【2016CCSC&ICC】傅向华：急性ST段抬高型心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗策略

作者：傅向华  肖宇杨(河北医科大学第二医院)

        急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）即在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成，导致冠脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而引起心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。STEMI是心血管病领域内常见的急危重症，致死、致残率相当高，严重影响了广大人民群众的生命健康及生活质量。

　　自上世纪80年代起，静脉溶栓药物的应用开启了STEMI再灌注治疗的篇章，之后随着冠脉介入治疗的开展，急诊PCI在早期可有效的开通患者梗死相关血管，从而改善患者临床预后。尽管再灌注的药物和器械治疗蓬勃发展，急性心肌梗死(AMI)的死亡率并没有显著改善。由中国医学科学院阜外心血管病医院蒋立新教授牵头的China-PEACE研究显示，自2001年-2011年十年之间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番，而患者院内病死率并未明显下降。最新发表的《2015中国心血管病学报告》显示，近10年我国城乡地区急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趋势。

　　分析STEMI死亡率居高不下的原因，主要包括：1. 社会层面上：对居民缺少AMI防治教育，病人对AMI的认知水平低，往往就诊延迟，错过黄金救治时间；政府及相关机构忽视区域协同诊疗机制的建立；2. 医疗层面上：基层医疗单位对STEMI的早期识别能力差，整体治疗的观念差，早期规范化基础治疗不足；过分追求急诊PCI，而忽略了静脉溶栓作为早期开通血管的有效手段的重要意义和作用，盲目追求转运，从而降低了整体再灌注治疗比例；肝素作为贯穿AMI救治始终的主体药物，应用比例太低；溶栓药物仍以非特异性纤溶酶原激活剂为主，特异性纤溶酶原激活剂应用比例低。

　　China-PEACE研究显示，我国自2001～2011年，尽管接受直接PCI治疗的STEMI患者比例由10.2％升至27.6％，但是接受溶栓治疗的患者比例由45％降至27.4％，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究CAMI研究显示，在所有入组的STEMI患者中，仅有约10％的患者接受溶栓治疗，有近一半的患者未接受再灌注治疗。

        STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和有效性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。缩短总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI的救治的核心。因此，临床医生应因时、因地制宜，选择正确合适的策略和方法。经皮冠状动脉介入治疗虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置和技术能力的限制，该技术难以在我国众多基层医院推广。同时，广大临床医务工作者对于救治STEMI患者时常过分关注施行PCI的过程，反而错过了恢复心肌血运的最佳时期。在临床实践中，只有不到10％的患者能够在第一时间被送到有条件做介入治疗的医院，而受到医院条件、介入团队和设备、路途转运等因素的限制，只有约5％的STEMI患者可以得到直接PCI治疗。因此，溶栓治疗作为尽早开通血管、恢复心肌灌注的另一大策略也需得到广大医务工作者的重视。CAPTIM研究发现，如果STEMI患者发病2小时内就诊于医院，溶栓组患者的预后优于PCI组患者；而PRAGUE研究也发现，若3小时内将患者送入医院，两种再灌注策略在患者死亡率方面无显著差异。基于以上研究，我们强调，患者如不能120分钟内行PCI开通血管，就应在30分钟启动溶栓治疗。

　　虽然溶栓药物问世已久，然而临床中，静脉溶栓治疗还存在着一定误区。首先，广大基层医院仍优先选择非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶。《2015中国STEMI诊疗指南》中推荐对于STEMI患者，优先采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B）。非特异性纤溶酶原激活剂靶向选择性差，再通率低，出血风险高，易失去救治黄金窗口机会，建议仅在无特异性纤溶酶原激活剂时应用。

　　其次，临床中只强调溶栓，而忽略抗凝质量的作用和意义。STEMI患者溶栓后，如未予充分的抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，造成血栓顽固，不易疏通，导致冠脉再闭塞率高。因此，抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！

　　值得重视的是，肝素是STEMI救治中的主体治疗，应该贯穿STEMI整体治疗的始终。凝血酶在血栓形成的凝血级联反应过程中起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速、有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步。对于静脉溶栓患者，应静脉推注普通肝素4000 U，继以1000U/h滴注，维持APTT 1.5~2.0倍（约50～70 秒），通常需维持48小时左右。对于直接PCI患者：静脉推注普通肝素70-100U/kg，维持ACT在250-300s。联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉推注普通肝素50-70U/kg，维持ACT在200-250s。既往有临床工作者过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症（HIT），在此，我们需要强调，目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已明显减少；监测APTT/ACT，使APTT/ACT控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率；HIT发生率约1％，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复至正常。

　　还有部分医务工作者习惯以低分子肝素替代普通肝素。需要指出，目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg，而目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。

　　溶栓治疗是STEMI再灌注治疗的开始，而不是结束。STEMI患者如不能在首次就诊后120分钟内行PCI治疗，则须立即溶栓，然后在24小时内转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。溶栓治疗可早期开通血管，是治疗前提，溶栓后冠脉造影或PCI治疗可有效评估再通情况，是结果。两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果。多项临床研究，如Fast-MI、STREAM、EARLY-MYO等旨在评估溶栓治疗后PCI和直接PCI效果的研究均已证实，溶栓后PCI治疗效果并不劣于直接PCI治疗。

　　STEMI救治是一个系统性工程，要注意避免短板效应，基础治疗（镇静、止痛、吸氧、体位等），即刻抗凝、抗血小板治疗，恶性室性心律失常的防治（β受体阻滞剂及补钾），溶栓/PCI等再灌注手段，PCI围手术期前、中、后冠脉微循环保护，并发症的防治、减少早期心源性猝死等各环节互相配合。任何一个环节的缺失，都将影响整体治疗效果和患者长远预后。

　　对于STEMI患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，早期心肌再灌注的获益首先取决于时间，总体上必须服从时间决定策略的大原则。早期溶栓是我国大部分基层地区适宜的首选治疗方法，值得大力推广，溶栓联合PCI能将溶栓的时间优势与PCI的效果优势结合起来，优势互补是推荐适宜中国国情的药物结合PCI治疗方法。虽然近几年来，我国STEMI的整体救治水平大大提高，然而，临床中还有诸多误区需要广大医务工作者予以足够的重视，从而进一步提高患者的救治率，改善其预后及生存质量。

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