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故见斑疹隐隐。 热入心包病机：营气通于心，心神被扰，轻者心烦不寐，重则神昏谵语。 四血分病证 临床表现血分证候，是卫气营血病变的最后阶段，以耗血，动血，阴伤，动风为共症。临床有实热和虚热之分。 血分实热证：多由营分证候不解传来，亦有以气分移热直中血分而致的。病变偏重心、肝两经。临床症状以营分证加重，更见烦热躁扰、昏狂、谵语等。另见斑疹透露，色紫或黑，出血症见吐、衄、便、尿血等。舌质紫或深绛，脉细数，或兼有动风症状、抽搐、颈项强直、角弓反张、两目窜视、牙关紧急、脉弦数。 血分虚热证：多由实热证演变而来，或由营分证迁延而成。病变偏重于肝、肾两经。临床以肝肾水亏、阴津竭枯、虚风内动为重要表现，症状为持续低热、暮热早凉、五心烦热、热退无汗、口燥咽干、神倦耳聋、肢体干瘪、舌煤少津、脉虚细，或手足蠕动、瘈疭等。 证候分析血分证是温热病发展的最深重阶段。心主血，肝藏血，故邪热入于血分势必影响心肝两经；而移热久羁，以致耗伤真阴，病又累及于肾，所以血分证以心、肝、肾病变为主。临床表现除营分证候加重外，更以耗血动血、阴伤、动风和失水为突出特征。 血分实热证：热邪久羁血分，灼伤肝肾之阴，阴虚内热，故低热持续，或暮热朝凉，五心烦热，阴津被灼，不能上承，则口燥咽干、舌干少津；精亏不能上充，则耳聋失聪，神失所养故神倦；精血不足，肢体失养，故干瘦；脉道不充，故脉虚细，血虚筋脉失养，虚风内动，则手足蠕动、瘈疭。 血分虚热证：邪热入血，血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故现出血诸症；热炽极甚，则昏谵、斑疹紫黑；血中热炽，故舌质深绛或紫；热伤阴血，故脉细数；热灼肝阴，肝风内动，故现诸风动之症。 二、卫气营血的传变规律 一一般规律 卫，气，营，血依次相传。 二特殊传变规律 1、起病无卫分证，而即出现气分证、营分证或血分证。 2、卫分证暂短，立即传入气分、营分或血分。 3、卫分证未解，而气分证已出现。 4、气分证未罢，营分证、血分证同时出现。 5、卫分证不经气分证，直入营血。 复习思考题 1、什么叫卫气营血辨证 2、卫气营血各证候的临床表现及病机。 3、血分证分几个证型临床如何认证和分析病机 4、卫气管血证的传变规律。 5、怎样鉴别气分证与阳明腑实证的神昏谵语 6、卫气管血证所病脏腑都是哪些 第七节三焦辨证 目的要的 1、了解三焦辨证的概念。 2、了解上焦证、中焦证、下焦证主要脉证和证候分析。 3、了解三焦病证的传变规律。 主要内容 1、三焦辨证的概念：对外感温热邪气侵袭人体，三焦所属脏腑病理的概括一种辨证方法。 2、三焦辩证的意义，三焦辨证不仅把外感温热性疾病分为三个不同证候，而且可区分为三个阶段病程，确定病位和认识其传变规律。 3、三焦证候：上焦证、中焦证、下焦证。 一、三焦辨证 一上焦病证 临床表现表热症状，微恶风寒，身热自汗，口渴；或火热伤阴，不渴而咳，午后热甚；邪陷心包症状，舌謇肢厥，神昏谵语。脉数或两寸独大。 证候分析上焦病证，是温邪自口鼻而入，病在肺卫的表现。正邪交争于表，则有风热表证；温热内舍于肺，肺气化不利，故多兼肺系症状；火热伤阴，或可见于午后热甚，温邪在上焦卫分，故脉浮，两寸独大。 若上焦温热之邪径直入心包，则使心阳气内阻，而肢厥；热扰神明，则神昏谵语。 二中焦病证 临床表现邪入中焦，主要以脾胃病证为主。可分为以下两种证型： 阳明燥热证：面红目赤，呼吸气粗，腹满便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黄焦黑，脉沉涩。 太阴湿热证：面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不畅，小便不利，大便不爽溏泻，舌苔黄腻，脉细而濡数。 证候分析脾胃相表里，同属中焦，五行为土。但胃喜润而恶燥，属阳，故病多从阳而燥化，表现为热盛津亏内燥特点。 脾喜燥而恶湿，属阴，故病多从阴而温化，表现为阳虚阴盛，湿热中阻，气机不畅等特点。 三下焦病证 临床表现全身阴虚内热症状：身热面赤，手足心热甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聋，脉虚大。虚风内动症状：手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。 证候分析温病后期，邪入下焦，重在伤肝肾之阴。温邪伤津，真阴亏损，虚火内热，故有一派阴虚内热之症。水亏火旺，筋脉失于濡润，故虚风内动，变生诸症。 二、三焦病证传变 一传变规律 1、顺传：温热病邪从上焦证发病，依次为中焦证和下焦证。 2、逆传：温热病邪发于上焦，不入中焦，直陷心包。 3、其他传变： 1病自上焦而愈，不再下传。 2病自上焦，不经中焦而直入下焦。 3起病即为中焦太阴病证，或直接为厥阴病证。 4上焦转入中焦，经入肝肾。 5两焦互见或三焦弥漫。 二传变因素 取决于病邪性质和正气强弱。 阴虚体质，正气偏盛，或邪气偏盛，则病多从燥化，为阳明燥化证，入下焦则为肝肾阴虚证。 阳虚体质，正气不足，邪气偏寒，则病入中焦多寒湿，为太阴湿化证，入下焦，既可伤阴，又可伤阳。 三传变意义 1、表示为三个不同病程：上焦证为湿病初期；中焦证为温病极期，下焦证为温病末期。 2、预示病情轻重，顺传多佳，逆传多属病证较重。 复习思考题 1、三焦证候各有何特点病机如何 2、中焦证为何有燥化和湿化不同 3、三焦辨证与六经辨证有何联系 4、三焦传变规律如何为什么临床有什么意义 附2辩证的思维与分析 辨证，是中医学的基本理论解剖、生理、病理等和临床治疗学的有机结合体。如果说，现代医学非有明确诊断即确定病名不能正确治疗，那么，中医学则是不明辨证即确定证候，就无从施治。因此，辨证犹如轴心，是理论和实践相结合的枢纽。 为了能正确掌握和熟练运用辨证学，现仅就辨证的思维与分析方法介绍如下。 一、辨证的一般认识 辨，是辨别区分；证，是论证确认。就是运用中医的基本理论，对临床四诊所获得的一系列尚未系统的症状、体征以及其他有关资料，加以归纳、分析、总结，从中找出它们之间的内在必然联系性，即所谓“证候”或称“证型”。证侯是对临床四诊资料的高度理性概括，因此，具有指导论治也是唯一的的重要意义。 由于中医学的漫长发展道路，历代医家创建了许多辩证方法。目前，应用较为普通的有“八纲辨证”，这是最基本的辨证方法。“脏腑辨证”，是诸般辨证的核心，应用最广泛的一种辨证方法，因此，是最重要的辨证方法。“气血津液辨证”，是一种主要做为辅助其他辨证的一种辨证方法。“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”，是主要针对外感寒邪和温热邪气所引起的一类疾病的辨证方法。再有“病因辨证”、“经络辨证”等。这些辨证方法各有其不同特点，运用中常常相互补充完善，不能截然分开。如何运用好这些辨证方法，还有一个临床思维与分析的艺术。 二、辨证的几种思维与分析方法 临床上，疾病表现并不象书本理论那样条理，常是错综复杂的。面对若多的临床资料有时却无从下手，不知从哪个症状分析才好，也不知该怎样使用各种辨证方法。实际，辩证也和处理其他一切事物一样，都有一个如何入门的问题。既然入了门，也就不难发现其疾病发生和发展变化的规律了。 一正证法 首先叙述与症状表现有联系的脏腑、气血津液、邪气性质等相关的生理，从中引出病理异常应出现的临床变化，最后总结证候。 正证法，适用于症状产生于直接或间接病理结果，临床表现症状虽多，但病证比较单一，病理变化并不太复杂的病症。 正证法公式： 1生理阐述2病理分析＝3证候结论 举例：头痛 临床表现：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，遗精早泄，舌红，脉沉细无力。 辨证：1脑为髓海，其主在肾，2肾虚则髓不上荣，故头脑空痛，眩晕耳鸣。1腰为肾府，2肾虚不能主骨，故腰膝无力。2肾虚则精关不固，改造精早泄。舌红，脉细无力，3均属肾阴虚之证头痛标有圆圈的数字与公式中一致，以便对照，下同。 从上面的辩证分析来看，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，都是产生于肾主骨髓和肾主骨失常的病理结果；而遗精早泄，则是肾虚不固的直接病理影响，再结合舌、脉情况，就不难确定本证头痛为肾阴亏损了。 这种辨证分析方法论理层次清楚，对每一个具体临床表现都有透彻分析，是临床应用较为普遍的一种方法。 二反证法假设法 对临床表现中的某个或几个只用正证法难以圆满解释的症状疑似症状，提出有鉴别意义的证候假设，故又称“假设法”。并罗列出这一假设证候的必要症状、体征作为依据，如果四诊所得资料难以提供使假设证候成立的必要依据，那么，这种假设证候肯定是错误的。经过这样一次、二次对错误证候结论的筛选剔除，最后便可确定出能对临床表现做出恰当地病理解释的正确证候。 反证法，适用于大多数症状可用正证法，但少数一个或几个症状因常见于其他证候之中，以致病情复杂干扰难辩的病证。 反证法公式： 1假设证候2假设证候依据及否定＝3正确证候结论。 举例：虚劳 临床表现：面色萎黄，形体消瘦，四肢倦怠，少气懒言，食后脘腹胀满，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。 辨证：据上症分析，脘腹胀满，时便溏，虽属脾虚之症，但每又多见于肝脾不调证候之中。1设本证确系肝病及脾，2必有肝气郁结症状同见，诸如胸胁胀满，烦躁易怒，叹息等。今虽有胀满，时便溏，但余症缺如，兼观它症及舌脉，可知非肝脾不调，而是3脾气虚弱证无疑。脾虚不运，故食后胀满，大便溏薄。脾为后天之本，气血生化不足，故有少气懒盲，倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡，脉缓弱。 上病例，脘腹胀满，时便溏薄，既可见于脾气不足证，又可见于肝脾不调证候中，而且脾病又多从肝病而传，故是辨证中首先要认准的疑似症，辨别清楚后，余下症状病理单纯，而随之可解。 可见，这种辨证方法的关键是“疑似症”的分析，而要做到认证准确，则必须四诊合参，才不致一叶障目，判断片面。 直入法公式： 1病理分析2病理分析3＝4证候结论 举例：水肿 临床表现，身肿，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。 辩证：1由于中阳不足，气不化水，致水邪泛滥，故身肿，按之凹陷而不起。2脾阳不振，运化无力，故脘腹胀满，纳呆使溏。2脾虚则气不华色，阳不卫外，故面色萎黄，神倦肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脉沉缓。4是脾虚水聚，阳气不运之征。 上面的辨证分析，虽然几处提到脾的功能失常，但均未阐述脾气的生理作用，而对病理变化却解释明了。这种辨证方法虽然主要用以较为简单的病证，但在各种辨证方法中，直入法常作为基本形式被广泛地应用。 四突破主症法 主症，一般来说都是患者就诊的主要原因，是疾病表现于外的主要症状或体征。因此，在辨证时能抓住主症，往往可辨一明二，达到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，难以归结出证候。突破主症法如能运用恰到好处，辨证既能简明扼要，又能主宾分明。 这种方法适用于主症明显，兼症不多，在病理变化中从属于主症，既使不加考究也无损整个疾病论治的病证。 突破主证法公式： 1辨主症为主2辨兼症为辅＝2证候 举例：肝昏迷 临床表现：晚期肝硬变，腹水严重，昏迷不醒，脉虚大无根或沉微欲绝。 辩证，肝病日久，消耗阴液，以致虚火上越，肝失滋养，肝阳上亢，消窍不利；血分瘀热，殃之心神，以致昏迷。脉虚大无根或沉微欲绝，皆为虚脱危象。 肝昏迷病的临床表现是较复杂的，但在上病例中，并未罗列更多症状，而是重在对昏迷症的辨证，实际对一些兼症，如腹水等并未加辨证。然而，观整个辨证过程，虽简而明，重点突出。 五先入为主法倒叙法 辨证一开始就归结证候，然后逐一加以分析症状，为先入为主法。因为结论在前，分析在后，所以也称“倒叙法”。 病情复杂，涉及脏腑较多的病证，不容易很快归结出正确证候，所以不宜用先入为主法。 先入为主法公式： 1证候2分析症状＝3证候 举例：风温 临床表现，身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大。 辨证：1此为下焦真阴欲遏，邪少虚多之候。2温病易损阴液，热邪久羁，每多深入下焦，劫炼肝肾之阴，故温病后期多易出现本证。 身热面赤，乃阴精亏损，虚热内扰的表现，应与热邪亢盛所致者区别。手足心热甚于手足背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥、神倦、耳聋等，3亦系阴液亏虚的见证。 这种辨证方法，特点是证候明朗，但分析必须层层深入，才能笼而不统。因此，需统观四诊，有较强的极括能力，不易为初学者掌握。 六概括法 对临床表现的症状，不作逐个分析，面是用病机概括之，同时证候亦寓其中。由于辨证语言简练，所以门诊记载病案和杂志报道中常运用这种方法。 概括法公式： 1概括病机2概括病机＝3证候 举例：黄疽 临床表现：两胁刺痛，胃脘闷胀，泛恶，厌油，食欲不振，口苦，头晕，皮肤瘙痒，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黄，黄如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，语言有力，寸口不热，脉象沉滑。 辨证：湿热中阻，瘀血发黄，久病自虚。 上病例中，临床表现很复杂，但辨证只用了三言两语，便概括无遗，证在其中了。这种方法难度较大，要有一定的辨证基本功才能总结得好。 三、结语 要善于整理临床资料。通过四诊所搜集到的各种资料，对于辨证来说都是宝贵的，但并非一切都能有用于辨证，更不是一切都必须于辨证。关健是从中挑选出有用于辨证的依据，井将它们归纳，去伪存真，加以分门别类，这样就会使思维有所头绪。比如症见乏力，面色萎黄，又见腹胀，便溏，心悸，健忘。可归纳为： 心血虚症：心悸，健忘。 脾气虚症 失于健运：腹胀，便溏。 生化不足：乏力，面色萎黄。 辨证所需资料如已足够，其他均可舍弃。 确定主要辨证方法。辩证方法有多种，如八纲辨证、脏腑辨证等等。但具体到每一个病证，一般只需一二个就够了，而且应有一个是为主的。这就需要根据对全病证的大体分析和辨证方法的不同适用范围、特点，选用某一辨证为主，某一辩证为辅了。 先辨主症，后辨兼症，这是一般规律。本文所举的六种思维方法在实际运用时又常掺杂补充。 还要强调一点，四诊合参是辨证必不可少的原则，既使脉症有所从舍，也必须在其前提下才能运用得恰当。一个好的辨证，需要有扎实的基本理论为指导，通过反复熟练才能做到。只求字句斟酌，忽视理论研究，或只求一般认证，不做细致的辨析，势必漂浮不实，即或取得一些疗效，也恐怕要知其然不知其所以然，很难进一步总结提高。 第五章诊断与病案 目的要的 1、熟悉四诊的综合运用和辨证的灵活运用。 2、了解病案书写的重要意义。 3、掌握病案书写的内容和要求，以及病案书写的格式。 主要内容 1、四诊、八纲等辨证的结合运用及辨证要点。 2、病案书写的重要意义。 3、中医病案的特点、内容和要求。 4、病案整理方法及书写格式。 第一节四诊与辨证的运用 目的要的 1、了解辨证要点。 2、熟悉四诊、八纲等辨证的结合运用。 主要内容 1、辨证要点。 2、八纲与其他辨证方法的运用。 3、外感病与杂病的辨证。 一、辨证要点 一四诊详细而 - 本章完 -
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