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循证原则,助力心血管慢病的有效管理!

2016-08-15  渐近故乡时


控制血压、血脂、血糖和控烟是目前临床实践中对心血管疾病防治的可控制因素,也是主要的治疗手段。


作者:解放军总医院健康管理研究院  史军

来源:医学界心血管频道


心血管疾病(Cardiovascular diseases)作为威胁人类健康的主要疾病,多年来其防治观念和手段都是医学界重点研究的方向。


目前,以动脉硬化所导致的心、脑、肾等靶器官损害,大都笼统地划在心血管疾病这个大的范畴之下,是导致中等以上发达地区主要致死致残的原因之一。对心血管疾病展开的慢病管理,是大健康管理的重要部分和支点。


动脉硬化导致心血管疾病并非一日发生的,其基础在于年龄、性别、家族史(遗传)、高血压、高血糖、血脂紊乱、吸烟等独立危险因素的持续作用结果。其中前三项作为“不可干预”因素,对临床评估患者风险具有一定意义,而控制血压、血脂、血糖和控烟是目前临床实践中对心血管疾病防治的可控制因素,也是主要的有效手段。




然而,几年来随着网络自媒体的发展,各种针对经典医学理论提出异议的言论盛行。仅文章本身表达的错误观念足以引导大量不明就里的读者放弃规范的防病治病手段,让医疗工作者辛勤建立的、尚不完善的心血管疾病防控体系受到很大破坏,其危害不容小觑。


由于心血管疾病在其危险因素的推动下,本身病程发展缓慢,后果往往在若干年后体现。各级医疗单位、医务工作者,特别是进行健康管理行业的从业人员应该积极应对,主动应用话语权,给予普通大众比较正确的专业知识引导,努力遏制我国人群心脑血管疾病发病逐年上升的趋势。


血脂控为例。血脂紊乱作为独立的心血管危险因素已明确多年,在过去半个世纪的时间里,医学界始终在探寻血脂代谢紊乱与心血管疾病的关系,胆固醇——特别是低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉硬化的主要元凶之一,已被大量的流行病学研究和临床试验所证实[1]


过去三十年来,随着他汀类药物的诞生和全球上市,围绕着胆固醇控制和降低心血管发病和死亡的各种大型临床试验层出不穷,其结果都明确指向一个:降低胆固醇,特别是降低低密度脂蛋白胆固醇,可以有效地减少心血管病的发病率和死亡[2]


过去二十多年的循证医学历程,使他汀类药物在抗动脉粥样硬化中的地位,逐渐得到肯定。以4S、WOSCOPS、CARE 、AFCAPS/TexCAPS、LIPID 为代表的早期研究明确证实,与安慰剂相比,他汀可显著降低死亡率和心血管事件发生[3]-[9]


上世纪九十年代,北欧辛伐他汀生存研究(4S)揭开他汀治疗冠心病的序幕,该研究的目的是,心肌梗死和/或心绞痛病史且伴轻至中度高胆固醇血症患者, 长期应用辛伐他汀能否降低总死亡率和减少冠脉事件的发生。4444例年龄为35~70岁冠心病患者,进入研究前6个月或以上有过急性心肌梗死或有持续3个月以上的典型劳性心绞痛史,并存在冠脉粥样硬化或心肌缺血的临床证据者,基线时平均血清总胆固醇水平基线(TC)261 mg/dL;低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)188 mg/dL,采用随机、 双盲、安慰剂对照试验。


治疗组服用辛伐他汀20~40mg,每晚1次;设安慰剂对照组,维持研究双盲状态,平均随访5.4年(4.9~6.3年)。 辛伐他汀治疗组TC、LDL-C与TG分别平均下降25%35%10%,HDL-C上升18%。与安慰剂组相比,心血管病总死亡下降42%,全因死亡下降30%[3]由此展开了冠心病药物防治的一场“他汀革命”。




在心血管病的一级预防方面(针对有心血管病危险因素,但未出现临床心血管疾病的患者),WOSCOP研究显示给予6595例患者普伐他汀每日40mg,平均干预4.9年,心血管死亡风险下降32%;非致死性心梗或冠心病死亡风险下降31%[10]使在相对低胆固醇摄入且平均血胆固醇水平不高的亚洲人群中(日本),MEGA研究证实,每天10~20mg的普伐他汀,在8214例实验者中,平均干预5.3年,冠心病风险下降33%,死亡风险下降31%[11] 在血脂药物控制的安全性方面,经过二十年多个大规模临床研究和临床实践的考验,他汀类药物的整体安全性得到了充分的验证。


但就像所有药物都有可能存在不良事件一样,他汀类药物的肝脏毒性、肌毒性、新发糖尿病风险、药物相互作用等等问题仍是临床医生使用药物所需要考虑的问题。当然,作为健康管理的重要一环,除了药物治疗,对患者进行“治疗性生活方式”指导也非常必要。


血脂控制,是心血管疾病防治的重要一环,但同时还需要控制血压、血糖、戒烟等其它心血管独立危险因素。与调脂治疗相仿,在这些领域也有数不胜数的各种大规模临床研究,从血压、血糖控制的必要性、控制水平、应用手段等方面进行探索和论证,由此形成了目前国际上医疗界对心血管病防治的一些共识和指南。


心血管病的一级预防和二级预防是目前人类改善健康,减少致残致死的重要工作方向之一,是慢病管理重要的工作着眼点。遵循循证证据,贯彻已有单病种防治指南,整合生活方式和药物干预,指导并督促患者实施有效治疗手段是心血管慢病防治的有效手段。健康管理人员应熟悉现有的慢病诊疗依据,立足循证证据,在健康评估、疾病风险预测、医疗干预等环节贯彻循证医学模式,从而用合理的医疗花费为患者提供真正有效的健康管理,为健康管理的健康持续发展奠定基础。


参考文献:

1.Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S

2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.

3.4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389

4.Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307

5.Sacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623.

6.Pfeffer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C.

7.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.

8.LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357

9.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622

10.Circulation 1998;97(15):1440-5

11.Lancet. 2006;368(9542):1155-63


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