直肠滴入临床应用指南.doc

     直肠滴入临床应用指南

    (内部资料 请勿外传)

     与人民军医出版社新书《直肠滴入临床应用》幻灯讲座 内部资料同步

    专供内部学员以“肘后直肠给药指南”使用，内部资料，切勿外传。

    直肠滴入临床应用指南 第一讲:第一章 概述

    一、 直肠滴入的基本概念。

    二、 直肠滴入的历史沿革及应用进展。

    三、 为什么要开展直肠滴入的研究。

    21世纪医学模式: 1、临床与实践相结合; 2、循证医学与经验积累相结合。 主题:

    正确的治疗源自于正确的诊断，而正确的治疗方案的推出，是对一个医生整体素质和综合能力的测验。 当今医学领域四大突出亮点:1、医患关系(紧张) 2、医疗安全(加强)

     3、服务质量(提高) 4、医疗纠纷(凸出水面) 主题:

    对病人要有爱心、耐心、细心和责任，同时要加强医务人员的自我保护意识。 未来医学发展趋向:1、中西结合 2、特色特效 3、自主创新 主题:

    走中西医结合之路(传统医学与现代医学的有机结合)，走特色特效之路，走自主创新之路。努力去捕捉一切可以适合我们开展的特色医疗技术，不断完善自我，以极其丰富的想像力和创造力永远冲锋于同行业的前沿。

    直肠滴入应用

     第一章:概述

    一、直肠滴入的基本概念

    请参阅《直肠滴入临床应用》P.2请参阅《肘后直肠给药指南》P.1

    基本概念:

    一、 定义

     根椐中医辩证施治的原理，选择适当的中药或中西药物，通过直肠滴入器械滴入直肠，通过经络和药物的双重作用来达到治疗疾病的目的的一种给药形式，称为中药直肠滴入，是中医内病外治的一种。(详见“直肠滴入教材”P.2)(详见“内参资料”P.1) 直肠给药的理论内涵:经络的作用和药物的“双重”治疗作用。

    主题:如:穴位注射 药针刀 火针 自血疗法 穴位埋线等都是“双重”治疗作用的范例。

    药物穴位注射举例

    举例1、表现为双重治疗作用的给药形式在临床中的应用

     足三里(康复合剂一号注射液)穴位注射

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    药物治疗作用(康复合剂1号注射液)

    山莨菪碱注射液 5mg 经络作用

    甲氧氯普胺注射液5,10mg

    维生素B12注射液500ug 选取双侧足三里

    2%利多卡因注射液2ml

    主治:膈肌痉挛，双侧内关穴 颈性眩晕 美尼尔氏综合怔 顽固性呕吐等

    举例2、表现为双重治疗作用，药物成为三重治疗作用给药形式在临床中的应用:自血，穴位，药物(调免2号)注射治疗各种皮肤病

血液的免疫调节作用 经络作用 药物治疗作用

     (调免2号)

     氯苯那敏 5mg 抽取患者静脉血 取:双侧曲池穴 地塞米松 2.5mg 6,8ml 双侧足三里穴 维生素B12 250ug (提示: 康 A 40,20,10mg 需先抽药后抽静脉血) 2%利多卡因注射液2ml 主治:多种原因引起的皮肤病的治疗，如慢性荨麻疹、湿疹、银屑病、过敏性皮炎、哮喘(包括变异性咳嗽，只行双侧肺俞穴药物注射，不必加静脉血)，老年性皮肤瘙痒、特应性皮炎等。 附:常用穴位选穴歌:肚腹三里留,面口合谷收,颈项寻列缺,腰背委中求,心胸若有病,速与内关谋。 附:针 灸 深 浅歌:胸背薄如饼，腹部深如井，面部要浅刺，四肢深浅皆适宣。 直肠给药包括以下三种给药形式:直肠滴入;直肠注入;肛肠栓剂。

    请参阅《直肠滴入临床应用》第2页 请参阅《肘后直肠给药指南》第1页。 1、 直肠滴入

    直肠滴入又称为直肠输液，是将药液或药物装入输液瓶，把输液管剪掉过滤器，接入一次性直肠滴入导管，通过直肠滴入给药来达到治疗疾病目的的第一种直肠给药形式。

     一般情况下，液体量大于20毫升以上者，多采用直肠滴入方式给药，直肠滴入给药的速度，成年人一般需控制在150滴/分钟左右，儿童直肠滴入药液的速度，由医生根椐患儿年龄大小和液体量的多少酌情掌握。

    2、 直肠注入

     即肛肠灌注，在“温暖工程”《乡村医生临床技能培训教材》第51,54页中也有较详细的介绍，2008年8月《直肠滴入临床应用》一书被内蒙古民族医科大学修正后编入正式教材使用。直肠注入，是采用一次性注射器，根椐患者的用药量，选择5,20毫升的一次性注射器拔掉注射针头，抽取所需直肠给药的药液后，接入一次性直肠滴入导管，通过直肠注入给药，来达到治疗疾病目的的第二种直肠直肠给药方式。

     一般情况下，液体量等于或少于20毫升以下者，可采用直肠注入给药，直肠注入给药的速度基本上与肌肉注射给药的速度大致相同，也可由医生根椐患者的具体情况和实际操作来决定直肠给药速度。

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    注意:直肠注入给药时，抽取药液后，需要在注射器内留有5毫升左右的空间，(空气)，临床上所采用的一次性直肠滴入导管，长度为28cm，可容纳2毫升左右的液体， 这样，可借助注射器内的空气，将一次性直肠滴入导管中的药液送入直肠内。

    3、 肛肠栓剂

    肛肠栓剂是临床上常用的一种直肠给药方式，通常采用对人体无害的混合脂肪酸甘油脂为栓剂基质，药物(原料药)配制而成，如临床上常用于小儿发热的小儿退热栓，用于止痛的双氯酚醛酸钠、用于痔疮的马应龙痔疮栓等。

     肛肠栓剂的配比为1:4，也就是说1g药粉需要加入混合脂肪酸甘油脂(基质)4g。 研究发现:

    直肠给药与静脉给药显效速度无明显差异，直肠给药的生物利用度是口服给药效果的两倍，一种全新的概念—直肠滴入推出，成为21世纪最新兴起的学科之一。(详见“直肠滴入教材”P.2 P.12)

    临床观察发现:

     凡能口服、肌注、静脉点滴的药物，如中西药针剂、液体、片剂、冲剂、散剂、丸剂等，可溶于水或混溶于水的药物均可用于直肠给药。

    哪些药物不能用于直肠给药:

    凡剧毒的、外用中、西药物均不可用于直肠给药。(祥见“内参资料”P.1)

    禁忌症:凡肛门、直肠、结肠术后，严重腹泻、肛疾。急腹症疑有肠坏死穿孔患者禁用;妇女月经期、产褥期等应慎用。

    二、直肠滴入的历史沿革及应用进展

     肛肠灌注的历史，可追溯到2500多年前的《伤寒杂病论》，从张仲景的蜜煎导方中可以看到我国是世界医学史上最早使用肛肠栓剂的国家，同时又是最早采用器具来直肠给药的国家，据湖南省马王堆二号汉墓出土的文物记载，当时是用唧筒，即把竹管掏空，用水将蜂蜜射入肛中治疗肠燥便秘，开创了人类用器具直肠给药的先河，这是我国也是世界医学史上最早采用器具直肠给药的典范。随着我国医药学事业的发展，直肠给药在临床上的应用范围越来越广泛，从简单的发热、上呼吸道感染，到危急重症病人的抢救，均不同程度的采用了直肠滴入给药。直肠滴入给药已成为人类健康的使者、幸福的福音、生命的向往。 (详见“直肠滴入教材”P.3 P.5)

    三、为什么要开展直肠滴入的研究

    1、解决患者口服给药和静脉给药困难的课题。

     大家知道，在基层，儿科用药还是一个弱势，不论是口服给药还是静脉给药都比较困难，特别是在静脉输液时，部份患儿，如果第一针或者第二针打不上的话，小孩大哭，家长也会跟着小哭，有时还会出现医患关系紧张或不愉快的场景，考虑到家长对孩子的过分疼爱和孩子害怕打针的恐惧心理，所以说，需要开发出一个适合咱们农村诊所开展的特色项目，于是，在1994年我们就开始了这方面的试验性研究，在湖北远安中医院院长胡献国老师的指导下，2009年3月与北京高等中医药培训学校合作，借助北京高校这一科研平台，联合创建了我国第一所直肠滴入特色专科门诊，这个项目一推出，就显示出了非常好的治疗效果。

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(详见“直肠滴入教材”P.14 P.15 P.16)

    1、 适应于某些疾病的局部用药

     某些疾病，如急慢性肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结核性肠炎、便秘、内外痔

    疮、直肠黏膜炎症性脱垂、肛周脓肿、小儿肠系膜淋巴结炎等疾病的治疗，依靠全身用

    药，并没有(局部)直肠给药疗效来的迅速。

    (详见“直肠滴入教材”P.14 P.15 P.16)

    2、 适应于新形势下医疗市场的需求。

     目前，医疗市场的竞争同其它行业一样异常激烈，特别是在基层和社区卫生服务站工

    作的医务人员难度更大，大家都非常清楚医疗市场的现状是:大病进医院、小病进药店，

    治不好的才找咱们看，病人和病人家属对医生的要求也越来越高，真是:一天不好病人

    吵，两天不好病人恼，三天不好病人跑，本身就相对较少的卫生资源，如果没有特色特

    效的治疗技术和绝招的话，就会眼睁睁看着病人跑掉，这样就更需要我们知难而进，付

    出成本，借助别人的思维来改造自己，以“你无我有，你有我优，你优我特，你特我创”

    的发展思路来发展和壮大自己，这可能才是我们走向成功的必由之路。

     第一章 概述 第二讲:

    四、直肠滴入的理论依据 五、直肠滴入的器具准备 六、直肠滴入架的设计 七、直肠给药的药物配制 二、 直肠滴入的理论依据

    理论和疗效两者之间，实际上是相辅相成的，没有理论的指导，临床的疗效只能称之

    为点滴的经验，如果这些经验不能总结提高上升为系统的理论，那就只能停留在低水

    平上重复，从另一方面说，理论发展了，又可以反过来指导临床，从而促进临床疗效

    的提高，既是西医药学的发展史也无数次证明:理论的突破，常常带来临床疗效的大

    幅度提高，促进医学事业的跨跃式发展，哪么直肠滴入是根椐什么理论发展起来的呢？ (一)、中医理论

    中医认为，肺与大肠相表里，即肺与大肠互为经脉的络属关系，肺的主要功能主一身之气，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节，在体合毛，开窍于鼻，职司呼吸，生理上，肺与大肠相互协助，肺气肃降，大肠之气亦随之而降，使传导功能保持正常，大肠传导通畅，亦有助于肺气的清肃通利，病理上，如肺所肃降失职，影响大肠传导，可致大便秘结，大肠雍滞不畅，亦会影响肺的肃降功能，而引起咳嗽，胸满等，直肠滴入药物后，通过肺与大肠相表里及肺主宣发，外合皮毛，朝百脉的作用，将药物输布全身，从而达到治疗的目的。 重点提示:肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输于肺，通过肺的宣发作用输布全身，从而达到治疗的目的。

    ※ 从肺主宣发的生理作用，来看“忌口”的重要性 ※

    肺主宣发的生理作用，主要体现于以下三个方面:

    一、是通过肺的气化，排出体内的浊气;

    二、是通过肺的推动作用，将脾转输至肺的津液和水谷精微向上，向外布散到全身，外达皮毛; 三、宣发卫气，调节腠理之开合，将代谢后的水化为汗液，排出体外。

    让我们依据以下四组传统医学术语来依次展开讨论:

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    肺为贮痰之器，脾为生痰之源;食肉生痰;脾与胃相表里;胃主受纳，主通降，肺与大肠相表里，在体合皮毛。 从以上肺主宣发的第二个生理作用中可以看出，通过肺的推动作用，将脾转输至肺的津液和水谷精微向上，向外布散到全身，外达皮毛，大家知道，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，从汉字的字意剖析，鱼生火的“火”字，好象有火越烧越旺之势，一个火为火，两个火为炎，三个火则为焱，食鱼虾类(海味)炎症似乎有越发展越(炎)重之势，所以海味又有“发物”之称;从食肉生痰的“痰”字来剖析，这个字是由“病”字头与“炎”字的组合，“痰”，意喻一个藏在病字底下“炎”。

    综上所述，可以看出;患有以下三大病症时需忌食鱼虾类(海产品)，肉类(鸡、鸭、驴、牛、狗、羊肉等)

    1、 呼吸道感染:包括上呼吸道和下呼吸道感染;

    2、 肠道疾病:包括感染性腹泻与非感染性腹泻病等;

    3、 皮肤病:出疹性疾病如:水痘、麻疹、荨麻疹、湿疹、银屑病、带状疱疹，过敏性皮炎，

    手足口病等。

    (二)现代研究

    现代医学研究认为，直肠黏膜血液循环旺盛，吸收能力很强，有利于药物治疗作用的发挥，据张东铭教授在其所著的《大肠肛门局部解剖与手术学》中介绍，大肠的吸收能力很强，其主要功能是吸收水份和电解质，大肠24小时内可吸收水份和电解质2500毫升。有报道认为最大量，可吸收水份和电解质5000毫升。

    1、 直肠的解剖与生理:

    直肠是大肠的末端，长约20cm左右，直肠黏膜表面无绒毛，皱褶少，故直肠不是药物吸收的合适部位，但近肛门端血管丰富，故也是某些剂型如栓剂、灌肠剂的特殊用药部位，吸收效果良好，药物从直肠吸收主要有以下三条途径:一是通过直肠上静脉经门静脉进入肝脏进行代谢后再循环全身;二是通过直肠中静脉、下静脉及肛管静脉绕过肝脏直接进入血液大循环;三是通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。

    2、 直肠的药物吸收:

    (1)、脂溶性与解离度:

     直肠黏膜是类脂膜，药物在直肠中的吸收也是通过脂膜与微孔途径吸收，药物从直肠的消失符合一级速度式，故直肠吸收也属被动扩散。直肠黏膜的PH值对药物的吸收速度起重要作用，但一般直肠液的PH值约为7.4，且没有缓冲能力，故药物进入直肠后的PH值变到能增加未解离药物所占的比例量，就极有可能增加药物的吸收。

    重点提示:药物在直肠中的吸收主要是通过类脂膜与微孔途径吸收。

    关于栓剂中药物的吸收情况，据放射性同位素研究报道，当栓剂塞入距肛门口约2cm处，其所含药物可不经过门—肝系统而吸收总给药量的50,75%，硫酸钡栓剂经X射线透视发现，当该栓剂距肛门口约6cm处时，药物在此部位的吸收，大部份要经过直肠上静脉进入门—肝系统。所以栓剂中药物吸收与其塞入直肠的深度有关，应距肛门红2cm处为妥，这样吸收的药物在一半以上可避免肝脏首过作用。

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