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5胃阴不足多呈干呕。 4、呕吐兼症 1外邪呕吐多伴有寒热，头痛。重症时起病急，有高热，神昏等症。 2食积胃脘呕吐多伴有嗳气厌食，脘腹胀痛，苔浊腻，脉滑实。 3寒饮停胃呕吐多伴有脘部痞满，有振水音，头眩，心悸，苔白腻，脉滑。 4痰瘀阻胃呕吐多伴有胸膈阻塞疼痛，逐渐不能进硬食，后期明显消瘦 5肝胃不和呕吐多伴有胸胁胀满疼痛，嗳气食少，苔薄，脉弦。 6胃气虚弱呕吐多伴有胃痛空腹则剧，得食则减，喜热喜按，苔薄白，脉细。 7胃阴不足呕吐多伴有病程长，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。 5、妊娠呕吐的区别：妊娠早期孕妇常有轻度恶心呕吐，多发生妊娠六周前后，症状逐渐加剧。孕妇不能进食甚至空腹时也有呕吐，如呕吐严重以致妨碍饮食而使孕妇发生营养不良，甚至危及生命，与上述呕吐从病史、病症上不难区别 十一泄泻 排便次数增多，粪便稀薄，腹痛或不痛，但无里急后重或脓血的病变称为泄泻。又称“腹泻”。泄和泻的含义有所不同，大便稀薄，时作时止叫“泄”；大便直下如水倾注叫“泻”。但因二者病因病况相同，所以临床多合称为“泄泻”。内经称为“泄”又有“漏泄”，“洞泄”、“飱泄”、“注泄”等称。汉唐时代称为“下利”。宋代以后统称“泄泻”。 泄泻的主要病变部位在脾、胃、大、小肠，但以脾为主。病因主要是脾胃功能失调。胃主受纳水谷，脾主运化精微。若脾胃功能障碍则升降失常，不能正常消化和吸收，以致小肠清浊不分，水谷不别，并走大肪而致泄泻。 鉴别要点：泄泻的临床辨证，从病邪的性质归纳可分寒热两类；从邪正相争的不同反应可分为虚实两个类型；从发病的具体情况分析可分为急性和慢性两种。 1、寒热虚实的鉴别 1寒热的鉴别：寒与热是致病因素侵入机体后的病理反应，感受热邪则表现为热证；感受寒邪则表现为寒证。 1寒证：粪便清稀，全身有怕冷感。 2热证：粪便黄褐秽臭肛门有灼热感。 2虚实的鉴别，虚与实是邪正矛盾斗争的反应，邪盛而正气抗病力强则为实证。反之则为虚证。 1实证：病势急骤，腹部胀满拒按，泻后痛减。 2虚证：病程较长，腹痛隐隐，大便次数增多。 2、急性与慢性的鉴别：一股来说急性泄泻大多属实属热，慢性泄泻大多属虚属寒。 1急性泄泻：发病急骤，病起突然。 1外感六淫，临床上常出现表证，如恶寒，发热，头痛，四肢酸楚等兼症。以泄泻清稀、肠鸣为主症。 2内伤食积：可见脘腹痞闷，嗳气不食等兼症。以腹痛、肠鸣、粪便臭如败卵或完谷不化、泻后痛减为主症。 2慢性泄泻：病程较长、体质差，抗病力溺。 1脾胃虚弱：临床可见面色萎黄，神疲膝软，脉缓而弱等兼症。以大便时溏时泄，泄下不消化食物为主症。 2肝气乘脾：多因情志抑郁或恼怒而发，临床可见胸胁痞满、嗳气，脉弦等兼症。以腹痛而泻、便色有时带有青色为主症。 3命门火衰：泄泻多在黎明之前，脐下作痛、肠鸣即泄或完谷不化，泻后即安为主症故又称“黎明泻”、“鸡鸣泻”、“五更泻”。临床常兼有腹部畏寒，下肢觉冷，舌淡苔白，脉沉细或无力。 此外，如排粪次数虽有增加而粪便依然成形则称为假性腹泻。不属泄泻，应予其区别。泄泻与痢疾不同，痢疾有明显的里急后重且有粘随和粘液血便，这是两者的鉴别要点。 十二便秘 便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便时间延长，排便次数减少，粪块坚硬干燥，或虽有便意而排出困难而言。 祖国医学认为饮食入胃，经过脾胃运化，吸收其精微之后，所剩糟粕由大便传送出去，若脾胃运化和大肠传导功能正常则大便通畅；若胃肠受纳或其他原因影响胃肠功能致使传导失职，糟粕内停，不得下行而形成便秘。便秘一症在临床中常见有热秘、气秘、虚秘、冷秘四种。 鉴别要点 1、病因鉴别：体质肥胖者，嗜食辛辣厚味，或饮酒过多胃肠积热，耗伤津液，不能下润大肠而致热性便秘。精神刺激、或思虑过度致使气机郁滞，通降失常而形成气滞性便秘。过度劳累，或病后及老年体虚之人，气血不足，气虚则传导无力，血虚则津枯而致虚性便秘。体弱年老，阳气不足寒自内生，凝滞肠胃面致寒性便秘。 2、便秘的特点：热秘是大便干燥，硬结如球。气秘则腹胀欲便，粪便不爽。冷秘则腹中攻痛，大便涩。虚秘，气虚便不干硬，无力排出，便后疲乏。血虚则见大便干燥努挣难下。 3、便秘的兼症：热秘面赤身热，口臭溲赤，苔黄燥，脉滑实。气秘胸胁满闷，噫气频作，甚则腹胀而痛，苔黄腻，脉弦。冷秘多见于老年，面青肢冷轻微腹痛，得温减轻，小便清长，舌淡润，脉沉迟。虚秘，神疲气怯，自汗短气，舌淡嫩胖，脉虚或沉细无力。血虚面色白，唇甲色淡，眩晕，心悸，舌淡白，脉细涩。 此外，经常便秘患者，常因粪便燥结引起痔核和肛门燥裂，便时夹血，要与便血区别。产后多大便难，为产后血虚便秘。 十三小便不利 小便涩滞，量少或点滴难出，小腹坠胀或尿道疼痛，称之为小便不利。 “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”素问灵兰秘典论可见膀胱气化不利，是导致本症的直接原因。然膀胱为藏溺之所，其气化之出，又有靠三焦资助，而尤以下焦最为重要。若三焦气化不及州都，则水道不得通利，于是出现排尿困难。由此，本症虽病位在膀胱，但与肺、脾、肾三脏关系又至为密切。其他如尿道机械阻塞引起的，亦是常见原因。排尿困难在临床除可单独出现外，又常为一些疾病的兼见症状。 鉴别要点 1、病因分类 1肺热：尿少，或点滴不爽，伴见咽干烦躁，呼吸短促。 2脾虚中气下陷：排尿无力，欲解不得，或量少不爽，时作时止，遇劳多发，病程较长。可兼见面色白，气短神疲，小腹坠胀感。 3肾阳虚：小便排出无力，伴见神衰怯冷，腰膝酸软，手足欠温症。 4肾阴虚：排尿无力，但尿不甚赤涩。伴见五心烦热，舌质红，脉细数。 5膀胱湿热：排尿困难，色赤，或尿血，或混浊如米泔，以尿频、尿急、尿痛为其特点。伴小腹胀急，舌红苔黄，脉数。 6心热下移小肠：排尿困难，小便热赤，尿道涩痛。伴心烦口渴，舌红生疮，脉数。 7气滞：小便涩滞难出，少腹满痛，脉沉弦。 8膀胱尿路阻塞：可因瘀血、结石、肿瘤等引起。排尿点滴不畅，或如细线，时或突然中断不出，甚点滴全无。伴见尿道刺痛，小腹胀急，甚腰腹疼痛难当。 9外伤：意外的跌打损伤可引起排尿不同程度困难，因有明显外因，故不难鉴别。 2、病证分类 1癃闭证：小便点滴不爽为癃，小便不通为闭。凡小便闭止，或频数点滴难出，伴小腹胀满而痛的，统称为“癃闭”。本病临床分证大致有湿热、肺热、气虚、气滞，以及阳虚、尿路阻塞等，参阅病因分类有关内容。 2淋证：小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹，为淋证。临床多习以“五淋”分证，即石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋。分别参阅病因分类的膀胱尿路阻塞、气滞、湿热、心火下移小肠，以及脾肾不足等内容。 3水肿：排尿困难是水肿病的常见症状。认证当以头面、目窠、四肢、腹部以及全身浮肿为主症，其小便不利为肺、脾、肾、膀胱等脏腑的失常所致。 4臌胀：臌胀是以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一种疾病。排尿困难多出现于本证末期。临床分证有虚实不同，气、血、水臌胀之分。 5积聚：积聚是指腹内结块，或胀或痛的一种病证。病至晚期多有排尿困难症状出现。 6妊娠排尿困难 1转胞：妊娠期间多在七、八个月时饮食如常，小便不通，甚小胺胀急，心烦不得卧。以湿热与胎气互结为多见。 9子淋：妊娠期小便频数，点滴而下，伴排尿疼痛，湿热下注多见。 2胎气下坠：常因饱食用力或忍尿持重引起，压迫膀胱，排尿困难。 以上病证出现排尿困难时，临床病因和表现的证候特点都较为复杂，因此需要参阅有关各病专著。 十四黄疸 以目黄，一身皮肤发黄，小便黄为主要症状的疾病为黄疸。本症为脾胃虚寒，内伤不足再感受时邪或饮食失节致使湿热郁蒸、影响肝胆疏机不利，发为黄疸。 鉴别要点，黄疸临床常分阳黄和阴黄两大类，其鉴别如下： 1、病史鉴别 1年龄：阳黄多发生三十岁以下的病人，阴黄多发生三十岁以上的病人。 2性别：阳黄多发生女性，阴黄多发生男性。 3发病：阳黄多为新病，病程较短，发病较急。阴黄多为久病，病程较长，发病多缓慢。 4腹痛：阳黄和阴黄均伴有腹痛。阳黄腹痛多不显著，但热重于湿型黄疸腹痛显著多呈绞痛。阴黄腹痛呈持续性。 2、黄疸的色泽鉴别：阳黄，身目黄染色泽鲜明如桔子色。阴黄，身目黄染晦暗如烟熏。 3、兼症鉴别 1阳黄：热重于湿多伴有腹满，胸闷，便干尿赤，身热烦渴，苔黄腻，脉数有力。湿重于热多伴有胸闷纳减，腹胀便溏，口不渴，身重乏力，苔白腻，脉濡缓。热毒内陷伴有高热神昏，烦躁谵语，发斑或吐衄便血，舌质红绛，脉弦实有力。 2阴黄：寒湿型多伴有神倦食少，腹胀如鼓，小便自利，大便不实，舌淡润或紫，脉沉细。瘀血凝滞型多伴有胁下痞积，按之硬痛，腹大有水，舌质紫或有紫斑，脉沉涩。 4、病因鉴别 1阳黄：湿热蕴脾，熏蒸肝胆，胆汁泛溢，所致黄疸。如湿邪热毒，内陷营血，胆汁泛溢则形成急黄。 2阴黄：寒湿困脾，一般是牌阳虚弱，寒湿内阻，胆汁泛溢所形成。瘀血凝滞是久病黄疸，瘀血凝滞，胆汁泛溢所致。 十五眩晕 眩是眼花，晕是头晕。眩与晕多同时并见，故统称为眩晕。轻者仅有头昏、头重脚轻感，重者如坐舟车，自觉周围景物或自身旋转不定，站立不稳，甚或伴有恶心，呕吐，汗出，昏倒等症状。 头为诸阳之会，耳目乃清空之窍。眩晕多由肝肾阴亏，虚阳化风上扰，或为精亏血少，髓海不足，所以虚者居多。亦有因痰浊上壅，蒙蔽清阳者，它如外伤、药物中毒以及痫证等也常有眩晕发生。 鉴别要点：辨别眩晕主要从引起眩晕的原因以及诱发因素入手，对眩晕症状又要注意其发作时的性质和继发症状，其次是舌象和脉诊。 1、眩晕的发病原因：眩晕的发病原因是多方面的，作为一种证候，以内伤虚证为多见；亦可表现于其他多种疾病过程中或别的因素引起，现归纳如下： 1肝阳上亢：素体阳盛，肝气郁结化火，肾阴素亏。若妇女妊娠六个月以后出现，是子痫的先驱症状。 2气血亏虚：慢性久病、失血如外伤、产后等，脾胃虚弱。 3肾精不足：先天不足，发育迟缓，年老体弱，房劳过度。 4痰湿阻遏：恣食肥甘，劳倦太过，或痰郁化火。 5其他原因：药物中毒，头外伤，乘车坐船，近视以及痫证等疾病为其他原因眩晕。 2、眩晕诱因 1每因烦劳或郁怒等七情过极而眩晕，见于肝阳上亢。 2劳累后即发，活动后加剧见于气血不足眩晕。 3、眩晕轻重程度 1眩晕较剧的，见于肝阳上亢眩晕，特别偏肝风上扰者尤重。肝阴分大亏者，眩晕亦较甚。 2气血不足，肾精亏损，一般眩晕较轻。 3眩晕时轻时重，多为肝气郁结和痰湿中阻。 4、眩晕伴随症 1眩晕伴头胀头痛：肝阳上亢的伴头痛且胀，且随眩晕加重而增剧。因痰湿的多伴头重，如物裹缠一班。痫证头昏头痛一般在发作后持续一段时间。脑外伤头痛时重时轻。 2眩晕伴耳聋耳鸣：肝阳上亢眩晕多伴有不同程度耳聋耳鸣。肝火偏盛者，耳鸣如潮，严重能使耳聋失聪。肾精亏损一般耳鸣如蝉，多兼听力减退。 3其他伴随症：性情急躁，面时潮红，少寐多梦，口苦，见于肝阳上亢眩晕。泛泛欲吐，四肢麻木为肝阳上扰。若面色苍白，唇甲不华，心悸失眠，为血虚眩晕。气虚眩晕一般有神疲懒言，食欲不振等症。若神疲倦怠，食少便溏，为中气不足。腰膝酸软，遗精健忘，为肾精不足。伴五心烦热，偏肾阴虚。伴四肢欠温，为肾阳不足。胸闷呕恶，食少，多寐，是痰温中阻。伴目赤胀痛，心烦心悸是痰郁化火证。素体肥胖，时时眩晕，要防中风。药物中毒，如链霉素眩晕呈持续性或进行性，常有口唇舌麻木。病证眩晕多在发作前出现，发作时的典型表现不难辨认。 5、舌诊与脉象：舌质红，苔黄，脉弦的，为肝阳上亢。苔黄糙，脉弦数的，为肝火偏盛。舌质淡白，脉细弱的，是气虚。舌质淡红，脉细涩的，是血虚。舌红无苔，脉细数为肾阴不足。舌淡，脉沉细，是肾阳不足。若苔湿润，脉濡滑，是湿痰中阻。苔黄腻，脉弦滑，为痰湿郁而生热。总之，舌象与脉象常可较真实反应出不同眩晕症情。 十六心悸 心悸是自觉心跳异常，心慌不安，并有心前区不适的一种症状。 心悸因受惊而发的称为“惊悸”，病情校轻。严重的心悸称为“怔忡”，与受惊无关，病情较重，病程较长。心悸的形成常与精神因素，心血不足心阳衰弱，水饮内停，瘀血阻络等原因有关，致使心神被扰或心失所养，神不守舍而发病。 鉴别要点，心悸的形成原因复杂，临床表现是多方面的，现从以下几点进行鉴别。 1、心悸的特点 1心悸善惊，易恐者为心神不宁型心悸。 2心悸不安，头晕者为心血不足心悸。 3心中空虚，惕惕而动者为心阳不足所致。 4心悸不宁，心烦少寐者为阴虚火旺所致。 5心悸眩晕，胸脘痞满者为饮邪上犯所致。 6心悸不安，胸满不舒，心痛时作者为瘀血阻络所致心悸。 2、心悸的兼症 1心悸善惊易恐兼见坐卧不安，舌苔薄白，脉虚数或结代者为心神不宁型心悸。 2心悸头晕，面色少华，夜寐不宁，舌淡红，苔薄白，脉细弱者为心血不足型心悸。 3心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红、脉细数者为阴虚火旺所致心悸。 4心悸伴有面色苍白，胸闷气短，形寒肢冷、舌质淡红，脉虚弱或沉细而数者为心阳不足型心悸。 5心悸伴有胸闷不舒，心痛时作或唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或见结代者为瘀血阻络所致心悸。 十七不寐 经常不能就得正常睡眠，谓之不寐。又称“失眠”、“不得卧”、“不得眠”或“目不暝”。 正常成年人一般需8小时睡眠时间，老年人则少些。儿童年龄越幼，所需睡眠时间越长，7岁以上的需要910个小时。 睡眠是机体气机活动的一种表现，直接受阴阳二气盛衰影响。阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴。因此，阴阳的动态平衡失调是不寐症的基本病理过程，其损伤则在心、脾、肝、肾等脏。不寐临床分证以虚者居多，总与上述各脏的阴血不足有关，实证多由食积、痰浊、气火所致。 鉴别要点，不寐的临床表现症情不一，轻者入睡较难，或寐而不实，时寐时醒，醒后再不易入睡，严重者彻夜不眠。主要从以下几方面鉴别。 l、入睡情况 1不易入睡：轻易睡不着，甚至辗转反侧多时。可因不同原因引起： 1心肾不交，阴亏火旺。如素体虚弱，或久病之人。 2宿食痰火内停，胃气不和。多发于饮食失节，肠胃受损病人。 3肝气素盛，性情急躁，每因郁怒而发。 4心脾不足，多因忧愁思虑太过，劳伤心脾。 5痰火扰心，如癫狂病，甚彻夜不眠。 6小儿入睡困难，可能是饥饿、疼痛、届痒等原因。 2睡眠易醒：虽可较快入睡，但易再醒，严重者一夜反反复复。 1心脾两虚，睡中常自然醒来，稍时又可入睡。多因思虑劳倦，或妇人产后等原因发病。 2心胆气虚，睡中每突然惊醒，醒后还感余悸，较长时间不能入睡。如暴受惊骇、情绪过度紧张、小儿白日受惊思后尤易出现。 2气血不足，夜寐早醒，整个睡眠时间较短。如病后、老年体弱每多有之。 4小儿夜间啼哭，称为“夜啼”。多为心肝二经蕴热。 2、睡眠多梦，梦本是睡眠过程中的一种正常现象，据现代生理学研究，在睡眠过程中，一般90分钟就可有一次梦境。有一些梦对人的心理和精神还能起到调节和平衡作用，有益于身体健康。但过多的梦，恶梦则会影响睡眠效果。 1心胆气虚，多有恶梦，险梦。 2心脾不足，血虚证，睡中多梦，甚彻夜梦扰纷纷。 3、其他伴随症：不寐常使人感到头晕 - 本章完 -
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