伍炳彩教授医案3则一、疏肝和胃汤 组成：柴胡10克，法半夏10克，竹茹10克，枳壳10克，白芍10克，甘草6克，陈皮10克，茯苓10克，生姜3片，大枣5个。 功效：疏肝理气，祛湿和胃。 主治：肝郁克土，中焦湿热。胃脘胀痛，嗳气反酸，两胁胀痛，心情不舒，恶心欲吐，口粘，食欲不振，舌苔黄腻，脉弦。 方解：方中柴胡配白芍、枳壳，疏肝解郁，柔肝理气，共为君药；法半夏、竹茹、陈皮三药相伍，共奏祛湿化痰，理气行滞，降逆止呕，共为臣药，佐以茯苓健脾渗湿，扶土抑木。煎加生姜、大枣、甘草，调和脾胃。诸药配伍，理气、和胃、祛湿，肝胃同治。用于治疗各种由肝胃不和，兼有湿热引起的慢性胃炎，慢性肝炎，失眠等病。 常用加减：本方乃余临床治疗肝胃不和常用方剂，如兼有表症，则加香附、紫苏以解表理气；若兼见肝胃阴虚，胃中嘈杂，则加百合、乌药以养阴行气；若痰热中阻，而见胃脘痛，按之不适，则加小陷胸汤以清热化痰，若湿热蕴结，出现大便不通者加栀子，厚朴，下去祛湿通便；若肝病出现黄疸，则加茵陈、栀子以利湿退黄。 验案举例： 肝硬化案 涂某，女，52岁，南昌市人。2010年3月2日初诊：患者既往有慢性乙型肝炎几十年，最近因心情不舒，出现胃部不舒服，到医院检查肝功能异常：alt818mmol/l,ast829mmol/l，dbil18.3mmol/l。就诊时症见：心情不舒，担心患肝癌，疲劳乏力，面色青，头晕，纳差，胃脘胀，稍嗳气，时胃痛，寐差，口苦，口干，口粘，两胁痛，舌红苔黄腻，脉沉细稍弦寸尺旺。证属肝胃不和，湿热中阻，拟疏肝和胃汤加减： 处方：柴胡10克，法半夏10克，竹茹8克，枳壳10克，白芍10克，甘草6克，陈皮10克，茯苓12克，生姜3片，大枣5个，黄连6克，瓜蒌10克，香附10克，苏梗10克，垂盆草10克，鸡骨草10克，凤尾草10克，五灵脂10克，茵陈10克，栀子6克，夜交藤15克。七剂。 2010年3月9号二诊：服上方后疲劳乏力好转，纳稍增，胃胀好转，舌苔稍退，舌红苔薄黄，脉沉弦。守上方加吴茱萸3克，桂枝6克，七剂。 后患者坚持服药，基本按原方加减。回访得知肝功能已恢复正常，胃部症状基本消失，面色青已经转变过来，惟心情不好时目周发青。 按：《金匮要略·脏腑经络先后病篇》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本案由慢性肝病迁延日久，而至肝硬化。因病致郁，致肝气郁结，故面色青，脉弦，肝木克脾土，故神疲乏力，肝气犯胃则出现胃胀痛，嗳气。脾虚则湿热困阻中焦，故舌苔黄腻。投舒肝和胃汤加味而获效。此类患者除服药调治外，还要注意多开导病人，使患者情志舒畅，则获效更速。 二、清宣开郁汤 组成：银花10克，连翘10克，射干10克，郁金10克，枇杷叶10克，通草3克，牛蒡子6克，马勃6克，淡豆豉10克。 功效：清热利咽，利湿开郁 主治：湿热痹阻上焦。咽红或咽喉肿痛、咽部梗阻感，胸闷，气闭，心悸，心烦，甚则躁狂，或恐惧胆怯，耳鸣，夜寐不安，舌红，苔黄腻，脉寸浮。 方解：《灵枢·营卫生会篇》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，”《灵枢·忧恚无言篇》亦云：“咽喉者，气之所以上下者也”。同时咽喉又为诸经脉循行交会之处，故湿热痹阻咽喉则致三焦气机不利，下扰心神则会出现各种情志异常表现。本方从清利咽喉出发，咽喉清利则气机通畅，诸症皆除。方中银花、连翘、射干、牛蒡子、马勃清热解毒，利咽祛湿，郁金、枇杷叶理气宽胸，通草淡渗利湿，淡豆豉清透胸中郁热。全方清宣通透，用药轻灵，正合治“上焦如雾”之法。笔者临床用于治疗各种由湿热痹阻咽喉所引起的咽喉炎、神经官能症，更年期综合症，焦虑症等神经系统病证。 常用加减：本方是《温病条辨》中银翘马勃散与上焦宣痹汤结合而成，乃笔者总结多年临床经验而成，取效颇丰。如痰饮较甚者，加茯苓、杏仁、甘草宣肺化饮；若舌质偏暗，设下经脉曲张，心脉瘀血者，加丹参，田七，琥珀以活血化瘀，若胸痛于用手捶，得温饮则舒，则加旋复花，茜草，葱白，温痛经脉，活血化瘀。如肝血不足而致虚烦不得眠者加酸枣仁汤养肝血安神，如女子更年轻出现悲伤想哭着，加甘麦大枣汤益气养阴。 验案举例： 失眠合脏躁案 高某，女，79 岁。2009年12月21日初诊：失眠，彻夜不眠，夜间燥热，不欲盖被，无汗，眼睛畏光，烦躁，易发脾气，悲伤想哭，口干，口粘，咳嗽，无痰，纳差，大便干结，一日一次，小便正常，舌暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦寸浮，辩证为肝经湿热，拟龙胆泄肝汤加味： 处方：龙胆草8克，焦栀子8克，黄芩10克，通草3克，泽泻10克，车前子10克，柴胡10克，甘草6克，当归10克，生地10克，浮小麦10克，大枣6枚，火麻仁10克，蜈蚣一条，夜交藤10克，七剂。 2009年12月8号二诊：药后症平，舌暗苔薄黄，脉弦寸浮。予酸枣仁汤合甘麦大枣汤原方：酸枣仁10克，川芎10克，知母10克，甘草6克，茯苓10克，大枣6枚，浮小麦10克，七剂。 2009年12月15 日三诊：药后症平，仍寐差，夜间燥热，易发脾气，悲伤想哭，口干，口渴，口粘，咽部有痰，难咯出，咽红，舌暗，苔白稍厚，脉弦寸浮。投清宣开郁汤加减： 处方：金银花10克，连翘10克，射干10克，马勃10克，牛蒡子10克，法半夏10克，竹茹8克，枳壳10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，大枣6枚，浮小麦10克，酸枣仁10克，夜交藤10克。七剂。 2009年12月22日四诊：药后睡眠、精神、夜间燥热、悲伤想哭等症状均好转，舌质暗，苔稍黄腻，脉弦寸尺浮。效果不更方，守原方加蚕沙，木瓜，再服七剂。 患者后来坚持服药一月余，笔者基本按上方稍有加减，失眠，脏躁症状基本痊愈。 按：此案先后服用龙胆泻肝汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤未获效，后追问得知患者咽喉不利，查咽喉色红，方知此乃湿热蕴结上焦咽喉，影响心神所致，兼有中焦湿热，投清宣开郁汤加减而获效，当知医者临证当审症仔细，方能取得意想不到的效果。ZT |
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