发热伴肺部阴影诊断思路，非常清晰！

发热伴肺部阴影，到底是什么疾病？如何判断，本文清晰诊断思路，必须收藏！

作者：风风

来源：医学界呼吸频道

发热伴肺部阴影在临床很常见，且病因繁多，有时不易鉴别。当前，过度诊断和诊断不足都存在，虽然发热伴肺部阴影的患者大多有呼吸道症状，但也缺乏诊断特异性。没有呼吸道症状和发热也不能除外肺炎的诊断。气道标本的病原体检查阳性率低且滞后，血清抗体测定特异性和敏感性不足。

对于发热伴肺部阴影的患者，《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》建议按以下步骤进行分析和诊断。

判断发热伴肺部阴影是感染还是非感染？

发热伴肺部阴影的诊断思路首先要鉴别是感染性还是非感染性。下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。

1.外周血白细胞：如白细胞≥10×109/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和（或）幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查。

2.C反应蛋白（CRP）：一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。

3.降钙素原（PCT）：是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。动态监测PCT水平变化还可作为评估抗感染药物治疗效果及确定抗感染药物疗程的参考指标。

4.怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。

肺部非感染性疾病的临床诊断思路

一、判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官？

1、原发性肺炎累及其他部位，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎、心包炎等。

2、肺外感染引起的肺炎：如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能。

二、评估可能的病原体

临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。

三、病原学检查

1、血清学检查：

（1）血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期IgG抗体有4倍或以上变化可以诊断。

（2）血清病毒抗体：原发感染的依据为①双份血清比较，特异性IgG由阴性转变为阳性；②病毒特异性IgM抗体的出现；③急性期与恢复期双份血清中特异性IgG抗体呈4倍以上变化。

2、γ-干扰素释放试验（IGRA）：

我国临床常用的是（T-spot.TB）， 诊断结核的敏感度和特异度分别为88%和89%，其不足之处在于无法区分活动性和潜伏性MTB感染，因此其阴性结果对排除MTB感染意义更大。

3、1，3-β-D-葡聚糖（1，3-β-D-glucan，G试验）：

阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。需注意可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血液制品、使用β-内酰胺类抗感染药物及检验标本处理欠佳等。结核菌和隐球菌感染G试验阴性。

4、半乳甘露聚糖（GM）：

主要用于曲霉感染的辅助诊断。β-内酰胺类抗感染药物如哌拉西林/他唑巴坦是GM检测假阳性的常见原因，其他可引起假阳性结果的还包括使用环孢素、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、多发性骨髓瘤等。

5、有创性病原学诊断技术仅选择性地适用于以下患者：

（1）经验性治疗无效或病情仍进展者；

（2）怀疑特殊病原体感染者；

（3）免疫抑制宿主罹患肺炎经抗炎治疗无效时；

（4）需要作鉴别诊断者。

肺部非感染性疾病的临床诊断思路

发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。

因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部CT检查，通常胸部CT平扫即可，如怀疑肺动脉栓塞时可直接行CT肺动脉造影（CTPA）。可先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。

发热伴肺部阴影诊断的共识

1、善于从相同的临床表现中找出不同的病因；

2、善于从不同的临床表现中发现相同的疾病

3、借助辅助检查甚至有创检查明确诊断；

4、慎用抗生素治疗作为鉴别肺部病变性质的手段。

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