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本文原载于《中华口腔医学杂志》2016年第51卷第03期 【摘要】经过几十年的发展，粘接修复已成为重要的口腔临床技术。因具有操作方便、能最大限度保存牙体组织等优点，粘接技术被广泛应用于口腔修复中。最新出现的通用型粘接剂给口腔粘接修复带来了新的技术进步，现从定义、发展改进、使用特点及可能存在的问题几个方面对通用型粘接剂进行综述。 自1955年Buonocore将酸蚀技术应用于牙粘接以来，经过几十年的发展，粘接修复已成为重要的口腔临床技术。因具有操作方便、能最大限度保存牙体组织等优点，粘接修复被广泛用于口腔修复。基于现阶段粘接技术的特点，开发出功能更齐全、操作更便捷、技术敏感性更低的口腔粘接剂，一直是口腔材料研究者的主要研究方向。最近，医用市场上出现的多功能通用型粘接剂在此方面做了新的尝试。现从定义、发展改进、使用特点及可能存在的问题几个方面对通用型粘接剂进行综述。 1通用型粘结剂的定义经过半个多世纪的发展，口腔粘接剂从第一代尝试对牙齿进行化学粘接的粘接剂发展到第七代一步法自酸蚀系统，粘接效果和操作简便性得到了大幅度的提升。传统粘接剂根据是否需要单独的酸蚀处理分为全酸蚀粘接剂(酸蚀-冲洗-粘接)和自酸蚀粘接剂(不需要单独的酸蚀-冲洗过程)两大类。但是近年出现的通用型粘接剂打破了这一传统——同一种粘接剂，既可以在全酸蚀模式下使用，又可以在自酸蚀模式下使用。虽然对于通用型粘接剂目前尚无统一、明确的定义，但显然不能将其简单地归为第七代一瓶型自酸蚀粘接剂。Alex认为通用型粘接剂应具有以下特点：单瓶装、无需混合即可满足基本的临床需要；医师可根据临床具体情况和个人喜好，选择白酸蚀或全酸蚀模式使用；可同时与光固化、自固化、双固化水门汀联用；既可用于直接粘接修复，又能用于间接修复体的固位；既能用于牙体硬组织与修复树脂间的粘接，还能用于氧化锆、贵金属、非贵金属、硅酸盐陶瓷等修复材料的粘固处理，而无需使用特殊的表面处理剂。 纵观目前市场上各种通用型粘接剂，其功能和使用注意事项各不相同，且并不能同时满足上述定义中的所有要求：存在两瓶装、需要使用前混合、与自固化水门汀使用时需用自固化激活剂、仍需要使用瓷和氧化锆等修复体表面处理剂等情况，与Alexl总结的通用型粘接剂的特点均有差别。是应该扩大通用型粘接剂的定义，还是严格控制纳入标准(即未满足以上要求的粘接剂不应被算作通用型粘接剂)，目前尚需进一步讨论和统一。笔者认为，为了与以往粘接剂区分，并突出通用型粘接剂的技术特点和优势，应对通用型粘接剂的概念做出一定程度的限制，即通用型粘接剂是一种无论在自酸蚀、全酸蚀和选择性酸蚀模式(在既有牙釉质又有牙本质的区域，只对釉质进行酸蚀)下使用均能取得良好粘接效果的单瓶装口腔粘接剂，其他预处理剂可以作为补充。 2通用型粘结剂的新特点通用型粘接剂强调各成分的协调及性能的最优化。从目前市场上常见的通用型粘接成分可以看出，通用型粘接剂在沿用经典配方的基础上，如多采用甲基丙烯酸．B．羟基乙酯(2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA)、双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯(bisphenol—A—diglycidyl methacrylate，Bis—GMA)作为粘接有效成分，水、乙醇或丙酮等作溶剂，通过调整pH值及加入功能性单体对粘接剂进行了优化。 (1)pH值的变化：根据不同pH值，自酸蚀粘接剂可分为4种：①强酸型，pH<1．0；②中酸型，ph为1．0～2．0；③温和型，ph≈2．0；④超温和型，ph>2．5。pH的大小不仅影响粘接剂的自酸蚀效果，还影响粘接剂自身成分的稳定。较强的酸I生虽然可提高釉质的粘接效果，但也有增加粘接界面纳米渗漏的趋势，还有可能导致自固化激活剂成分失活。目前，通用型粘接剂pH值多集中于2．0～3．2，多为温和型或超温和型，与第七代自酸蚀粘接剂相比更温和，既可避免全酸蚀模式下使用时酸性过强而对牙体组织造成刺激，也有利于保持自身成分的稳定。因此，对于酸性较弱的通用型粘接剂(如pH>2．5)，粘接前酸蚀可以提高粘接效果，而对于酸性较强的通用型粘接剂(如pH<> (2)10．甲基丙烯酰氧葵基二羟基磷酸酯(methacrylovloxydecvl dihydrogen phosphate，MDP)功能性单体的广泛使用：MDP具有特殊的化学结构，其由疏水的甲基丙烯酸酯端和亲水的磷酸基团以及中间的长碳链组成。亲水的磷酸基团不仅赋予粘接剂自酸蚀的性能，能与牙本质、釉质表面反应生成不溶性钙盐，交联杂化层的胶原纤维使之与粘接剂产生牢固结合，提高粘接效果，还能与金属、氧化锆等产生化学结合。疏水的甲基丙烯酸酯基能与树脂基质亲和，长碳链则可增强粘接剂的疏水性，从而提高粘接剂的耐水解性能。因此，此类多功能单体非常适用于通用型粘接剂，可与粘接界面产生牢固化学结合的同时提高粘接的耐久性。 (3)硅烷等修复体表面处理成分的加入：大多数通用型粘接剂含有MDP、硅烷等成分，MDP可与瓷、金属产生化学结合,．硅烷成分可代替硅烷处理剂起到偶联作用。尽管如此，仍有一些粘接剂中并未加入硅烷，可能考虑到硅烷在粘接剂的酸性环境中并不稳定,而且粘接剂的其他成分如Bis—GMA和MDP也可影响硅烷和硅酸盐陶瓷的结合，因此在粘接剂中加入硅烷的科学性和有效性尚待进一步探讨。 (4)基质金属蛋白酶抑制剂等特殊成分的加入：部分厂家根据需要在成分上进行新尝试，如加入0．2％的氯己定，以期抑制基质金属蛋白酶的活性、增加粘接耐久性，加入微钡玻璃(micron barium glass)以增加粘接强度等。 3通用型粘结剂在树脂粘接修复中的应用根据是否需要使用单独的酸蚀剂，传统的树脂粘接剂可分为全酸蚀和自酸蚀粘接系统。对于树脂与牙本质问的粘接，全酸蚀和自酸蚀粘接系统均能产生良好的即刻效果；而对于牙釉质与树脂的粘接，自酸蚀粘接系统的粘接效果略显不足，因此，一般推荐使用全酸蚀粘接模式或选择性酸蚀粘接模式进行牙釉质粘接。目前，牙体组织与树脂间粘接面临的挑战主要是如何简化操作和降低技术敏感性，因此，既能选择酸蚀模式，又能用于各种粘接面的通用型粘接剂应运而生，并引起广泛关注。Mufioz等发现，通用型粘接剂能取得与第七代自酸蚀粘接剂和第五代全酸蚀粘接剂相当的牙本质粘接强度，粘接强度因产品不同而略有差异。Rosa等系统地分析了近年关于通用型粘接剂牙体一树脂粘接效果的研究，发现对于温和型粘接剂而言，粘接前酸蚀能提高牙釉质的粘接强度，但对牙本质粘接没有提高作用；而对于超温和型粘接剂，酸蚀能同时提高牙釉质和牙本质的粘接效果。也有研究发现，通用型粘接剂在牙本质．树脂粘接中使用全酸蚀和自酸蚀模式的粘接强度相当，但使用自酸蚀模式有加速界面老化和增加边缘着色的趋势。因此有学者建议，当通用型粘接剂用于釉质与树脂粘接时，最好采用选择性酸蚀或全酸蚀模式，以获得更佳的粘接效果。 4 通用型粘结剂在瓷，金属等修复体粘接中的应用传统的修复体粘固前处理包括修复体表面的氢氟酸酸蚀、硅烷化处理以及牙体表面的酸蚀等，不仅操作时间长、技术敏感性高，而且需要复杂的配备。几乎所有的通用型粘接剂产品均声称能兼作粘接处理剂预处理金属、氧化锆、硅酸盐陶瓷等，然而关于操作简便性、粘接强度和长期粘接效果，目前仍缺乏充分的研究证据。 传统的氧化锆粘接前处理包括喷砂、硅烷偶联剂处理等。Amaral等和Seabra等发现，通用型粘接剂作为氧化锆处理剂使用时，能产生与传统氧化锆表面处理剂(如Z．Prime等，主要成分为MDP、HEMA等)相似的效果。但也有研究证实，通用型粘接剂处理后的氧化锆，在冷热循环或6个月水老化后粘接强度出现了明显的下降。Chen等认为，使用Z-Prime等处理剂处理氧化锆，不仅粘接的耐久性提高，而且其不需要光照固化，而通用型粘接剂作为处理剂使用时不仅厚度较大，还需要光照固化。目前，通用型粘接剂能否完全替代传统氧化锆处理剂，尚未达成共识，但学者普遍认为，应对氧化锆表面进行常规喷砂处理，通过清理表面杂质、增加表面粗糙度、提高表面能增强粘接效果，然后再根据所使用的粘接剂，决定是否使用处理剂。 对于硅酸盐陶瓷修复体的粘接，传统操作需进行氢氟酸酸蚀、硅烷偶联剂预处理。已有研究证实，使用通用型粘接剂处理硅酸盐陶瓷表面能提高粘接强度，但效果不如使用硅烷偶联剂时。而目前市场上仅有部分通用型粘接剂添加硅烷，因此，建议使用通用型粘接剂进行硅酸盐陶瓷修复体粘接时，应先使用氢氟酸对瓷表面进行酸蚀，然后使用硅烷偶联剂(如RelyX等)进行预处理，之后再进行粘接。 关于通用型粘接剂用于金属修复体粘接的相关研究较少，仅使用说明中指出，将通用型粘接剂作为金属粘接处理剂时，仍需对金属修复体表面进行常规的喷砂、清洁，然后再按说明书严格操作。 5 目前存在的问题从市场角度看，通用型粘接剂无疑是一次全新的尝试，在不降低粘接强度的前提下，一种粘接剂既能在自酸蚀模式下使用，又能在全酸蚀或选择性酸蚀模式下使用，大大增加了操作的便捷性，再加上应用的灵活性和优良的粘接效果，使通用型粘接剂一出现即受到研究者和口腔医师的广泛关注。一瓶含有酸性单体、交联剂和多功能树脂助溶剂等成分的通用型粘接剂，做到成分均匀稳定、生物相容性良好、能同时用于牙本质、牙釉质、口腔修复体的粘接并产生良好粘接效果，单从这个角度来看，通用型粘接剂已取得了初步成功。然而，对于口腔牙体粘接一直存在的问题，如粘接后滞留水的影响、裸露胶原的降解、修复体表面细菌的沉积、自酸蚀粘接剂的釉质粘接效果不佳等问题，通用型粘接剂的技术突破并不显著，而且现阶段仍存在两瓶装、需要自固化激活剂、需要修复体表面处理剂等问题，因此，一瓶真正的名副其实的通用型粘接剂的诞生，仍需大量基础及临床研究的跟进，未来口腔粘接剂的发展和研究，在很大程度上仍需借鉴其他学科和研究领域的研究成果，努力实现更可靠、更持久、更令人满意的口腔粘接修复效果。 作为新一代口腔粘接剂，通用型粘接剂给口腔粘接修复带来了新的技术进步，其展现的可喜前景有望实现口腔粘接的化繁为简，一物多用。但关于现阶段市场上通用型粘接剂的临床效果和使用体验，还需深入研究，其存在的问题尚待进一步研究解决。 (收稿日期：2015—09—17) (本文编辑：杨玉) |
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