淋巴瘤之家

本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-7-13 16:27 编辑

美罗华，即利妥昔单抗，在非霍奇金B细胞淋巴瘤的治疗上有着不可替代的地位。但是，美罗华的价格确实也超出了很多家庭的预算，特别是在很多将其尚未列入医保目录的省市。因此，很多人把希望寄托在有可能在不久的将来上市的国产仿制药，希望价格能够不坑爹，效果还能媲美进口药。

这种美好的愿望能够实现吗？我想在这里提供一点相关的背景材料及分析，结论请大家自行做出。

（一）会有“国产美罗华”吗？

首先，做一下概念上的澄清。有些地方，包括我们的网站，把正在试验中的国产抗CD20单抗称作为“国产美罗华”，这显然是不妥的，说的严重一点是对罗氏公司的侵权。从来就没有“国产美罗华”这个东西，昨天没有，今天没有，明天也没有，可以说在可预见的将来都不会有，除非瑞士的罗氏公司决定把美罗华的生产线搬到中国来，然而并没有听说罗氏有这个计划。好吧，那么我们称其为国产仿制美罗华行吗？严格地说这个称呼也是错误的，原因待我一一道来。

所有的药，都可以归到两大类里：小分子药和生物药（也许中药算是第三类？）。

小分子药一般都是化学药，分子量小，化学结构简单，可以用化学方法合成，状态稳定，不具备免疫原性。这类药容易被仿制，比如说阿斯匹林，拜耳是最初的原研厂商，但是现在全世界生产阿斯匹林的药厂估计有上千家，理论上说都是仿制拜耳的，这些药被称为generic drug，即“仿制药”。

但是，对于生物药的仿制，难度就大多了。生物药，是由活的细胞通过特定的表达系统生产出来的东西，这个活的细胞可以是细菌，酵母菌，也可以是哺乳动物的细胞。培养条件、提纯工艺、实际配方以及运输和存储条件都会对生物药的品质产生影响。对于企图仿制原研药的药厂来说，连人家用的什么细胞系都不一定知道，就算是知道，也不可能用完全相同的细胞系，除非偷一点人家的细胞过来，所以，仿制生物药做的和原研药完全一致，是不可能完成的任务。

鉴于这个原因，国际上对生物仿制药有另外的称呼，这里我举几个例子：

WHO：similar biotherapeutic product （类似生物药品）

欧盟和美国：biosimilar （生物类似药）

印度：similar biologics（类似生物药）

墨西哥：biocomparables（生物可比药）

俄罗斯：non-originator biological（非原研生物药）

加拿大：subsequent entry biologics（随后进来的生物药）

阿根廷：medicamento biológico similares（不知道是什么鬼）

其它：follow-on biologics（跟进的生物药）

可见，虽然叫法五花八门，但是基本的共识是：生物仿制药只能说是“类似”，“可比”，或者“跟进”，但绝不存在“相同”的可能性，也不能到处去说自己是谁谁谁的“仿制药”。在国内，这个领域的监管原本是空白的，所以大家怎么乱说都行，但是去年CFDA推出了一个《生物类似药研发与评价技术指导原则（试行版）》（以下简称“指导原则”），算是填补了这个空白，指导原则中对生物类似药有如此定义：是指在质量、安全性和有效性方面与已获准上市的参照药具有相似性的治疗性生物制品。目前国内正在临床试验的国产重组人鼠嵌合抗CD20单克隆抗体，显然属于“生物类似药”的范畴。所以，我在后面都用国产抗CD20单抗这个称呼，至于它们是不是在各个方面可以做到与参照药相似，正是目前的临床试验试图回答的问题，后面再谈。

（二）“仿制”美罗华难在哪里？

当然，生物药与生物药也不一样，有些分子量较小，结构相对简单，比如我们常说的升白针，即粒细胞集落刺激因子（G-CSF），还有那些效果不明确但是有些医生很喜欢开的胸腺肽一类的药物，这些药的分子量都小于50kD，结构上就是一个相对较短的多肽链，仿制难度不能说是很大。

但是对于美罗华这样的单抗药物那就不一样了。单抗药物从本质上说是一种蛋白质，是一个由20种氨基酸按照一定顺序排列的聚合物，如果要成功的“仿制”单抗药物的话，需要满足三个基本要求：1）氨基酸序列表达的正确性；2）糖基化修饰形态的相似性；3）高级结构的一致性。

语言描述起来太不形象，我还是上图吧。

这是美罗华分子大致的结构，做为第一代抗CD20单克隆抗体，它由两个包含451个氨基酸的重链和两个包含213个氨基酸的轻链构成，加起来一共有1328个氨基酸，分子量是144kD。重链和轻链之间是用二硫键和非共价键联接在一起的。

那么，我们如果要做出一样的东西，最起码的要保证氨基酸序列一致。

比如说，美罗华重链的氨基酸排列顺序是这样的：

QVQLQQPGAELVKPGASVKMSCKASGYTFTSYNMHWVKQTPGRGLEWIGAIYPGNGDTSY

NQKFKGKATLTADKSSSTAYMQLSSLTSEDSAVYYCARSTYYGGDWYFNVWGAGTTVTVS

AASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVLQS

SGLYSLSSVVTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKAEPKSCDKTHTCPPCPAPELLG

GPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQY

NSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSRD

ELTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSR

WQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPGK

如果你也做出这样的序列就大功告成了吗？非也！首先，这是不是完全正确的氨基酸序列都不敢肯定，据说有些原研药厂为了保护自己，会故意公布错误的序列；其次，蛋白质的高级结构也要一样，二硫键和非共价键的位置和联结也要对头；第三，翻译后的修饰甚至比氨基酸序列还重要，因为只有经过修饰后，蛋白质才能具有特定的生物活性。

做一点科普，从DNA到蛋白质就好比建写字楼，要经历如下几个步骤：

DNA到RNA的转录（transcription）－建筑图到施工图

RNA到蛋白质的翻译（translation）－施工图到结构

翻译后修饰（modification）－结构装修

翻译后修饰有很多种，对于抗体来说，糖基化修饰是最重要的一环，尽管糖链的质量仅占抗体分子量的2%，但是不同的糖基化对抗体亲和力、体内代谢和免疫原性有重大影响。大家可能都听说过罗氏公司的新药GA101（Obinutuzumab），即所谓第三代抗CD20单克隆抗体，在国外已经上市，在国内还在做临床试验。之所以起GA101这个代号，原因就是它采用了GlycoMAb技术，即通过基因工程对抗体表面的糖链进行了改造，使得抗体的Fc亲和力大大加强，据称其ADCC作用是美罗华的10-100倍。当然，并不是说GA101比美罗华疗效强10到100倍，因为ADCC只是此类药物的作用机制之一，但是这个例子充分证明的糖基化修饰的重要。确保仿制的抗体与原研抗体之间糖基化修饰的相似性，是仿制生物药过程中无法回避的问题。而实际上，原研药生产厂也无法保证其每批次单抗成品药物的糖基化形式完全一致。我见过一份分析报告，里面说不同批次和产地的美罗华在糖基化修饰形态上的差距最多达到了12%，那么，连原研药生产厂都不能保证糖基化的均一性，仿制药生产厂做出来会是什么样？

这一段说的太枯燥了，接着上图。看见这一大串葡萄没？实际上的抗体大概就是长得这个样子，每一粒葡萄代表一个氨基酸，如果我要你复制出这样一大串葡萄，不仅外观要完全一样，而且口感和甜度也不能有任何差别，但是我不告诉你用的是什么栽培技术，控制什么样的温度湿度，用的什么肥料更是严格保密，你能做到吗？

（三）美罗华的“类似药”

虽然仿制生物药很难，但是总是有知难而上的。印度有一个仿制药厂商叫做Dr Reddy’s Laboratories，这家公司在2007年就推出了美罗华的类似药叫做Reditux，这大概是世界上除美罗华之外首个进入临床的抗CD20单抗了。当时它的定价大约是美罗华的一半，因为生物药研发成本高，工艺要求高，所以仿制的生物药的定价一般也只能做到原研药的50%到70%。不过，直到今天，Reditux是否与美罗华等效还存在疑问，因为印度的药物监管机构批准其上市的依据仅仅是一项有17位病人参加的II期临床试验，而且是与CHOP一起治疗弥漫大B。所以，国际上普遍不承认Reditux是美罗华的biosimilar（生物类似药），而是把它叫做non-comparable biological（不可比生物药），这TMD就比较尴尬了！

也许有人没有意识到问题出在哪里，所以我再来打个比方。我们都知道“滥竽充数”这个典故。齐宣王爱听吹竽，而且喜欢听300人一起吹，南郭先生为了混口饭吃，跑进乐师队伍中装模作样的也吹竽。而后来的齐缗王喜欢听乐师单个的吹，南郭先生怕露馅，就给吓的跑路了。假如齐缗王不要求乐师们一个一个的吹竽，而是要求每五个人为一组一起吹，那么南郭先生还会跑路吗？这就很难说了，因为五个人一起吹还是有蒙混过关的机会的。

Reditux试验的问题就出在这里。如果将Reditux作为单药使用，即single agent，那么就好比齐缗王听乐师一个一个的吹竽，很难蒙混过关。而将Reditux联合CHOP使用，就好比齐缗王改变了主意打算一次听五个人一起吹竽，那么南郭先生又可以有想法了。CHOP对弥漫大B本来就是效果不错的，如果样本数再取得很少，这样设计的试验很容易就可以做出想要的阳性结果。但是，通过这样的试验我们无法回答它的疗效与原研药相比究竟是优还是劣的问题。

当然，国际市场上也不尽是印度这样不按规矩出牌的。俄罗斯有一家叫做Biocad的公司，在2014年上市了一个叫做AcellBia的抗CD20单抗，据该公司自己介绍，这个药的研发和临床试验严格遵循了EMA关于生物类似药的指导条例，而且III期临床试验是单药治疗滤泡性淋巴瘤初治病人，而不是联合CHOP治疗弥漫大B。在安全性、质量控制和临床疗效上是否与美罗华可比我不知道，只是知道EMA尚未批准这个药在欧盟注册，但这并不妨碍俄罗斯政府将价值2.4亿美元的一个政府采购大单交给了这家公司，这实际上等于是把美罗华挤出了俄罗斯市场。

另外，韩国、德国和美国也有几家公司的生物类似药分别处于不同的研发阶段，但是它们都遇到了各种各样的问题，有的已经处于停滞的阶段，所以在近期内都不会对美罗华的市场地位产生任何影响。接下去，就要看我们中国这个仿（shan）制（zhai）药大国的了！

（四）国产抗CD20单抗

我曾经在论坛上发过一个帖子，抱怨CFDA新药评审过程太漫长，某国产抗CD20单抗（我们权且称之为J药）报上去好几年了，为什么还没有消息。去年7月22日，CFDA发布了一个《关于开展药物临床试验数据自查核查工作的公告》，决定对1622个已申报生产或进口的待审药品注册申请开展药物临床试验数据核查，之后陆续的有大约80%的国产药物撤回了申报，这被业内人士称为7.22惨案。前一段时间出于好奇，我查了一下，发现J药并不在撤回之列。会不会是快要批准上市了？好鸡冻啊。于是我又到ClinicalTrials.gov上面去查J药当初做的临床试验，结果一下子心里凉了半截。

首先，J药用于申报上市的III期临床试验选择的人群是弥漫大B，而不是滤泡；其次，这个试验不是与美罗华的头对头试验，而是J-CHOP对比CHOP。一般来说，新药做临床试验，应该选择“最敏感人群”，弥漫大B患者属于对抗CD20单抗最敏感人群吗？显然不是，欧美以及韩国的类似试验选择的都是单药治疗低肿瘤负荷的滤泡，这样能够在最大程度上避免联合用药造成的偏差。退一步说，联合用药也不是不可以，但是这种情况下，按照惯例和通行的监管要求，对照组所用的方案应该选择standard treatment，即在当时条件下标准的治疗方案。那么，开展这项III期试验的时候，美罗华已经上市好几年了，弥漫大B的标准治疗方案难道不应该是R-CHOP吗？

国内关于生物类似药的指导原则去年才公布，那么我想J药也许是按照新药申报的，而不是生物类似药，所以不符合指导原则中的一些要求也情有可原，可是即使是按照新药申报，这个试验方案也有些说不过去吧？也许前些年CFDA是很松，很多药都稀里糊涂的就批准了，可是现在人家可是真的认真起来了，如果抓住你的小辫子开刀问斩，你能有什么话说？真是令人失望！

好在我们还有另外几家药厂也在做抗CD20单抗，有的现在正在做III期临床试验。其中一个，我们权且称之为H药，比较令人期待，论坛上也有病友正在参加它的试验。可是，了解了一些情况后，我不得不继续吐槽。首先，和J药一样，它选择的试验人群也是弥漫大B。我想它的理由可能是滤泡在中国的发病率不像在欧美那么高，入组足够人数所需要的时间太长，很多弥漫大B病人用不起美罗华，也算是一个unmet medical need（未满足的医疗需求）吧，勉强说得过去。其次，它选择的对照是R-CHOP，这个很好但也不必赞，因为“指导原则”上已经规定了，必须要与参照药进行头对头的对比，否则不能够按照生物类似药来申报。第三，等效边界设为12%，这个就有疑问了，需要重点的探讨一下。

既然是参照某个已经上市的原研药做出的生物类似药，那么按照“指导原则”的规定，临床上要做“等效试验”。什么是等效试验呢？新药的临床试验有三种类型，分别是为了回答三个不同的问题，即：

1）优效性试验（superiority study）-我是不是比你好？

2）非劣性试验（non-inferiority study）-我是不是不比你差？

3）等效性试验（equivalency study）-我是不是和你一样好？

第三个试验是比较有趣的，那就是，临床试验的结果必须证明，我既不比你好但也不比你差。比如说参照药对于某个适应症的缓解率（假定缓解率是试验的首要终点，即主要考察指标，定义为CR＋PR）是70%，那么类似药对于同一个适应症的缓解率即不能低于70%也不能高于70%。看上去有些严苛，高于70%不是更好吗？不行，谁叫你打算按照生物类似药申报呢，既然你自己说是分毫不差的copy人家的东西来的，如果效果好于人家的原研药不是打你自己的脸吗？

但是，从统计学原理上讲是不能要求试验结果必须是70%的。即便是原研药也不一定是70%，毕竟有偶然因素，70%只是一个通过荟萃研究得出的一个最接近真相的数字，我们有95％的信心缓解率会是这个情况。对于试验药当然也是如此，必须允许它在一定范围内波动，这个波动要在一个合理的边界内，这就是所谓的“等效边界”。只要等效性试验做出来的结果落在这个等效边界之内，我们就可以认为试验药和参照药“等效”。

因为样本量越大，偶然因素的影响就越小，那么等效边界就可以取得更小。所以，等效边界的设定非常重要，设的太小，一方面试验可能做出来的是阴性结果，也就是说失败了，另一方面所对应的样本量会太大，试验的时间会拖的很长，成本也会大幅的增加，所以，药厂都希望能够在监管机构可以接受的前提下，取最大的边界，最小的样本量，这样压力会小得多，也可以省很多钱，毕竟新药的研发费用有一大半都花临床试验上的，而III期临床试验占到其中的90%。

理论上说等效边界的设定是由统计学家和临床医生共同商讨决定的，不应该受其它因素的影响。但是实际情况恐怕不是如此。对于H药来说，当把边界设在12％的时候，试验的样本数300多一点，刚好满足CFDA的最低要求，如果设在5%，那么样本数就会上升到2000多，那可是不小的一笔钱呢，更不要说上市时间落后于竞争对手而失去先机。2000多算是很多吗？倒也不一定，FDA批准的临床试验样本数一般在350到4000之间，有些药的III期试验样本数上万。

针对H药这个具体情况，等效边界到底应该设在哪里我也不知道，我想这个问题足以让专家们争论三天三夜。我只想提醒病友们一点：如果等效边界设在12%，那么就意味着当试验药与美罗华在临床效果上有接近12%的差距的时候，这个试验不能发现这个差距，而会认为试验药与美罗华是等效的。那么，就算是CFDA可以接受这个统计学结果，批准这个药物上市，但是12%算不算是一个具有临床意义的差距？临床医生会怎么说？病友们知情吗？可以接受吗？

见上图。四个试验分别作出两个“不等效”和两个“等效”的结果，注意第四个试验95%CI的下限是10%，那么如果试验药与参照药在缓解率上有10%的差距的话，也仍会被认作是“等效”的！

记得有一位名人说过这样的话：If you torture your data long enough, they will tell you whatever you want to hear（如果你折磨你的数据足够长的时间，它们会告诉你任何你想听到的）。到底是哪位名人说的我实在想不起来了，也许是我自己编的？Anyway，如果国内的药厂把心思主要用在折磨数据上，那么最终受害的一定是我们广大的病友。我真心的期盼我们国家的药厂能够主动的用高标准来要求自己，发挥“十年磨一剑”的精神，拿出经得起严格考验的好药，即使你卖和美罗华一样的价钱，我也宁愿选择国产，反之，如果你试验马虎，疗效成疑，就算卖白菜价我也不会用，就酱！