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诊后必读(李明华)

2016-08-05  典藏书香
关于过敏性疾病治疗过程中的常见问题释义 发表时间:2014-12-02 12:37:21
  全球哮喘防治创议(GINA)、《过敏性鼻炎对哮喘的影响》《过敏性鼻炎的诊断的治疗指南》 (ARIA2008修订版UPDATE)提出了非常重要的实用概念:由于过敏性鼻炎、哮喘(或腺样体肥大或过敏性鼻炎哮喘综合症)通常需要长期治疗,所以过敏患者或患儿家长应该和医生之间建立一个有效的、相对固定的联系渠道,以便及时沟通治疗中可能出现的问题。几十年的从医经验和医生的责任让我具备一定能力和精力帮扶过敏性患者迈过漫长治疗中的一个又一个的坎。
  在我回答哮喘、过敏性鼻炎和腺样体肥大、鼻后滴漏综合症和过敏性鼻支气管炎等患者在治疗中的问题时,我总结了以下常见的几个问题,系统答复如下:
  1、药物减量的问题:
  哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻支气管炎、鼻后滴漏综合症、腺样体肥大通常需要病情稳定3-4个月才可以减量治疗的,减量是一个缓慢的适应过程,由有药无症状状态到低剂量无症状状态,然后到微量无症状直至无药无症状状态,减量过快会病情复发,前功尽弃的。通常每3个月评价病情一次,咨询医生以决定是否减量,对于哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性鼻支气管炎患者和患儿不断减药和维持治疗的时间需要2-3年,单纯腺样体肥大患儿则至少治疗4-6个月。而阿司匹林性哮喘、慢性阻塞性肺病(肺气肿、肺心病)、顽固性哮喘和激素抵抗性哮喘则需要更长时间甚至终身用药。
  2、病情复发或初始疗效不佳的问题:
  严格遵照医嘱用药、按医嘱缓慢减量和预防病情通常不会复发的,病情复发常常通常与接触过敏原(或吸入物或食物)、呼吸道感染(或感冒、支气管炎过肺炎)、化学气味或刺激性气体、温度(如寒冷)和湿度变化以及雾霾有关。其次是治疗不规范或治疗脱节,如患者对医嘱的依从性差或某些原因导致用药剂量不足或减量过快有关。也有可能与免疫治疗或脱敏治疗没有跟上有关。关于病情容易复发,还有一个非常重要的环节是:随着病情的好转,患者或患儿的吸入方法变得不正规了,从慢慢而深深地吸入,变成了匆匆而草率地吸入。药物吸入不到位和吸入剂量不足等是导致哮喘、咳嗽、鼻炎或腺样体肥大复发的最常见也是最重要的原因。您仔细想一想,总共那么点雾化药物(微克级的药物)又吸入不到位,怎么可以有效而全面地控制住上、下呼吸道的过敏性炎症呢?经鼻吸入时,应在鼻腔通气时吸入。在有黄涕粘涕时应该在吸入前15分钟用生理性海水鼻腔冲洗器清理干净鼻腔,将鼻涕冲洗出来,否则吸入药物容易粘在鼻涕上而明显影响药物接触粘膜而导致疗效不佳。
  在减量期间(如周三周日停药两天、或隔日用药、或隔2日、或隔5日用药期间),如果因为接触过敏原或感冒或季节波动等原因导致病情波动的,可以临时改为天天用药10天左右,在脱离过敏原后或感冒好了或季节过后可以改回原来的间隔用药方式和剂量。通常每次减量前须配合免疫调节剂改善体质后才能顺利减量。
  在隔5日用药半年后通常可以完全停药的,通常避免在容易发作的季节(如秋季)期间停药。在这里我要特别嘱咐一下,即便是你的哮喘或过敏性鼻炎或腺样体肥大完全好了,药完全停了,今后也要注意避免过敏原、烟雾和化学气味等,因为过敏性体质是终身性的。
  刚开始治疗时有极少数患者疗效不佳或起效较慢,这往往与吸入方法不当有关,应该仔细回忆医生护士教给你的吸入方法,一定要慢慢而深深地吸入才能将药物送达病变部位的,如经鼻吸入一定要吸入到鼻咽部。 对于3岁半以下的腺样体肥大患儿用面罩式婴幼儿雾化罐吸入时,注意一定艺上嘴用鼻吸入(或用纸或保鲜膜罩住嘴),注意面罩一定要罩紧,绿色的活瓣一定要随着呼吸煽动才能有效吸入。3岁半以下的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿也尽量经鼻吸入,单纯哮喘患儿则可以经口吸入。
  3、吸入激素的副作用问题:
  由于是吸入微克级的微量激素,且选择副作用更小的环索奈德或布地奈德以局部治疗为主而全身吸收较少,所以吸入激素治疗的副作用是很少的。在推荐治疗剂量且正确使用时没有发现吸入布地奈德对肾上腺皮质功能和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制,也没有发现类柯兴氏综合征如水肿性肥胖、骨质疏松、多毛等副作用。据英国的一项大样本为期2年的吸入布地奈德的临床观察,结果证实不会影响儿童的生长发育和身高。吸入激素治疗时应该注意以下方面: ① 经口吸入后及时漱口(应该吸一揿漱一次口),并将漱口水吐掉是避免经口吸入激素治疗哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的全身副作用的关键措施。少数患者可以出现声嘶现象,应采用咽喉漱口法漱口。极少数儿童可能会偶发鹅口疮,也与吸入后没有及时漱口有关。 ② 对于经鼻吸入治疗过敏性鼻炎和腺样体肥大的患者,由于缓慢而深深的吸入时咽喉部也可能有药物沉积,所以最好也在鼻吸入后及时漱一下口,同时用棉棒蘸生理盐水清洗一下鼻前庭(即鼻孔处)。 ③ 对于3岁半以下用面罩式婴幼儿雾化罐的婴幼儿,应该在吸入后及时洗脸和漱口,也最好吸入后用棉棒沾生理盐水清洗一下鼻孔。
  4、关于抗过敏药物的副作用问题:
  由于扑尔敏、非那根等第一代抗过敏药物具有较强的嗜睡等副作用,不能长期用于哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症等的治疗,而第二代抗过敏药物(如息斯敏、氯雷他定、特非那定、西替利嗪和酮替芬等)有较明显的心脏毒性,易导致心脏猝死,在国外已逐渐停用。目前我们采用的是安全性大,副作用少的左旋西替利嗪(levocetirizine 商品名:畅然)、地氯雷他定(desloratadine,商品名:芙必叮或地恒赛)或非索非那定(商品名:莱多菲、毕馨)等第三代抗组胺药物,适合长期使用,副作用也是非常小的,是目前先进国家最常用的药物。(注意左西替利嗪不是西替利嗪,地氯雷他定不是氯雷他定,虽然一字之差,但副作用却差很多倍,注意鉴别)。
  5、治疗过程中出现感冒问题:
  在治疗过程中,假如出现有黄痰或黄浓鼻涕或发烧的,通常是合并呼吸道感染(如鼻窦炎)或感冒了,过敏性体质的孩子尽量不要首选抗生素的(因为绝大多数感冒是病毒感染,所以不宜首选抗生素,二是过敏性体质的孩子用抗生素副作用更大一些,但如果查白细胞高还是应该用抗生素的),可首先考虑早期用蒲地蓝消炎片等中药治疗(用玉屏风滴丸或参芪冲剂调节免疫力者在感冒期间可暂停5-7天,不宜和蒲地蓝同时服用),黄涕、浓涕或感到有鼻涕而擤不出来应及时用生理性海水鼻腔冲洗器反复冲洗鼻腔(每天3次)和用左氧氟沙星眼药水滴鼻子(每侧2滴,每天3次。滴鼻子时,平躺床尾,头伸出床尾呈后仰位,鼻孔朝上经鼻滴入(详见下图),轻揉鼻子并保持2-5分钟以免药物流入口内产生苦味感)。发烧 38.5度以下可以酒精擦澡,38.5度以上可以服用退烧药。绝大多数感冒经以上非全身抗生素治疗可以在数天内缓解。如果经过治疗仍无缓解迹象应该到当地医院查一下血常规,白细胞(WBC)增高,即通常说的血象高,可能是细菌感染,应该考虑用抗生素(如头孢类);血象不高而淋巴细胞高可能是呼吸道病毒感染,病毒感染则仅仅注意多喝水多休息。其次反复治疗不愈的感染还应该考虑支原体感染,如果支原体抗体阳性可以考虑用红霉素肠溶片治疗(阿奇霉素有心脏副作用,注意慎用)。治疗呼吸道感染或感冒期间不应随意停用布地奈德或抗过敏药物等,但免疫调节剂(如玉屏风、脾肽、胸肽等)可以在发烧时暂停。 在感冒后的恢复期咳嗽或鼻炎的症状通常会加重,清鼻涕或干咳可以加吸布地奈德等各一揿,通常一周即可恢复,不需要用太多药,黄涕或粘涕或黄痰治疗同上。
  感到有鼻涕擤不出来(或给孩子擤不出鼻涕)是一个非常容易被家长忽略的症状,在感冒期间遇到擤鼻子擤不出来,往往提示鼻腔后部有脓鼻涕或粘鼻涕,会导致鼻塞或发出“吭、吭”的声音和阵发性咳嗽,此时一定要同时用生理性海水鼻腔冲洗器反复冲洗鼻腔和用左氧氟沙星眼药水滴鼻子。
  关于如何区别是过敏性鼻炎发作还是感冒了, 请看我在寻医问药专家网里的文章:如何区别感冒还是鼻炎? 一文。
  6.关于鼻腔冲洗的问题:
  具体的冲洗方法是,先仰头,将鼻腔冲洗器每次鼻孔摁3-4揿,捏紧鼻孔继续仰头少待3-5秒,让盐水后流,感到盐水流到鼻后孔时,马上低头,让盐水向前流冲洗鼻涕,感到鼻涕流到鼻子前面时,再仰头,让盐水后流到鼻后孔处再低头,这样3-4次,然后低头就可以轻松地擤出鼻涕,擤出鼻涕后最好头趴在茶几上10分钟,让残余鼻涕流到前鼻孔处,就可以比较彻底清洗干净鼻孔,就可以睡个好觉了。
  7. 关于部分家长询问腺样体已经萎缩,但扁桃体仍然大的问题:
  扁桃体是因为腺样体肥大导致张口呼吸,细菌病毒或过敏原经口吸入而引起的慢性肥大,所以需要在腺样体治疗萎缩后,不张口呼吸了一段时间而自行慢慢恢复的,这种慢性扁桃体肥大不同于急性扁桃体炎的肥大,通常药物疗效不佳,而仅仅需要时间即可恢复的。
  8、脱敏治疗和免疫治疗的时间和疗效问题:
  通常脱敏治疗需要2-3年,所以要持之以恒的治疗。脱敏治疗和免疫治疗不能根治过敏性体质,而是一种通过改善过敏性体质来治疗过敏性疾病的治疗方法,虽然难以根治,但具有治本作用,可以有效改善病情,脱敏治疗有舌下滴药给药方法和注射给药方法。免疫治疗多采用口服治疗。通常4岁以上,且主要对尘螨过敏的患者适合脱敏治疗。免疫治疗(包括中药免疫治疗和生物制剂)适合于2岁以上的儿童和成人,也需要至少3个月或6个月的治疗。成人的免疫治疗需要更长时间。免疫治疗的药物通常没有副作用或副作用很少。脱敏治疗的副作用也很少的。
  9、关于疗程问题:
  过敏性疾病是过敏性体质导致的,是一种慢性疾病,所以需要长期治疗。每个人的疗程根据病情不同(严重程度和有无并发症)而不同,如有的哮喘合并过敏性鼻炎,有的腺样体肥大合并过敏性鼻炎或支气管炎,有的甚至过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘、腺样体肥大和湿疹同时罹患,所以具体几个疗程,每个疗程的长短也均不相同。目前国际流行的治疗方案都是个体化治疗方案,每个疗程的长短和几个疗程因人因病情而异,而且这个方案通常都是一个较长的连续过程,所以需要医生和患者以及患儿家长的密切合作。
  10、关于平时锻炼问题:
  锻炼是增加体质和身体抵抗力的重要措施,和免疫或脱敏治疗配合对改善过敏性体质可以相得益彰。适合哮喘、过敏性鼻炎患者或儿童的运动包括游泳、晨跑、太极拳、瑜伽、气功,轻松的羽毛球运动、呼吸体操和广播体操等。游泳运动相对柔和,既可以锻炼体质,又可以调整呼吸锻炼和耐寒锻炼,但过敏性体质往往对消毒水过敏,而游泳馆通常上午消毒,所以最好下午或晚上游泳。瑜伽、气功和太极拳也可以调整呼吸锻炼和耐力锻炼。其他运动如晨跑、羽毛球的运动适度以心率不超过 100次/分为宜。
  11、饮食问题:
  对于轻度过敏的食物不必严格忌口,应该遵循少吃、新鲜和加热后吃的原则。经常少吃(关键是控制住食物量)可以产生耐受性(抗体),逐渐就不过敏了,如牛奶过敏可以每天先吃1毫升,第二周可以每天吃2毫升,第三周可以每天吃4毫升……,如果吃到某个剂量过敏了,就降低一个剂量多吃一个阶段再加。其他食物也是这样。海鲜不要吃冰箱内的,吃新鲜的,不要生吃。对于某些可以诱发严重过敏且不常吃的的食物就臆免,如芒果、蚕蛹、荞麦、桃子等。过敏病人均不宜吃太辛辣的食物。咳嗽和哮喘患者不宜吃过甜、过咸和过冷的食物。对于儿童吃冰激凌和冰糕的问题,可以吃,但一开始要少吃,比如第一周每天吃1/8个冰激凌或冰糕,第二周吃1/4个,逐渐让孩子适应,也可以增加对冷的耐寒性。关于对鸡蛋、牛奶、海鲜过敏的孩子,可以看看本网站“诊前诊后必读”里面的“食物过敏的脱敏和注意事项 ”一文
  12、过敏原的预防问题
  怎样预防尘螨、霉菌、花粉、化学气味、冷空气的相关文章:可以看看寻医问药网里面的《诊前诊后必读》专栏里面的文章。
  结语
  对孩子的病情变化往往需要家长的耐心和长期细心观察,而病情严重程度的判断和治疗方案中药物的改变和增减剂量往往需要由医生来判断和决定,由家长来实施,这就需要家长和医生有一个比较有效而固定的联系渠道。目前大多数医院的一个病人仅仅看数分钟时间的病,门诊又经常变换医生的看病模式,对哮喘、过敏性鼻炎 和腺样体肥大等慢性疾病的连续观察、长期治疗和准确减量都是很不利的。希望已经就诊的患者有病情变化或药物不足时及时通过手机短信与我联系,这是交流的畅通渠道。我的患友会、患者服务区也能够成为您-我之间(医患双方)交流的补充渠道。
  关于口鼻两用雾化罐的使用和原理,可以看看本网站《口鼻两用雾化罐在过敏性鼻炎哮喘综合症的应用》一文

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