心律失常介入治疗中抗栓管理的专家共识

ESC血栓工作组、HRS及EHRA近期在Europace上联合发布了心律失常介入治疗中抗栓管理的意见书。

本次发布的心律失常介入治疗中的抗栓管理主要包括：经导管消融的抗栓管理、心血管植入型电子器械（CIED）相关的抗栓管理、围术期出血并发症以及双联抗血小板治疗。

一、经导管消融术的抗栓管理

1.心房颤动(房颤)、左心房心律失常以及右心房扑动（房扑）

所有拟行房颤导管消融术且术中为房颤节律者，须在术前有效抗凝治疗3周，可口服维生素K拮抗剂（VKA）维持国际标准化比值（INR）于2~3或新型口服抗凝药（NOAC）；术前行经食管超声（TEE）除外心房内血栓。消融时为窦性心律者，术前有效抗凝3周或行TEE排除左心房血栓；若CHA₂DS₂-VaSc评分为0分（男性）或1分（女性），术前无须抗栓治疗，手术当天服用NOAC即可。应用VKA者若INR控制在2~3，术前可不停用；口服NOAC且肾功能正常者，消融前24 h口服最后1次；口服达比加群酯同时合并肾功能不良者，应更早停用达比加群酯。对于围术期有抗凝禁忌的患者不建议行导管消融术。

所有患者术中均应给予普通肝素充分抗凝。推荐房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予10000~15000U的负荷量肝素，继之持续或重复多次静脉注射肝素维持ACT＞300s。

消融术前暂停NOAC者，术后3~4h可继续口服；暂停VKA或消融时INR处于低水平者，术后4~6h给予低分子肝素同时恢复口服VKA，维持INR在治疗范围后停用低分子肝素。消融后须口服抗凝药至少2个月。

对于三尖瓣峡部依赖性房扑，术前无须停用VKA或NOAC。术前未抗凝者须行TEE。成功消融后，仍须抗凝治疗至少4周。

2.来源于左侧旁路的心动过速和左心房局灶性心动过速

术前不建议抗凝；术中推荐普通肝素抗凝维持ACT＞300s；术后不推荐口服抗凝药或阿司匹林，除非有特殊抗凝适应证。

3. 右心房心律失常（房扑除外）

建议消融过程中应用肝素抗凝，不推荐应用口服抗凝药或阿司匹林，除非有特殊抗凝适应证。

4. 右心室心律失常

对于合并结构性心脏病的患者，若仅通过心内膜途径消融右心室心律失常，可不中断VKA、NOAC或抗血小板药物；若通过心外膜途径消融，须在消融前至少48h停用NOAC，或停用VKA直至INR＜1.5。术中应用普通肝素抗凝。目前，未证实术后应用阿司匹林或抗凝药有益，除非存在其他抗栓的原因。

5. 左心室心律失常

若无其他抗栓适应证，消融术前不建议口服抗凝药；口服VKA者术前无须停用，建议口服NOAC者术前至少24h停用（口服达比加群酯者若存在肾功能不良应更早停用）。消融前应完善经胸心脏超声除外左心室血栓。术中推荐普通肝素抗凝维持ACT＞300s，术中若需转为心外膜途径消融，在心外膜穿刺前可应用鱼精蛋白。左心室消融后可考虑口服抗凝药或阿司匹林1~3个月。

二、拟行CIED植入术的抗栓管理

1. VKA的管理

首先评估患者的血栓栓塞风险，有以下情况者认为栓塞风险为中高危（≥5%/年），推荐在不停用VKA的情况下行器械植入术：（1）CHA₂DS₂-VaSc评分≥3分的非瓣膜性房颤患者；（2）最近3个月内发生脑卒中或短暂性脑缺血、CHA₂DS₂-VaSc评分为2分的房颤患者；（3）拟在术中行电复律或除颤阈值测试的房颤患者；（4）合并房颤的风湿性心脏病者；（5）行人工二尖瓣置换术者；（6）行球形人工瓣膜或翻转式阀瓣主动脉瓣置换术者；（7）行主动脉瓣双瓣置换术且CHA₂DS₂-VaSc评分≥2分的房颤患者；（8）近3个月内发生过静脉血栓者；（9）合并严重血栓形成者。

对于血栓风险＜5%/年的患者，器械植入术前3~4d停用VKA或不停用VKA均可以；若停用VKA，不推荐与肝素或低分子肝素桥接抗凝。

2. NOAC的管理

NOAC在所有器械植入术前均应停用，具体停用时间须依据药物特性而定。建议术后至少24~48h再恢复NOAC，具体恢复时间取决于个体情况（综合考虑脑卒中及囊袋血肿风险）。

三、 围术期出血并发症的管理

1. 抗血小板药物

抗血小板治疗患者出血后，应给予止血治疗，仔细评估血栓风险后可停止抗血小板治疗。若发生致命性出血可输注血小板，但是，血循环中的药物活性成分可以抑制输注的血小板。若病情允许，停用抗血小板药物5~7d。

2. VKA

对于小出血事件，停用抗凝药即可；中等程度的出血事件，可静脉给予10mg维生素K迅速降低INR（6~8h）；凝血酶原复合物（PCC，25~50U/kg）仅用于严重出血事件。不推荐应用活化的重组VII因子（rFVIIa）。

3. 普通肝素及低分子肝素

鱼精蛋白可以完全逆转普通肝素的抗凝效应（1mg/80~100U），但对于低分子肝素，鱼精蛋白只能逆转60%的抗凝效应且只在最初的1h内有效。发生致命性出血时，推荐应用凝血酶原复合物或rFVIIa逆转。

4. NOAC

由于NOAC半衰期短，轻微出血时停用下次剂量即可，口服药物后的最初2h可考虑活性炭；中度出血时，应采取止血措施并补液；服用达比加群酯者可利尿或透析；发生致命性出血时，可考虑应用PCC（25U/kg）。目前有关NOAC特异性解毒剂的研究结果令人振奋，有望应用于临床。

四、联合抗血小板治疗

抗血小板治疗患者拟行CIED植入术时，推荐如下：（1）若为单药抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）二级预防治疗，推荐术中继续口服阿司匹林；（2）近4周内植入冠状动脉裸支架（BMS）、近6个月内植入药物洗脱支架（DES）或近3个月内植入新型DES同时进行双联抗血小板（DAPT）治疗者，推荐术前继续DAPT治疗；（3）DAPT患者应尽量推迟手术，直至无须DAPT治疗；（4）DAPT治疗的急性冠状动脉综合征患者若植入BMS＞4周、DES＞6个月或植入新型DES＞3个月，可在术前5~7d停用P2Y12拮抗剂，术后尽快恢复应用。

抗血小板治疗患者拟行导管消融术时，推荐如下：(1)若为单药抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）二级预防治疗，推荐术中继续口服阿司匹林;(2) DAPT联合口服抗凝药抗栓患者应尽量推迟手术，直至无须DAPT抗栓;(3) DAPT患者若行右侧或非复杂左侧心腔手术，可继续DAPT抗栓治疗。 （齐淑媛报道）

文献来源：Christian Sticherling (Chair; Switzerland), Francisco Marin (Co-chair; Spain),David Birnie (Canada),et al. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA)position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS).Europace, Advance Access published June 23, 2015.