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题目：少见菌报告“结果解释”的临床应用实践 讲者：陈 峰 上海新华医院 嘉宾：黄金伟 温医大五附院 嘉宾：鲁炳怀 北京民航总院
嘉宾：梁立全 广西贺州市人医
主持：周树平 江西省儿童医院 主持：陈杏春 广西壮族自治区人民医院
1、陈老师刚提到处理血培养瓶中液体时使用真空采血管，那我们平时采集无菌体液的时候，比如胸腹水，穿刺液等也可以使用吗？
答：阳性血瓶报阳后，抽出部分肉汤，打入真空采血管，用于离心，富集菌体。胸腹水等无菌体液，若能证明（如用涂片）原始标本中有一定量的菌体，那也可以。
2、陈老师辛苦了，看见你涂那张烟曲霉染色视野很清晰，请问是怎么样涂片的？
答：后期发在大讲堂。
3、陈峰老师，你刚才讲的纹带棒状杆菌阳性报警时间是多长？
答：我更在意是否是双侧都是同一种菌
4、陈老师，痰里面初次培养到比较纯的纹带棒杆。一般要处理么？
答：一般首次我会放过，仅报一个菌名，但留意后续标本检出此菌与否。
5、请问陈峰老师，你们的医生会把这种少见菌的报告会和正式报告放入患者的病历上吗？如果不放入病历，那么他们是怎么处理这份报告的呢？谢谢
答：基本上他们会夹入病历，临床与我们检验的出发点都一样的，都为了患者的治疗。
6、陈老师血培养阳性报警涂片看到细菌而转种未长，正式报告发血培养阳性可能，会不会引起医疗争议？在这种情况下怎么做既保护自己又能提醒临床医生
答：把局限性、可能性，阐述清楚。即保护自己，又满足临床需求，具体请看一下我课件中肺炎链球菌血培养报阳后，固体培养基不生长那个结果解释。
7、我想问下陈峰老师，麻疹孪生链球菌的药敏参考草绿色链球菌可以吗？
答：应该不行，要对号入座的。你可以参照草绿色链球菌折点做实验，报抑菌圈毫米数，备注参照草绿色链球菌药敏折点，但不能判读S,I,R。
8、儿科的血培养，我们只做需氧，我看到陈老师儿科的标本需氧厌氧都有采，儿科标本血培养有年龄限制吗
答：儿科患者基本不考虑厌氧菌感染，但也不绝对。血培养没有年龄限制。只要有感染采血指证，就可以送血培养。
9、陈老师：儿童感染伤寒沙门菌，环丙沙星用于儿童治疗，怎么看待它的副作用？
答：辛老师说得非常对，喹诺酮类抗生素对于儿童有明显的副作用，所以我们对引证的各项建议，也是要辩证看待，仅让临床参考。
10、请问陈老师，这样的结果解释是通过lis传到临床么？还是每个病例陈老师都要到临床和医生和病人交流。
答：纸质A4，手工发放。当然每家医院形式不限，自己掌握分寸。每个典型病例基本都会与临床大夫面对面交流，当然若呼吸科患者痰培养曲霉，第一第二次去交流后，可能以后相同情况就不用再去了。
11、请问陈老师，象隐球菌，奴卡菌等我们基层医院也偶有分离出来，一般情况下我们鉴定不到菌种，我们可以发少见菌属的象你那种的说明报告吗？
答：当然可以。这种形式对于基层应该是比较有操作性的。鉴定到属水平也可以。
12、陈峰老师，哪些菌为少见菌呢？
答：扣除“一般细菌”，剩下的就是“少见菌”。哪位能比较明确定义“一般细菌”？前面开玩笑的，其实就是日常工作中分类率比较低的，但明确的，典型的，能引起感染的各类细菌，真菌等。
13、我看老师有好几个菌药敏需要特殊培养基，但是一般实验室操作要求都是中规中矩的，比如刚才提到的麻疹孪生，我们一般直接做触媒，阴性直接上迪尔板，这样做合适吗？
答：商品化板条、试剂盒，如果它的产品说明书里明确说明，目标菌覆盖了诸如麻疹孪生球菌，那说明该产品在认证时做过该菌种的比对，并通过了性能认证，这个商品化板条的药敏结果与经典药敏方法有比较好的一致性，基于以上条件，可以。反之则不行。
14、陈老师的讲课很精彩 ，陈老师的做法值得借鉴。 想问陈老师的是：对于基层医院微生物室怎样发少见菌结果解释，是否需要LIS支持？因为目前我们的LIS系统对报告单格式不能做太多自定义，是否可在常规报告单后附加一份word打印文件？这份报告是同正式报告一起发吗？
答：我就是这么做的。目前是A4打印，与正式报告单订在一起，送往临床。
15、陈老师：儿科病人血培养抽双瓶还是单瓶？
答：血培养要求双侧，已成基本共识，最好每侧双瓶。
16、陈老师你们血培养只抽一套时是抽的单侧还是双侧呢
答：做得好的科室双侧共4瓶，一般的双侧共2瓶。
17、少见菌的药敏怎么做？
答：请先阅读CLSI M45
18、陈峰老师辛苦了 我想问问和临床沟通的时候是否碰到过临床疗效和您用药建议不符的情况（如按建议用药无效 临床会质疑报告结果的准确性）这时怎么和临床进行进一步沟通 沟通思路？
答：先把鉴定一定要搞清楚，这是前提。另外就是先找一些不会发生类似情况的，发这样的结果解释。比如脆弱拟杆菌，我在种厌氧的流程时，自己已经加贴了一个甲硝唑纸片，做到心里有数，再发类似解释。真要发生了用药不见效，可能需要临床药师介入，从用药剂量，联合用药等角度，让他们提出一些建议。
19、请教陈峰老师，你们的血培养阳性，现在都是先直接用培养液做质谱吗？如何操作？可以介绍一下吗
答：网上搜一下，分离胶真空管联合MALDI-TOF直接鉴定阳性血培养，有相应文献。
20、陈峰老师，请问我院前两天从血培养（单侧只抽一瓶）检出滕黄微球菌，此病人CRP155PCT63.7，有发烧体症。这个病人要做药敏吗？
答：首先，你提供的信息中，我最看重的就是单侧。这种情况最适合去向临床沟通，血培养双侧送检的必要性。目前无法判断感染还是污染，都有可能。
21、请问陈峰老师，由于全自动鉴定仪对于一些少见菌无法识别而形成的漏诊，应该如何完善，减少漏诊呢？
答：无法识别？基本长了就没问题呀。您是指不在该系统的鉴定目录里吧？我觉得形态学经验的佐证、怀疑、筛查，是避免漏检的一个有效办法（镜下形态＋菌落形态）。触觉、视觉、嗅觉（不建议了），综合起来一起上。
22、请问陈老师，您是在确认了是感染菌才出结果解释么？如果跟临床表现不是太符合时又该如何解释呢？
答：所以要有把握才出手呀。要做到心里有底，一击即中。
23、痰曲霉培养与涂片的符合率怎么样？哪位老师有经验分享一下
答：这个需要相当的经验，需要练习。
24、儿童什么体重时血培抽双或单瓶
答：体重与抽血量有关。建议双瓶。
25、血培养瓶直接打质谱用哪种真空采血管好？
答：都可以的，只是离心时间可能不同，我们用日本积水的。
26、临床医生相信这种结果最后若把这种报告单放在病历里怎么办？
答：那是临床大夫的事儿了，不能因噎废食。共同目的都是为了患者的治疗。
27、请问陈峰老师，您发的这个少见菌报告解释的文本进入病历里吗？
答：有大夫夹入病历，甚至有抄录至电子病历的，共同目的都是为了患者的治疗。
28、如果不同意，如何杜绝有的科室贴到病历里？谢谢
答：最好的杜绝方法就是不做这事儿。但换来的就是故步自封、医学的退步。
29、可否以临床沟通的方式传达我们的建议？
答：都可以，现在也是沟通的形式之一。各自选择适合自己医院的形式，因地制宜
30、可是临床不一定认为不是正式报告，如果有什么也算是证据吧？
答：一是自己要严格，谨慎。另一个是如果这社会充斥着“有什么”，大家集体转行吧，没救了
31、MSSA的报告需要解释吗？如果要解释怎么解释给临床合适？
答：我觉得没必要。相应的，如果是VRE，我可能会作一个解释。
32、首先感谢陈峰老师的精彩演讲，涨知识了。陈峰老师的报告模式，临床医生感兴趣的更多是临床用药这块，如果我们推荐的用药，临床没有效果或效果不好（因为患者病情有时比较复杂）延误了病情导致死亡，这张报告会不会成为谁为这负责任。
答：我们一般只说，哪个药能杀这个菌，这是基于实验室角度的。而临床要考虑得是哪个药能救这个人，这是全局角度的。参考、参考而已。换个角度来讲，权利与义务相对应的，我们也没有因为建议有效而加个奖金啥的对不？不要向“不作为”就不必“担责”这样的风气低头，来点儿正能量！
33、陈峰老师辛苦了！我想请教一下：像我们基层医院检出少见菌，但由于鉴定条件有限，能不能根据菌体形态及一些特性，直接发菌名呢（比如说奴卡）？药敏也无法做，怎样跟临床沟通用药情况？
答：请见后期我课件推送相应章节。当然可以，先发到属水平。
34、肺炎链球菌在体外培养可产生自溶酶，那在体内也能产生否？
答：没研究过。但自溶酶不能和它的致病性挂上负相关的帽子。
35、如果能把陈峰老师的报告做成类似临床抗菌药物批注解释那样，把鼠标放在分离的菌名，就能把少见菌报告结果解释显示出来给临床医生参考，不知道电子病历系统能否做？
答：我觉得这种形式不错，可以尝试。
36、陈峰老师辛苦了，今晚学习到很多知识，药敏是我的短板，我想请教一个问题，如何更好使用《热病》这本参考书？
答：遇见一个菌，相应地多翻翻
37、请问陈峰老师，最近血透患者痰培养多次培养出纹带棒状杆菌，痰标本合格，菌落长得也很纯，如何处理？能否按你的少见菌解释备注发给临床？
答：若2次以上如您所说，我会发这个结果解释。
38、我们碰到肺链自溶一年有几例，我们是梅里埃培养机，上次有老师说BD的这种现在好些！请问陈老师有没有比较？
答：没有哎，印象中梅里埃更多些。
39、陈老师，如此肺双可以二次增菌吗？
答：上次试过了，没折腾出来。
40、请问陈峰老师，icu痰培养培养出较多棒状杆菌及革兰阴性杆菌，痰标本合格，镜下也看见2种都有吞噬，请问你们是如何处理?是只处理革兰阴性菌，还是2种都要鉴定及药敏?
答：要结合涂片情况，重复送检。如果真的都有吞噬，2个都要管。
41、我想请问陈老师icu室常检出少动鞘胺醇菌，这是什么原因？并且耐药性很高，对万古利耐唑胺阿米卡星敏感。不知道是鉴定错了吗？
答：可能是ICU的环境菌，我对这菌不太熟悉，翻书吧。
42、请问陈峰老师，痰培养见到一个曲霉菌，是否报告？怎么报告？
答：课件及音频里我讲了好多，要结合涂片，判断感染可能，再做打算，必要时发结果解释。至于鉴定，靠棉兰染色等镜下形态，菌落特征，定到属水平不难。
43、陈老师我们这有一病人之前在外院培养出产单核李特菌，用了几天的青霉素后好转了，病人出院后又开始发烧了，来我们医院后血培养阴性的，但病人还一直发烧，医生开始迷茫了，我们培养不出来，临床着急了，我们也不知道咋办了。
答：病人此次的发烧，不一定与上次的菌有直接关系。理论上青霉素对李斯特很有效的。
44、对于少见菌而言，大多得借助于特殊手段，对于基层微生物而言往往缺少这种手段和知识。陈锋老师对基层微生物少见菌的鉴定有什么箴言？如何提高检出率？
答：形态学，形态学，形态学，我这里有质谱，有测序，还是要用形态学佐证！
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