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我们曾收治过一个27岁的女患者，主因眼睑水肿1个月，下肢水肿4天入院。 患者1个月前感冒后出现双眼睑水肿，晨起较重，当时未予重视。4天前无明显诱因出现双下肢水肿，呈指凹性，无肉眼血尿。自觉尿量减少，几天内体重增加了3kg。就诊于当地医院，查尿常规隐血2 ，蛋白3 ，为求进一步诊治来我院。 患者没有高血压、糖尿病家族史，没有长期用药史，没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 入院后检查：血压 140/70mmHg，身高160cm，体重60kg，体重指数23.4。双眼睑水肿，双侧扁桃腺I度肿大，双下肢中度指凹性水肿。白细胞正常，轻度贫血；大量蛋白尿，尿蛋白3 ，定量15.15g/d（正常＜0.14）；肾功能正常，血糖正常；低蛋白，高血脂，血浆总蛋白42.4g/L，白蛋白22.9g/L（正常＞35），总胆固醇7.52mmol/L， LDL5.14mmol/L；乙肝五项、自身抗体谱等均未见异常。双肾略增大，实质回声增强，双肾弥漫性病变。 根据以上表现，我们最初诊断为：肾病综合征，肾性高血压，肾性贫血等。但是，让我们没有想到的是，肾穿刺活检病理结果是脂蛋白肾小球病。 我们给大剂量的他汀类降脂药和大剂量的沙坦类降压药等治疗，尿蛋白降至1g/d，血浆白蛋白升至正常，血脂降至正常，好转出院。 脂蛋白肾病是一种近年来新认识的肾小球疾病，比较罕见，研究者认为与载脂蛋白E基因突变有关。治疗除他汀类药物降脂、沙坦类药降尿蛋白外，该病目前没有更好的治疗办法。激素治疗肯定是无效的，甚至可能加重病情。 感冒后出现水肿和大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/d，低蛋白血症，这不就是典型的原发性肾小球肾炎，肾病综合征吗？而原发性肾病综合征的治疗，激素是首选。如果没有肾穿刺活检，按照普遍规律，就应该使用激素治疗了。 但是，我们按照诊疗规范做了肾穿，明确了诊断，避免了不必要的医源性伤害。 肾脏病的病因有许多，但表现却相似——蛋白尿、血尿、高血压、水肿、血肌酐升高等。不同原因引起的肾脏病，治疗方案和结局都是不一样的。不明确诊断，很难进行针对性的治疗。而且现在肾脏病的诊疗指南，大多是依据肾脏病理学结果制定的，没有病理学结果，治疗方案就比较难制定，医生总不能把所有的方案挨个在患者身上试验吧。 肾穿刺活检是在彩超的引导下，用特殊的穿刺针从肾脏取出不到1cm细粉丝粗细的肾组织，然后进行光学显微镜、免疫荧光显微镜、电子显微镜等检查，最后做出病理学诊断。肾穿病理学检查是诊断肾脏疾病的金标准，可以明确诊断，决定治疗方案，判断预后等。 不可否认，肾穿有创伤，但没有危害。肾穿常见的问题有血尿，很少出现肾周血肿，极端的情况出现肾内动静脉瘘，但这些损伤都能自行愈合。 肾穿不是治疗手段，但可以明确诊断、指导治疗。对符合条件者，肾穿是必要的。 作者：天津市泰达医院李青 |
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