从症状谈中医辨证

陈鑫医师 2016-08-12

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一、作者/李跃海

二、转摘/lyh123456789

三、编辑/黎崇裕

小编有话说：

中医辩证，向来所说四诊合参，可是临床医生各有偏重，或重脉或重舌，或重望诊，或重问诊，从症状来是大部分年轻医生的必经之路，跃海是一个很好学的临床中医，乐为推荐。

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从症状谈中医辨证

李跃海

例一：我科医生的妈妈，女，50岁，以月入院，现：胸闷，心悸，眠差，每天晚上做恶梦，经常被恶梦惊醒，手足热，咽干，无口苦，无口干，小便可，大便干，2-3天/次，舌淡红，苔白，脉弦

处以柴胡加龙骨牡蛎汤三剂

复诊：胸闷，心悸明显减轻，睡眠改善，恶梦消心悸，失眠1个失，咽干，无口苦，无口干，舌淡红，苔白，脉弦

原方三剂

复诊：诸证消失

按：263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。患者咽干提示少阳病，99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下闷，手足温而渴者，小柴胡汤主之。患者手足热提示为半表半里阳证少阳病，而非手足冷之半表半里阴证厥阴病，230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。......。本患者大便干结合手足热符合小柴胡汤特点，107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊.....。患者心悸，恶梦符合惊的特点，故患者症状特点符合柴胡加龙骨牡蛎汤的特点，故取本方而取效。

1：阿XXX 女 68岁，心悸，眠差2月余，现：心悸，眠差，睡眠不深，晚上易做恶梦，经常被恶梦惊醒，心烦，手足热，口干，口苦，咽干，舌淡红偏胖大，苔白厚滑，脉弦

处以柴胡加龙骨牡蛎汤三剂

患者服用两剂后心悸症状加重，昨天晚上约一小时一次小便，且有尿不尽感，细问病人，患者口干，但不欲饮，以前有尿频及尿不尽症状，服用上方后症状加重，此不是消渴，小便不利之五苓散方证吗，于是以小柴胡汤合五苓散三剂

患者服用一剂后小便不利症状明显减轻，心悸减轻，三剂服完后心悸消失，睡眠改善，未出现恶梦症状，小便基本正常，口干减轻，口苦减轻，咽干减轻

继服上方，目前正在观察治疗中。

按：伤寒论98条：.....不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与之也，食谷者哕。不能食，为小柴胡汤证默默不欲饮食也，而胁下满痛，小柴胡汤证胸胁苦满也，颈项强，为小柴胡汤证之身热恶风，颈项强，胁下闷，手足温而渴者，小柴胡汤主之。之颈项强也，为什么用小柴胡汤反而出现下重及哕呢？原因是忽视了两个症状：1.小便难，即小便不利，为水蓄膀胱，2. 本渴饮水而呕者。伤寒论72条：......渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。此两症状当为五苓散主证，小柴胡汤合五苓散加茵陈当为本条文之对症之方，故读伤寒当“于有方无证处求证，有证无方处选药”。正如：201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。恩师冯老认为是大青龙汤证，并用大青龙汤治疗盗汗屡用屡验。196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。黄仕沛老师据此以防己地黄汤治疗皮肤病，均可谓有证无方处选药也。

我们在临床上治疗了多例患者，小柴胡汤证具，而服用了小柴胡汤未取效，后发现患者有小便不利症状，合用五苓散，迅速达到了治疗目的。举病例如下加以说明：

例一：李X 女 53岁，有5年胃腹胀满病史，此次以咳嗽十余天入院，现：咳嗽，剧烈时不能卧床，患者因咳嗽而无法入睡，少量黄白色粘痰，难以咳出，口苦，口干，胃胀，腹胀，稍食则胀甚，腰痛，大便稀，一日数次，舌淡红，苔白，脉弦，当时处以柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤，三剂，无效，细问患者小便时，患者诉：小便次数多，老想小便，小便时大便也跟着出来，小便老有不尽感，甚为痛苦，我突然有悟，此不是小便不利之五苓散方证特点吗，且156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之，此胃腹胀满不正是五苓散之水痞吗？于是处以小柴胡汤合五苓散三剂患者服用三剂后不光咳嗽明显减轻，已能安静入睡，而且腰痛减轻，跟是患者多年的，多处求医的胃腹胀满也明显减轻，饮食增加，二便也有改善，患者服用本方约十余剂咳嗽消失，胃腹胀满消失，小便不利减轻，大便已近正常。

2：女，40岁，发病10天，头昏，后颈部疼，腰酸困疼痛，乏力，怕冷，口苦，口干，咽部轻度痛，咽部异物感，心烦，呃逆，胃不胀，无自汗，我用了柴胡桂枝汤加石膏，桔梗，及柴胡桂枝汤加半夏厚朴汤均未见效，当时向冯老师请教，老师要我细问患者小便情况，患者解完小便后。总有解不干净感，冯老师建议用小柴胡汤合五苓散治疗，患者服用二剂后，上诉症状有不同程度的减轻，继服三剂，诸证消失。

例三：海xxx 女 45岁主管医师：明杰 2014-08-25

有下腹痛3个月，现右下腹痛，隐痛，白带多，腰酸痛，大声说话时遗尿，下肢易抽筋，口干，口苦，咽干，大便1-2天/次，眠差，易恶梦，脉弦

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散五剂

复诊：2014-08-31

右下腹疼痛消失，白带减少，腰酸痛消失，大声说话时遗尿消失，下肢抽筋消失，睡眠已正常，未出现恶梦现象，咽干消失，口苦减；大便正常，脉弦

继服上方

按：口干，口苦，咽干，为上热，右下腹痛，白带多，下肢易抽筋，大便1-2天/次，为下寒，右下腹痛，白带多，也是血虚水盛当归芍药散的方证特点。当时看到患者易做恶梦，考虑为柴胡加龙骨牡蛎汤胸闷烦惊之惊的症状，但患者又有一派下虚下寒的表现，故最终考虑为厥阴病柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

总结：柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗胸闷烦惊的专方，临床上凡在半表半里上热的基础上出现，心悸，眠差，恶梦时都得首先考虑本方，但是应用本方效果差时当重新辨证，重新抓主证。