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“有头足”与“雷鸣切痛”之我见
初诊日期2016-5-21
患者李某，女，50岁。胃脘及胃脘下部疼痛半年余。患者2014年12月份因患宫颈癌行子宫全部切除，切除子宫后进行放射治疗5疗程。半年前因为偶尔一次食用水饺，突然出现腹胀腹痛，严重时胃脘及胃脘下部腹壁出现拳头大的隆起，揉按后消失，然后隆起转移到其他部位，肠鸣音亢进，十米外都能闻及咕噜噜响声，像打雷一样。另外，还伴有水流动的声音，哗哗作响。关键是不能饮食，吃什么吐什么，大便不通。患者身体瘦弱，加之不能吃饭饮水，全靠输液补充营养，几近死亡边缘。去省立医院消化内科住院治疗，通过插管疏通，胃肠之气方能通达，也能吃饭。住院9天，花费4万元，还算不错，能解决痛苦。令患者难以忍受的是，刚出院2天，病情复发，几乎回到治疗前，不得已再去省立医院治疗，医生说那种方法只能使用一次，确实无法治疗。建议去外科看能否手术治疗，外科看完病人，认为患者体质太差，无法手术。不得已，转入省中医院，先后经手数位专家，服药后先是大泻，泻后能有一时之快感，旋即复发。患者越来越消瘦，体质愈来越差，发作越来越频繁。万般无奈之际，经亲戚推荐来我处就诊。阅各大医院的病历，都认为是放疗损伤了患者的小肠机能，出现肠炎，不完全性小肠梗阻。中医哪管这些？只能从中医的角度认识疾病。通过患者的主诉，腹痛，腹胀，严重时恶心呕吐，不能饮食，腹壁出现拳头大的隆起，这像是《金匮要略》中记载的腹满寒疝病；肠鸣音亢进，沥沥有声，又像是《金匮要略》中的痰饮病。大便不通，不能饮食，气机逆乱，升降失常。再结合患者形体瘦削如麻杆，身高近170，体重仅80余斤，面色萎黄，疲劳乏力，少气懒言，神情倦怠。精气神均不足，唯有大补元气，才是治本之策。元气足，方能升降有度，腹满寒疝、恶心呕吐、水饮内停才能化解，诸证才能痊愈。但是又怕大剂量的补益之剂，患者不能适应，主要担心患者体质太弱、虚不受补。那就先从小剂量开始。
生黄芪120g人参20g白术30g云苓30g当归20g升麻15g
柴胡20g白芍30g香附20g川芎15g黄连10g半夏15g
桂枝40g黄芩20g干姜20g厚朴12g槟榔20g熟地30g
鸡血藤30g炮附子60g（先）吴茱萸10g青皮20g陈皮20g
甘草10g
生姜20g大枣6枚，水煎服，日一剂，14剂。
嘱患者开始时先两天一剂，每剂药煮取药液800ml，每天400ml，分3~4次温服。
大约过了3天，患者打来电话，服药后腹胀腹痛，大便不通，病情不见好转。问我如何是好？我思考再三，该患者处方思路，也就是治则，换句俗话，大方向没有错误，绝对不会犯南辕北辙之误，之所以服药后出现上述问题，可能与该方补之太过、疏之不足有关，必须加大疏泄之力量。因此，嘱患者自行购买枳实15g、大黄10g，加入上药中，继续服用。
此后，患者未再联系我。我私下仍然惦记该患者，因其病情危重，不知药后能否好转。我始终自信治疗疾病的思路是对的，就看患者的造化了。不想，昨天（7月9日）患者来门诊复诊。
2016-7-9二诊
加入枳实大黄后患者服药未再出现腹胀腹痛，大便也畅通，每日两三次，量不多，但有便不尽之感。虽然仍有肠鸣音，但较前明显缓解，声音变小，次数变少。服用上药，越用病情越好，能吃饭，有精神。患者感觉这是千辛万苦求医治病的过程中，效果最好、药后最感舒适的药物。本来吃完药后想来复诊，一是症状明显改观，痛苦不甚，另外，又赶上收麦，所以至今前来复诊。患者一个月来体重增加十余斤，精气神明显好转。舌质暗淡，有瘀斑、瘀点，苔薄白。脉沉弱。
上方加生黄芪改150g，加大黄10g，枳实15g。水煎服，继服14剂。每2日一剂。
这例患者经过大补气血、温阳化饮、通腑降气治疗，气机升降基本恢复正常，腹满、疼痛、大便不通等症状彻底改善，饮食增加，体重增减，精气神皆得以改善。这个患者使我想起了《金匮要略》的腹满寒疝宿食病篇，尤其是大建中汤证中的
“有头足”理解。“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”其中的“腹中寒，上冲皮起，出现有头足”，从大学至今无法理解“有头足”。很多《金匮要略》的注家对此解释都是模糊不清、模棱两可。复习这个病例，突然开悟。窃以为，所谓“有头足”，分成两个意思，一个是
“有头”，腹壁出现一个大包快，像个山头。揉之按之，包块可消，但在另一处又重新生成，形成了游走现象，包块像长了脚，可以游走，视为“有足”。这就是“有头足”。其实是说疝气的转移而已。
还有一句话：“腹中寒气，雷鸣、切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”“雷鸣、切痛”，以前一直不理解，通过该病例，终于理解什么是“雷鸣”。所谓“雷鸣”，是指肠鸣音亢进，声音很大，十米外都能听得见咕咕噜噜的声音，像打雷一样。
学经典，不临床，如何理解的透？如何学得通呢？
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