醒，左侧肢体不能活动，两侧瞳孔缩小，脉参伍不调，尺微而关弦劲，舌质绛而苔少，血压50/30mmHg。此为阴竭阳越而风动，山茱萸60g，浓煎频服，当夜较安静，次日喘已减，面红见敛，脉亦稍缓，脉律已整，血压升至80/50mmHg。

        于3月8日凌晨两点扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉转沉微。此阴阳俱衰，虚风内动，改山萸肉30g，人参15g，龙骨、牡蛎各18g，以固摄滑脱。因惜人参，上方煎服二日，参渣亦嚼食，诸症渐平，精神好转，但肢体仍不遂，后随证调理2个月，肢体终未恢复。

        按：上述两例，均属心源性休克。因心主神明又主血脉，心虚不能推动血脉运行，致血脉不充，脏腑失去阴血濡养而生厥脱，正如《素问·灵兰秘典篇》所说：“主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”此二例从中医脱证的类型来分，均属于阴竭于下而虚阳浮越于上的阴脱证。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守；阳在外，阴之使也。”阴竭于内，不能敛阳，则阳气浮越于上，表现为面红如妆，喘促大汗，心摇摇不支，脉阳旺而阴弱，治疗应滋养阴血，敛其浮阳。山萸肉既能滋养肝肾之阴，尤善敛其浮阳，用于阴竭阳越者正相宜。对于气脱、阳脱及阴阳俱脱者，因山萸肉回阳益气作用较差，尚需配伍参附之类药物较妥。

        实践证明，山萸肉在内科危急病证的抢救中，有着确切的疗效及广泛的用途，将为祖国医学救治危重病证添增一个有效的手段。至于山萸肉抗休克的机制，尚待进一步研究。

（摘自李士懋《相濡医集》）