＇奶酪原理＇

奶酪原理是指叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，此时就会发生安全事故或质量事故。

基本思想

   凡事只要有可能出错，那就一定会出错。或者可以说所有的漏洞只要有可能同时出现，那它们就一定会同时出现。

   任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。

   每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题，而下一个环节的把关不严，就有可能发生事故。

 

管理分享

   要尽可能地减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违章“四不放过”，“严格查对”的制度落实绝不能走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。

   善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。

   不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣地对其进行把关，坚持从零做起。

案例分析

奶酪原理在实际工作中无处不在，每个业务流程都有若干个关键环节串联起来组成的，即上一个环节的输出就是下一个环节的输入，上一个环节为下一个环节提供合格的输入，下一个环节为上一个环节的输出进行质量把关，如果每两个环节的接口能够做到万无一失，这个流程的质量和安全就有了保证，否则就会发生质量或安全事故。

2010年7月16日晚18时许，位于辽宁省大连市大窑湾保税港区的大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾，持续燃烧15个小时，事故造成103号原油储罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，原油流入附近海域，造成较大的环境污染。

下面让我们利用奶酪原理探讨一下中石油原油罐区这个大奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：

 第一片奶酪上的洞：变更管理不善。此次作业，加剂工艺发生了变更，原油硫化氢脱除剂生产厂家由瑞士SGS公司改为天津辉盛达公司，硫化氢脱除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水，但是事故单位没有针对这一变更进行风险分析，没有制定完善的加剂方案。

第二片奶酪上的洞：未对原油硫化氢脱除剂及其使用进行审核和安全论证。中油燃料油股份有限公司和中联油均未对原油硫化氢脱除剂及其使用进行合法性审核和安全论证。

第三片奶酪上的洞：对加剂方法没有正规设计。天津辉盛达公司的加剂方法没有正规设计，加剂方案没有经过科学论证。违反《安全生产法》第二十二条关于新产品应“掌握其安全技术特性”的规定。

第四片奶酪上的洞：作业过程指挥协调不力。原油接卸过程中层次较多，管理混乱。

第五片奶酪上的洞：承包商现场监管不到位。事故单位对加入的原油脱硫化氢剂的安全可靠性没有进行科学论证，直接将原油脱硫化氢处理工作承包给天津辉盛达公司，天津辉盛达公司又将加剂作业分包给上海祥诚公司。在加剂过程中，事故单位作业人员在明知已暂停卸油作业的情况下，没有及时制止承包商的违规加注行为。

第六片奶酪上的洞：罐区电力系统和储罐自动控制系统设计不合理。事故造成电力系统损坏，消防设施失效，罐区停电，使得其他储罐的电控阀门无法操作，无法及时关闭周围储罐的阀门，导致火灾规模扩大。

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