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【第一专题：癌】
食管癌
胃癌
结肠癌
直肠癌
肝癌
胆管癌
胰头癌
壶腹周围癌
第一、食管癌
一、病理
较多见于胸中段。
早期 | 隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；
斑块型——最多见；
糜烂型；
D.乳头型，病变较晚。 | 中晚期 | 髓质型
B.蕈伞型
C.溃疡型
D.缩窄型（硬化型）
E.腔内型 |
二、临床表现
早期——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。
包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛；
B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。
中晚期——进行性咽下困难 症状 | 原因 | 1.声音嘶哑 | 侵犯喉返神经 | 2.持续胸痛或背痛 | 侵犯食管旁组织 | 3.Horner综合征 | 压迫颈交感神经节 | 4.呛咳 | 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 | 5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 | 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘 | 6.黄疸、腹水、昏迷 | 肝、脑转移 |
三、诊断与鉴别诊断 题干 | 选项 | 确诊 | 食管镜 | 2.普查 | B.食管脱落细胞检查 | 3.常用/首先采用 | C.食管X线气钡双重对比造影 | 4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 | D.CT | 5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助 | E.超声内镜检查（EUS） |
鉴别诊断
早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室（3）食管静脉曲张。
中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。
（1）返流性食管炎
（2）食管胃底静脉曲张
食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。
（4）贲门失弛缓症
①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。
②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。
食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。
吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。
（5）食管良性肿瘤
平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。
食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。
食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。
第二、胃癌
一、早期胃癌---- 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
1.微小胃癌：癌灶直径＜5mm。
2.小胃癌：癌灶直径在＜10mm。
3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
二、病理
1.肉眼分型
早期 | Ⅰ型（隆起型） | Ⅱ型（浅表型） | Ⅲ型（凹陷型） | 进展期 | BorrmannⅠ型（结节型） | BorrmannⅡ型（溃疡限局型） | BorrmannⅢ型（溃疡浸润型） | BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃 |
扩散与转移
（1）淋巴结转移——主要。
（2）直接浸润
（3）血行转移——晚期。以肝脏转移为多。
（4）腹膜种植转移： 女性患者胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。
三、临床表现
（1）早期——无特异性。
（2）进展期——最常见：疼痛与体重减轻。
四、诊断
X线钡餐——常用
胃镜——最有效
腹部B超——观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况
螺旋CT——有助于诊断和术前临床分期
正电子发射成像（PET） —— 判断淋巴结与远处转移病灶情况
X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。
五、治疗
1.手术——主导地位。
胃癌根治性切除：
早期：D2以下的胃切除术。
进展期：D2淋巴结廓清的胃切除术。
姑息性手术。
①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。
②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。
前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4～4／5胃组织。
胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。
胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。
2.其他治疗
化疗适应证：
年龄<>
癌灶面积>5cm2；
多发癌灶；
病理类型恶性程度高；
进展期胃癌术后、根治术后复发。
第三、结肠癌
一、病理
溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）
TANG 原创
Dukes分期法
分期 | 病灶范围 | Dukes A | 0
1
2 | 局限于黏膜内
达黏膜下层
累及肌层，但未穿透浆膜 | Dukes B | 穿透肠壁，无淋巴结转移 | Dukes C | 1
2 | 穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结
穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 | Dukes D | 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 |
结肠癌TNM分期应试版
肿瘤侵及T | 淋巴结N | 远处M | 原位癌 | 黏膜下层或黏膜肌层 | 固有肌层 | 浆膜下 | 穿透浆膜层 | 1～3个 | ≥4 | 有 | Tis | T1
| T2
| T3
| T4
| N1
| N2
| M1 |
二、临床表现
主要症状：排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。
| 常见病理类型 | 临床特点 | 右半结肠癌 | 肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。 | 全身症状、贫血、腹部肿块。 | 左半结肠癌 | 浸润型——低位肠梗阻。 | 肠梗阻、便秘、腹泻、便血。 |
三、诊断——以下情况列为高危人群。
凡40岁以上，有：
①1级亲属结直肠癌史者；
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；
③大便潜血（+）者；
④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。
小口诀
腹泻便秘粘血便，
精神创伤阑尾炎。
| 在结肠癌诊断中的价值 | ①粪便潜血试验 | 普查筛检或早期诊断的线索； | ②X线气钡灌肠对比造影 | ③血清癌胚抗原（CEA） | 手术效果的判断及术后复发的监测（而非诊断！） | ④超声、CT、MRI | 有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况； | ⑤纤维结肠镜 | 确诊；
超声内镜——还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。 |
四、治疗及预后——手术为主。
肠道准备：
术前12～24小时服用泻剂；
术前一天服用甲硝唑。
预后：5年生存率——Dukes A（80%）
Dukes B（65%）
Dukes C（30%）
第四、直肠癌
（一）临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。
（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。
（4）晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛。
（二）诊断
| 在直肠癌诊断中的价值 | 直肠指检 | 简单而重要。 | 大便潜血检查 | 发现早期直肠癌的有效措施——筛查； | 内镜检查 | 确诊； | 腔内超声 | 探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累情况。 |
（三）手术方法及适应证——根治性手术。
手术方法 | 适应证 | 1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。 | 肿瘤下缘距齿状线5cm以上。
要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。 | 2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles） | 腹膜反折以下。 | 3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） | 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。 |
第五、肝癌
（一） 病理
微小肝癌（直径≤2cm）
小肝癌（＞2cm，≤5cm）
大肝癌（＞5cm，≤l0cm）
巨大肝癌（＞10cm）
（二） 临床表现 （出现即非早期）。
1.肝区疼痛：首发症状。
2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。
3.黄疸。
4.全身和消化道症状：
乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可恶病质。
少数：可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。
5.转移
肝内；
肝外：血行转移最多见于肺。
淋巴转移：至肝门淋巴结最多。
（三）辅助检查
1.血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。
AFP>400μg／L。30%（--）。
影像学检查：
1.B超：首选。普查。
2.CT：可检出微小癌灶。
3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。
（四）诊断与鉴别诊断
A.诊断
（1）影像学标准 | 两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。 | （2）影像学结合AFP标准 | 一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥400μg／L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。 |
B.鉴别诊断：
活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。
①ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高——活动性肝病可能性大；
②AFP升高而ALT正常或降低，两者曲线分离——肝癌可能性大。
（五）治疗
1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。
手术切除——手术适应证：
可作根治性肝癌切除者——简化记忆版
单发；
多发<>
受累<>
仅可做姑息性肝切除者——简化记忆版
多发3-5个；
大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%；
总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）
2.化疗
原则上不做全身化疗。
可行区域化疗或化疗栓塞。
也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗） 。
第六、胆管癌
（一）临床表现
（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。
（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。
（3）胆囊肿大：
中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可（-）；
上段胆管癌——胆囊不可触及。
（4）肝脏肿大：肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。
（二）辅助检查
（1）影像学
①首选B超。
②ERCP：仅下段胆管癌诊断有帮助。
（2）实验室检查
血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。
凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。
第七、胰头癌
（一） 临床表现——最常见：腹痛、黄疸和消瘦。
1.症状
（1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。
（2）黄疸——最主要的临床表现。
（3）消化道症状：
胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振\消化不良。
胰腺外分泌功能不全——腹泻。
晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。
2.体征：
（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。
（2）肝大、质硬、表面光滑。
（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。
（二）辅助检查
1.B超 | 可发现胰头部占位，肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm）。 | 2.内镜超声 | 优于普通B超，可穿刺取组织活检。 | 3.CT | 判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现淋巴结和肝内转移。 | 4.胃肠钡餐透视 | 反“3”形征象。 | 5.ERCP | 能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。 | 6.PTC （经皮经肝胆道造影） | 适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。 |
实验室检查：
血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。
CAl9-9。
K-ras基因突变。
（三）治疗——手术。
1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）
第八、壶腹周围癌
壶腹癌
胆总管下端癌
十二指肠腺癌
3种壶腹周围癌的鉴别（TANG）
| 症状 | ERCP | 壶腹癌 | 黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性。 | 十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。 | 胆总管下端癌 | 黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高。 | 胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下方中断，胰管可显影。 | 十二指肠腺癌 | 黄疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血。 | （-） |
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