分享

郝万山教授讲《伤寒论》笔记二

 经方求真 2016-08-20
郝万山教授讲《伤寒论》笔记二
辨阳明病脉证并治
概说
一、成因
1.阳明经脉直接感邪:正阳阳明(因阳明阳气作用于里,故时间短,最多1天)
2.邪从他经而来:太阳之邪不解,邪传阳明
                太阳误治(下法、吐法、火疗),邪传阳明太阳阳明
                少阳病误治,邪传阳明,化热,成躁,少阳阳明
                太阴病阳气恢复,阴病出阳,脏邪还腑
二、病位:
足阳明经、胃、大肠、(小肠):胃家
三、病理:
经:行于头面胸腹,从头至足,络脾属胃;经别:上通于心(心中懊恼)
腑:胃肠:受纳腐熟水谷,转输排泄糟粕,以降为顺,以通为用
    脾胃:纳化相依,升降相因,燥湿相济
    阳气:二阳:腐熟水谷的作用,主里
四、证候分类:
本证:1.邪在经脉阳明经表证:
葛根汤(阳气郁滞的症状明显:面赤,额头痛,目痛鼻干)
桂枝汤(阳气郁滞的症状不明显,有汗明显)
麻黄汤(阳气郁滞的症状不明显,无汗明显)
      2.阳明热证:热在上焦:热郁胸膈栀子豉汤清宣郁热(太阳经误治也有)
                  热在中焦:胃热弥漫,或胃热弥漫气津两伤,辛寒折热,或辛寒折热兼益气生津,白虎汤或白虎加人参汤
                  热在下焦:水热互结,又伴阴伤,清热利尿育阴,猪苓汤
      3.阳明实证:气分:邪热伤津,津伤化燥,因燥成实(实证)
                         1.阳明腑实证:三承气汤证
                                 2.脾约证:胃阳亢盛,脾阴不足,脾只能把津液输布走,而不能够把津液还入胃肠道,而小便量多,大便干燥,麻子仁丸
                         3.津亏便结证:蜜煎方、猪胆汁(灌肠)
                   血分:阳明蓄血,健忘,大便色黑反易解,抵挡汤
                   阳明虚寒证:
变证:阳明湿热发黄证:阳明之热和太阴之湿相合:茵陈高汤
                     中气不足:栀子柏皮汤
                     外感:麻黄连翘赤小豆汤
 
提纲:
阳明之为病,胃家(足阳明经、胃、大肠、小肠)实(有形邪气(但其他课本写邪气盛,包括热证))是*也。(180)
实:1.脉象坚实有力;2.正气充实;3.有形邪气:痰水饮食瘀血虫。
 
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约(一云络)是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。(179)
(阳明病来路有三:太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明
  阳明病类型有三:脾约、胃家实、津亏便结)
 
问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗,若下、若利小便,此亡津液(津液被伤),胃中干燥(病人原本胃阴不足),因转属阳明。不更衣(不大便),内实(胃家实),大便难(津亏便结)者,此名阳明也。(181)
 
本(原来)太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻(汗未出透,邪气留恋不解),因(就)转属(传而已尽)阳明也。
伤寒发热无汗,呕不能食(伤寒,正气抗邪于表而不顾护于里),而反汗出濈濈然(由无汗转成汗出连绵不断,里热里实逼迫津液外越,阳明病,法(理)多汗)者,是转属阳明也。(185)
 
伤寒转系(传而未尽,太阳还有表邪,阳明里热已盛)阳明者,其人濈然微汗出(表有邪气,表气不畅,故微汗)也。(188)
 
问曰:阳明病,外证(里热里实表现于外的临床特征)云何?答曰:身热(里热盛的表现。白虎汤证和白虎加人参汤证:热结在里,表里俱热。调胃承气汤:蒸蒸发热。大承气汤:日哺所发潮热。),汗自出(里热里实逼迫津液外越),不恶寒(无寒伤表阳的症状),反恶热(里热盛,故怕热)也。(182)
 
问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者(风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,所以没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,故恶寒),何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢(因阳明阳气不抗邪于表而作用于内部,故阳明受邪很快循经入里化热),即自汗出(热迫津液外越)而恶热(里热盛)也。(183)
 
问曰:恶寒何故自罢?(阳明经表受邪,恶寒何以自好?)答曰:阳明居中,土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184)
 
伤寒三日,阳明脉大(洪大脉,里热盛,鼓动气血,气盛血壅,也如前提到的滑大而数)。(186)
阳明病本证
一、阳明热证:
1.热在上焦,热扰胸膈证:
阳明病,脉浮(主热)而紧(邪气盛),咽燥口苦(阳明经脉有热,上扰清窍。苦为火之味,口苦可以是胃热或胆热,可根据其他症状或发作时间判断:黎明口苦是肝胆有热,午休起来是胃火),腹满(阳明经热壅滞气机)而喘(阳明经热迫肺),发热(阳明经有热)汗出(阳明热迫津外越),不恶寒,反恶热(阳明经脉有热,无寒伤阳),身重(热邪壅滞气机,身痛:寒重,身痒:寒轻)。若发汗则躁(用辛温发汗则更伤津助热),心愦愦,反谵语(胃中燥热循经上扰心神)。若加烧针(火针伤心神,伤阴助热),必怵惕烦躁,不得眠(阴虚火旺);若下之(阳明热在经,里未成实不能下),则胃中空虚(里气空虚),客气动(伤)膈(邪气内陷胸膈,无形邪热蕴郁心胸,留扰胸膈,而出现心烦证),心中懊憹,舌上胎(薄黄苔)者,栀子豉汤主之。(221)
 
阳明病(阳明经有热)下之(误下),其外有热(身热,无头项强痛故不是太阳病),手足温(阳明主四肢,故邪在阳明可以手足温。另太阴病也可见手足温,但这里身热,故是阳明。另手足温伴口渴也属阳明),不结胸(邪气未于有形病理产物相结),心中懊憹(郁热扰心),饥不能食(胃有热,口可有臭,但此热不是胃中阳气的真正亢盛,是邪热故不能消化饮食,所以他是一种嘈杂的烦饿的感觉),但头汗出(1.热郁胸中,热不得外越,所以身上没有汗,但阳热上蒸,故头出汗。头汗出还有:2.湿热发黄证;3.水热互结:大陷胸汤证;4.火邪伤阴内热证:里热,化源不足,故身无汗。)者,栀子豉汤(清宣郁热)主之。(228)
 
2.热在中焦:胃热弥漫证:白虎汤证(渴不突出,热突出)
1.阳明热盛:
伤寒脉浮(主里热,但没有和有形病理相合,热弥散周身,充斥内外,但重按滑数有里)(主热的浮脉还有:1.大黄黄连泻心汤证;2.小结胸汤证)滑,此表有热、里有寒(桂林古本:此表无寒,里有热),白虎汤主之。(176)
 
伤寒脉滑(里有热)而厥者,里有热也,白虎汤主之。(350)
(只有白虎加人参汤有脉洪大)
白虎汤方
知母六两(味苦寒)  石膏一斤(碎,味甘寒)甘草二两(甘温*)  粳米六合(味甘平)(旱稻子,现用大米代替粳米,多利尿作用)
右四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。
 
2.三阳合病,阳明热盛:
三阳合病(主要是阳明热盛),腹满(阳明有热,热壅气机,非里实)身重(热邪壅滞经脉气机),难以转侧,口不仁(口中发木,食不知味)而面垢(面无光泽,如蒙油垢,阳明之热循经上扰),谵语(经别上冲于心)遗尿(热盛神昏)。发汗则谵语(加甚),下之则额上生汗(额头汗出如油,凝而不留,是阳气上脱的表现,为脱汗),手足逆冷(阳气虚衰,四末失温的表现,此为热盛无实邪误下,下伤阴,上阳脱,阴竭于下,阳脱于上)。若自汗出者(里热迫津外出,胃热弥漫偏重),白虎汤主之。(219)
 
3.热在中焦,胃热弥漫,津气两伤证:白虎加人参汤证(渴最突出)
1.热:热结在里,表里俱热(热源在里,但充斥内外)(168)
      无大热(汗出过多,肌肤的热外散,故表面摸上去无热),心烦(但里热盛,又可有舌红大烦渴)(169)
2.汗:大汗出(热迫津液外越)(26)
3.渴:大烦渴不解(26)
      大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升(168)
      口燥渴(169)
      渴欲饮水(170)
      渴欲饮水,口干舌燥者(222)
1.   渴:热盛伤津,饮水自救
2.   渴而不解:热盛耗气,气不化津
4.脉洪大(26)来盛去衰,来时汹涌澎湃,势不可挡,为热邪盛,邪气鼓动气血的表现。退的时候时快,气阴不足故。故洪大脉不是邪气顶盛,而是在邪气盛时已经伴有了气血虚衰的表现。
5.其他:1.时时恶风(168):汗出肌腠疏松,不胜风袭
        2.背微恶风寒(169):热盛耗气,气不固表,背为表,后背与手脚是最能反应阳气虚衰的部位。
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)
 
白虎汤禁忌:
伤寒脉浮,发热无汗(无汗为寒邪闭表,过早的用石膏清里热,容易冰伏在表寒邪,使寒气更加闭郁,阳气更加内郁,而导致病情变化),其表不解者(表寒未解,无汗不可用白虎。有汗不可用麻黄),不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)
 
伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)
 
伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之*。(168)
 
若渴欲饮水(上接221,阳明经热误下后,使热入中焦,热邪弥漫,气津两伤),口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)
 
白虎加人参汤方
于白虎汤方内,加人参(气伤明显用人参,津伤明显用西洋参)三两,余依白虎汤法。(立夏后用佳,冬天慎用)(抓病机:胃热兼气津两伤,可只见大烦渴不解,可用于神经性多饮证、暴食、糖尿病、尿崩症等)
 
4. 热在下焦:阴虚而水热互结。
若脉浮发热(主里热),渴欲饮水(热入下焦,水热互结,水不能变成津液,津液不能化生;又因误下伤阴),小便不利(水热互结,气化失司)者,猪苓汤(不仅小便少,而且小便短赤,尿道涩痛,尿频尿急尿痛,因有热故,而五苓散方则仅小便少。育阴清热利水)主之。(223)
少阴病一条:主证加“心烦不得眠”:阴虚火旺,心肾不交。
猪苓汤方
猪苓(去皮,甘平)  茯苓(甘平)(淡渗利水)  阿胶(甘平)(养阴)  滑石(碎,甘寒)(滑窍清热利湿,改善泌尿道刺激证)  泽泻(甘咸寒)各一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内下阿胶烊消,温服七合,日三服。
 
猪苓汤禁忌:
阳明病,汗出多(里热盛逼迫津液外越)而渴(胃热津伤)者,不可与猪苓汤(此胃热弥漫,热在中焦,只能用白虎汤或白虎加人参汤),以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也(无水结,此口渴不能利小便)。(224)
二、阳明实证:
1.阳明腑实证:
成因:热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与阳明糟粕相结。
证候特征:1.全身(毒)热内盛(潮热、谵语、大汗出),若只有1,只能诊断为胃热弥漫证。调胃承气汤偏于泻热(热盛为主)。
2.腹部实证表现:肚子胀,按之疼痛。若只有2,只能诊断为杂病的腹满实证。小承气汤偏于泻实通便(腹气不畅为主)。大承气汤热实皆备。
                     
 
调胃承气汤
小承气汤
大承气汤
发热
蒸蒸发热(里热炽盛,2 4小时持续出现里热盛)
可发热,可发潮热
 
日哺所发潮热(3-5点左右定时发热偏高,热邪内敛)
从白虎汤:热结在里,表里俱热
到蒸蒸发热,再到日哺所发潮热
汗出
 
其人多汗
身上汗少(津液缺乏,化源不足),手足濈然汗出(汗出如流水)或汗出(出小汗):里热内敛故,若手脚是热汗,是阳明胃有热。若冷汗是脾阳不足不能摄阴,也有生理性汗腺分泌过多
恶热
不恶寒,但热
不恶寒
不恶寒
精神神志
谵语,心烦,
郁郁微烦
谵语,微烦,烦躁
谵语,微烦、心中懊憹而烦,烦不解,独语,如见鬼状,不识人,循衣摸床,惕而不安
心中懊憹最重(热邪与糟粕相结)
(心中懊憹还可见于:
2.栀子豉汤:热邪留扰胸膈,郁热扰心
3.大陷胸汤:水热互结与胸膈脘腹,郁热扰心
4.阳明湿热发黄:湿热互结,郁热扰心)
其他
 
 
身重、眠不和、短气而喘、微喘直视
喘:阳明燥热迫肺
冒:阳明燥热循经上扰清窍而头晕目眩
直视、目中不了了:下焦肝肾阴精被伤,目中失养
腹部症状
腹微满,腹胀满,最轻
燥热阻滞,腹气不畅
腹大满不通
 
腹胀,腹满,
腹(绕脐痛、腹满痛),减不足言,最重
 
大便
不吐(若吐则不可下)、不下(不大便,但大便燥结不明显)
大便硬
下利(燥热下迫)
1.大便难、大便硬、有燥屎(燥结程度最重)
2.自利清水,色纯青(燥热迫津下泻)
(燥热太盛伤津,自我排泄热的3种途径:
1.迫津外越:多汗
2.下泻:下(拉)利清(排)水,色纯青,为肠液非大便,机体排热的表现,容易亡阴失水。
3.迫津偏渗:多尿)
小便
小便利
小便数(小便数多知便硬)
小便利(燥热逼迫津液偏利)或小便不利(津伤而化源不足)
饮食
能食(腑气不畅最轻)
能食(虽腑气不畅,胃气能降)
不能食(腑气不畅,胃气难降)
脉象
阴脉微、尺脉实
脉滑而疾
脉实、脉迟、脉滑而数
病机
燥热内盛,里热初成
实邪痞结,腑气不畅
燥热内盛,腑气壅滞
治法
泄下燥热,调畅胃气(泻热)
破滞除满,通便泻热(通便)
攻下实热,荡涤燥结
用药
大黄(与甘草同煮)、芒硝(在肠内形成高渗状态,使肠壁分泌增多,促使体内毒热渗入肠道排除体外)(半升,后入)、甘草(不用甘草,30分钟便直下肠胃,甘草可以是毒热缓缓排出
大黄(同煮)、枳实、厚朴(促进肠蠕动,增加肠道张力)
 
大黄(后入)、芒硝(后入)、枳实(先煮)、厚朴(先煮)
后世温病:三一承气汤,以更好增强泻热效果
大承气汤加甘草
调胃承气汤:
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热(里热炽盛的样子,热邪由弥散到内敛的过程中,但里热还是炽盛,24小时都发热)者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)
 
伤寒吐后,腹胀满(尽管腑气不畅在三承气中最轻,但若要用调胃承气汤,也一定要有腹满)者,与调胃承气汤。(249)
 
阳明病,不吐(没有泻下的禁忌证)不下(没有大便,提示腹气不畅),心烦(提示里热)者,可与调胃承气汤。(207)
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒浸)(60g) 甘草二两(炙,味甘平)(30g)  芒硝半斤(味咸苦,大寒)(120g)
右三味口父 咀,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服。
 
小承气汤:
阳明病,其人多汗(热迫津外越),以津液外出,胃中燥(热盛伤津),大便必硬(热与糟粕相结),硬则谵语(燥热上扰心神),小承气汤(阳明燥热阻结的谵语)主之。若一服谵语止,更莫复服。(热盛伤津,津伤化燥)(213)
 
阳明病,谵语发潮热(症状虽像大承气),脉滑而疾(但热敛不重,脉非沉实,故不用大承气,但毕竟病情重所以量增加)者,小承气汤主之。因与承气汤一升(通常只喝六合,一方二法),腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气(1说肠麻痹的病人,硬攻可能肠穿孔;2.说有转气就有燥屎,若无转气,则无燥屎),勿更与之。明日不大便,脉反微涩者(是阴液不足的不大便,非燥屎,用通腑的方法难以解决问题),里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)
小承气汤方
大黄四两 (60g)   厚朴二两(炙,去皮)(30g)  枳实三枚(大者,炙)(54g)
以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。
 
太阳病,若吐、若下、若发汗(津伤化燥),微烦(里热不甚),小便数(里热偏渗),大便因硬者,与小承气汤(以通便为主)和之愈。(250)
大承气汤适应证:
(1)阳明腑实证:
二阳并病(一经未罢,有见他经),太阳证罢,但发潮热(阳明里实热邪内敛后发热),手足 汗出(出小汗,热盛伤津,化源不足,阳明主四肢),大便难(燥结)而谵语(燥结上扰心神)者,下之则愈,宜大承气汤。(222)
大承气汤方
大黄四两(苦寒,酒洗)(60g)  厚朴半斤(苦温,炙,去皮)(120g)   枳实五枚(苦寒,炙)(90g)   芒硝三合(咸寒)
右四咪,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
伤寒若吐、若下后,不解(没有好),不大便五六日,上至十余日(阳明里实),日晡所发潮热(燥热内敛),不恶寒(无伤表阳,只是里热),独语如见鬼状(谵语)。若剧者,发则不识人(热盛神昏),循衣摸床(热盛神昏,津竭正衰,热盛躁扰不宁),惕而不安(心神失养),微喘(阳明里实迫肺,肺气上逆)直视(两眼呆滞无神,阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现),脉弦(真阴未耗伤)者生,涩(真阴耗竭)者死,微者但(只是)发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,止后服。(212)
(肠梗阻无热,故不是阳明腑实证,是杂病的实证,但可以用大承气汤。但肠梗阻都以呕吐为主要表现的症状,不宜下,尤其是狡诈性肠梗阻(虽有发热),但不可下,下则肠穿孔)
 
大下后,六七日不大便,烦不解(里热),腹满痛(里实)者,此有燥屎(通过症状判断)也。所以然者,本有宿食(下后可以再下,因为症状未缓解,因原有食积内停)故也,宜大承气汤。(241)
 
病人小便不利(津伤),大便乍难(燥热阻滞)乍易(燥热下迫),时有微热(微有潮热),喘冒不能卧(燥热上攻,肺气上逆,清阳被扰)者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)
 
病人不大便五六日,绕脐痛(燥热内结,不仅气机壅滞,腑气不畅,而且又血脉不和,出现了疼痛),烦躁,发作有时者(日哺前后,阳明经气旺盛,正邪相争厉害,发作烦躁),此有燥屎,故使不大便也。(239)
 
阳明病,谵语有潮热,反不能食(阳明有热应当消谷善饥,受纳功能影响)者,胃(胃肠道)中必有燥屎五六枚(燥结程度不轻)也。(宜大承气汤下之。)若能食者,但硬耳(只是大便硬结罢了,燥结还不重),宜大承气汤下之。(215)
 
汗出谵语者,以有燥屎在胃中(阳明燥热内盛),此为风(还有太阳表邪)也,须下之,过经(太阳邪气已经离开太阳经)乃可下之。(下之则愈,宜大承气汤。)下之若早,语言必乱(如果泻下太早,那会伤表气,正气就趋向体内,故表虚;原来有里实,邪气入里,加重阳明里实而谵语)以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。(217)
 
阳明病,下之,心中懊憹而烦(阳明有燥结之特征之一),胃中有燥屎者可攻(一下不解可再下)。(若有燥屎者,宜大承气汤。)腹微满(阳明燥热是腹胀满),初头硬,后必溏(是太阴脾虚,不是阳明燥热。太阴脾虚,腐浊不化,肠道不运,日久初头从阳明燥化而成硬,又因脾虚,水湿不运,而后必溏),不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)
 
急下三证:燥热已损伤阴液严重
伤寒六七日,目中不了了(视物不清楚,此为望证现象:两目呆滞无神,肝肾阴精被伤,也是失神表现),睛不和,无表里证(肝肾阴精被伤,正气大虚,机体反应能力,对邪气抗病能力下降,故无正邪相争之热象)大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(252)
发热,阳明发热汗多(汗太多,伤阴化燥趋势快)者,急下之,宜大承气汤。(253)
发汗不解(病未好,但邪已不再太阳经,也不在阳明经表(也不可下),只发热,不恶寒),腹满痛(发汗未好,很快出现腹痛,邪气入里化燥的发展趋势急)者,急下之,宜大承气汤(254)
(2)杂病实证:
腹满不减,减不足言(大承气汤另外的适应证:杂病实证的腹满,如单纯性肠梗阻,它无热证),当下之,宜大承气汤。(255)
(3)食积化热:
阳明少阳合病,必下利(阳明与胆热下迫肠道所造成的热利)。其脉(阳明有热脉:滑数实大,属土,少阳有热脉:弦,属木)不负者(若出现阳明病脉象,则木不克土,为顺),顺也;负者(若出现弦脉为主,则木克土,预后不好),失也。互相克贼,名为负也。脉滑(食积)而数(热)者,有宿食(大承气汤第三个适应证:食积内停化热,而不是寒积内凝)也,当下之,宜大承气汤。(256)
(传染病用的多)
 
2.脾约证
趺阳脉(足背动脉,冲阳穴,判断脾胃之气的盛衰)浮(胃有热)而涩(脾阴虚),浮则胃气强(胃有热,胃气盛,指邪热),涩则小便数(胃阳盛,脾能够把津液向全身输布,但脾阴不足,不能把津液还入胃肠道。脾为胃行其津液的功能包括两个方面:一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收,向全身输布;还有一个是把已经气化好的津液还入胃肠道,使食物的渣滓,使粪便能够滋润地通顺地下行。即包括肠壁的分泌和吸收功能均为脾的功能。现在胃阳盛而脾阴不足,脾只能把津液吸收走,没有力量把津液还入胃肠。津液都从小便偏渗,所以涩则小便数),浮涩相搏(和,胃阳盛和脾阴虚相结合而导致大便硬),大便则难(胃阳盛要伤津液,脾阴虚不能把津液还入胃肠),其脾为约(这是脾为胃输布津液的功能受到了胃的阳气的制约,如水欲投火炉而很快蒸发不能入,此时脾受到胃肠之邪热而不能够把津液还入胃肠道),麻人丸(润肠通便,体弱慎用:晚上只吃1丸-2丸试)主之。(247)
麻人丸方
麻子人二升(甘平) (润肠)  芍药半斤(酸平)(养血)  枳实半斤(炙,苦寒)   大黄一斤(去皮,苦寒)(小承气通便)   厚朴一斤(炙,去皮,苦温)   杏仁一斤(去皮尖,熬,别作脂,甘温)
右六味,为末,炼蜜为丸,桐子大,饮服十丸,日二服,渐加,以知(愈,大便通)为度。
 
3.津亏便结证:
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭(津液从汗下而津亏),虽硬不可攻之(虽大便硬,因无毒热,不可攻下),当须自欲大便,宜蜜煎(蜜煎方)导而通之(用导便来通便)。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。(233)
蜜煎方(肛门坐药)
蜜七合一味,内铜器中微火煎(有汁浓缩)之,稍凝似饴状(拿筷子挑起来),搅(一边拿筷子搅)之勿令焦著,欲可丸(能够做丸的时候),并手捻作挺,令头锐,大如指(小指粗),长二寸(4.6cm,4cm左右)许,当热时急作(热的时候作,手上摸油,很烫),冷则硬。以内谷道中(放凉后,沾点温水,放入肛门里),以手急抱,欲大便时乃去之*(现可不去,用3-4次就可自解,比开塞露好)。
猪胆汁方
大猪胆一枚,泻汁,和醋(与碱性中和,以免刺激肠道)少许,以灌谷道(灌肠)中,如一食顷,当大便出。(现用肥皂水)
 
4.阳明蓄血证:
阳明之热和阳明久有瘀血相结,瘀血久留,新血不生,而心神失养而喜忘
阳明证,其人喜(多,善)忘者,必有畜血(原来有肠道少量慢性出血)。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬(瘀热互结),大便反易(瘀血为阴性物质),其色必黑(有瘀血),宜抵当汤下之。(237)
(若出血不止,血色素下降,当以止血为主:三七+人参+白及粉,胃的出血有好效果,若出血已止,血热互结,可考虑用活血化瘀药,迫血逐瘀机会不多)
 
5.下法辩证:
阳明病脉迟(阳明实热壅滞,脉道不利,迟而有力,不是阳虚或阴血不足),虽汗出(热迫津外越),不恶寒者(无表证),其身必重(实热壅滞气机),短气(阳明腑气不降,浊热迫肺)腹满(实热壅滞腹部气机)而喘,有潮热(是否可攻里辩证关键)者,此外欲解(表邪已解),可攻里也,手足濈然而汗出者(燥热邪气迫津外越),此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多(里热)微发热恶寒者,外未解也,其热不潮(不是潮热,提示毒热盛),未可与承气汤;若腹大满不通(无热有实证)者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(208)
(若为胆道结石急性发作则可用大柴胡汤:胆道结石的特征三:周期性寒战高热,上腹痛,黄疸。)
 
阳明病,潮热,大便微(微可去)硬者,可与大承气汤(大便硬的基础上再有潮热,则可用大柴胡汤);不硬者,不与之(如果不硬,尽管潮热,但不可用。大便溏,则无腑气不畅,仅是阳明郁热,可用小柴胡汤。)。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之;若不转矢气者(肠麻痹梗阻不可下),此但初头硬,后必溏(脾虚),不可攻之,攻之,必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕(哕:呃逆,膈肌痉挛。宋以后指干呕)。其后发热者(大便通后又发热,津液已伤,余热不重,不用大承气汤,用小承气汤),必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)
 
得病二三日,脉弱(正虚),无太阳柴胡证(无太阳表证、少阳半表半里证),烦躁,心下硬(有热),至四五日,虽能食(不是大承气汤证),以小承气汤少少与,微和之(症状不典型),令小安,至六日,与承气汤一升(小承气汤加到一升,大剂量)。若不大便六七日,小便少者(运化失司,水湿不分,水在肠道),虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬(小便多,津液偏渗。小便量多知便硬),乃可攻之,宜大承气汤。(251)
 
阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者(身上不清爽),此大便必硬故也。以亡津液(重汗伤津),胃中干燥,故令大便硬。当问其小便,日几行。若本小便日三四行,今日再行(小便由三四次转为两次,机体自我调节把津液还入肠胃故,无苦数少是津还。),故知大便不久出(就不要用泻下);今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。(203)
 
6.下法禁忌:
(1)呕多
伤寒呕多(1.可以为热在胸膈,用栀子生姜豉汤2.可以为少阳,而少阳为小阳故禁汗吐下,只要见到少阳证一定要为少阳让路,只能用和解法为主,要下也只能和解兼下法。临床可见狡窄性肠梗阻呕吐,一下就死)虽有阳明证不可攻之。(204)
 
(2)心下硬满:
阳明病,心下硬满(1.胃,阳明腑实证在腹,邪气部位太高,应因势利导。2.也可能为心下痞证,更伤胃气而下利不止)者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。(205)
 
(3)邪气在经:
阳明病,面合(通)赤色(阳明经表证,邪在经未入腑),不可攻之,必发热色黄(若攻会伤脾胃之气,邪气入里,运化失司,湿邪内流),小便不利也(湿热没有出入而可能发黄)。(206)
 
阳明中风(阳明经被风邪所伤),口苦咽干(少阳不和),腹满微喘(阳明经气不畅),发热恶寒,脉浮而紧(太阳有表邪);若下之(三阳同病,邪气偏重于经,里无实邪),则腹满(脾胃气虚,运化失司,气机壅滞)、小便难(水湿不能外排)也。(189)
 
(4)胃家虚寒
阳明病,不能食(胃家虚寒,受纳无权,不是阳明腑实证实邪阻滞不能受纳),攻其热必哕(虚气上逆)。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚(虚寒证用苦寒药),故攻其热必哕。(194)
二.阳明病变证:
1.阳明湿热发黄证:
成因:素体阳明之热未从阳明燥化(阳明腑实证),而从太阴湿化。因素体脾气不足,水湿内盛,阳明之热与太阴之湿相合。
主证:
小便不利:湿热互结,湿邪受热邪牵制而不得下陷
但头汗出,身无汗:热欲外越,因受湿邪的牵制而不得越,身无汗。阳热上蒸,但头汗出。
皮肤发黄如橘色:此为热大于湿,阳黄。(若湿大于热,因湿大于热,也是阴黄。)脾黄说:湿热郁蒸体内,迫使脾之本身外露——黄色。
五行:气的五种运动方式。不是物质。五材才是物质。如木:展放的气的运动。肝:生发。(注意不是升发,那时火性)火:上升的气的运动。金:内收的气的运动。水:潜藏的气的运动。肺:肃即缩也。土:升降、展放内收的相对稳定的均衡状态。
                 (另一说法胆黄说:湿热郁蒸体内,阻遏气机,使肝胆失司,胆汁不循肠道,逆流入血,泛溢肌肤,发为身黄。)
腹满:湿热阻滞,气机不利
渴引水浆:湿热互结,津液不化,同时有热盛伤津
心中懊恼:湿热互结,郁热扰心。心烦重证。
治法:清热利湿退黄
用方:茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤
 
(1)湿热黄疸:茵陈蒿汤证
阳明病无汗(湿热相合,热不得外越),小便不利(湿热相合,湿不得泄),心中懊憹者(湿热相合,郁热扰心),身必发黄。(199)
 
阳明病,被火(误用火攻),额上微汗出(热病用火疗,热盛伤阴,汗出无源,但于阳气外脱不同),小便不利(阴液匮乏,化源不足)者,必发黄(误用火疗,热伤营血,营气不布的发黄,如火邪伤阴之发黄及第6条,与湿热发黄相鉴别)。(200)
 
阳明病,发热汗出(热邪向外发越),此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还(热被湿牵制),小便不利(热被湿牵制),渴引水浆者(湿热互结,津液不化,热盛伤阴),此为瘀热(湿热郁结于血分,因加血分药)在里,自必发黄,茵陈汤主之。(236)(一天吃2付药四次,一天1付吃二次,一直吃到黄退,中断则反跳)
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两(苦微寒)  栀子十四枚(掰,苦寒)  大黄二两(去皮,苦寒)(起动药的作用)
右三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
 
伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利(湿不得泄),腹微满(湿热壅滞气机)者,茵陈蒿汤主之。(260)
 
(2)湿热黄疸未退,中气不足:栀子柏皮汤方
伤寒身黄发热者,栀子柏皮汤(湿热黄疸未退,中气不足,大便一天三次以上,再用茵陈蒿汤不合适,因有大黄)(261)
主之。
栀子柏皮汤方
栀子一十五个(苦寒)  甘草一两(甘平)(和中护正)  黄柏二两
右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
 
(3)湿热未退,兼有表证:麻黄连轺赤小豆汤方
 
伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两(甘温,去节)   赤小豆一升(甘平)连轺二两(连翅房也,苦寒)(连翘根)   杏仁四十个(甘温,去皮尖)   大枣十二枚(甘温)   生梓白皮一升(苦寒)(表证明显用桑白皮代替,表证不突出用茵陈蒿(既宣肺又利湿)代替)   生姜二两(辛温,切)   甘草二两(炙,甘平)
以上八味,以潦水(下雨后的积水,得天阳之气多而不助水邪。雨水。)一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。
(可治疗:荨麻疹、小儿肾炎)
 
2.与湿热发黄鉴别:寒湿发黄(阴黄)
  寒湿阻遏气机,迫使脾之色外露
  迫使胆汁外溢
  发热
  色晦暗
(1)寒湿发黄
伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。(259)
湿大于寒:茵陈五苓散,以利湿为主,加一位茵陈
寒大于湿:茵陈理中汤或茵陈四逆汤
 
(2)谷疸
阳明病脉迟(中阳不足,阳虚有寒。脉迟还可主阴血不足。),食难用饱(不能吃饱),饱则微烦(水谷湿郁上扰心神),头眩(因中阳不足,水谷不化,湿邪内郁,饮食停滞,上扰清阳),必小便难(脾虚水谷不别,湿不得去),此欲作谷疸(因湿郁食滞造成的黄疸),虽下之,腹满(湿郁食滞阻滞气机)如故。所以然者,脉迟故也。(195)方法:温中、化食、导滞、去湿
 
3.阳明病血热证:
阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者(阳明经脉血分有热,热内敛耗津不重。(若气分渴而能饮)),此必衄(热迫血妄行)。
 
脉浮发热(邪在表),口干鼻燥(邪在阳明经)(邪在阳明经表),能食(阳明之腑没有燥结)者则衄(阳明经热迫血妄行,不是太阳自衄作解)。(227)
 
病人无表里证(无恶寒、无腹满谵语),发热(只发热不恶寒)七八日,虽脉浮(气分热)数(血分热)者,可下之(若有恶寒不可下)。(宜大柴胡汤。)假令已下,脉数不解(气分热已去,血分热未解),合热(血分之热合于胃)则消谷喜饥,至六七日,不大便(血分之热合于肠则热邪灼液)者,有瘀血(肠中瘀热已成),宜抵当汤。(257)
若脉数不解,而下不止(热迫肠而协热下利),必协热而便脓血(热伤阴络而便脓血)也。(258)
 
4.阳明病辨证:
阳明病,若能食,名中风(阳邪伤阳明);不能食,名中寒(中阳不足,寒邪伤中焦)。(190)
 
阳明病,若中寒,不能食(中阳不运,受纳无权),小便不利(中阳不足,清浊不分),手足濈然汗出(中阳不足,阳不摄阴,出冷汗手冷;非阳明热盛出热汗手热),此欲作固瘕(因胃中虚冷,水谷不消而结积,特征为大便初硬后溏),必大便初硬后溏(中阳不足)。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。(191)
 
阳明病,反无汗(非虚即寒,阳虚不能化汗),而小便利(病变在上,是寒非热),二三日,呕(水气上逆)而咳(水气犯肺),手足厥者,必苦头痛(水饮阻滞,清阳不升);若不咳不呕,手足不厥者(内无寒饮),头不痛。(197)(当用吴茱萸汤)
 
若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。(226)
 
食谷欲呕(阳明胃家虚寒,受纳无权)(随吃随吐谓之热;朝食暮吐谓之寒。欲呕:想吐而没有吐为胃寒)者,属阳明也,吴茱萸汤(胃寒之食谷欲呕)主之。得汤反剧者(可能是上焦有热之呕,故用药后加重),属上焦也。(243)
吴茱萸汤方
吴茱萸一升(洗,辛热)   人参三两(甘温)生姜六两(切,辛温)   大枣十二枚(掰,甘温)
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
 
辩虚实:
实则谵语,虚则郑声。郑声重语(语言重复,声音低微,正气虚衰,心神失养)也。直视(肝肾阴伤,目精失养)谵语(邪气盛),喘满(肺气上脱)者死。下利者(中气衰败)亦死。(210)
 
发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语(虚证,阴液走泄,阳气外亡,心气散乱,神明无主(也有一说此为实邪的谵语))脉短(真阴耗伤,脉道不充)者死;脉自和者不死。(211)
 
阳明病,脉浮(热邪在经)而紧(热邪在腑,紧在太阳为寒,在阳明为实)者,必潮热,发作有时(里热成实,当有不大便)。但浮者(热在经不住腑),必盗汗(热迫汗外泄)出。(201)
 
脉阳微而汗出少者(阳明病法多汗而脉洪大,现浮取脉无力而汗少),为自和(热退津和欲解之象)也;汗出多者,为太过(阳热太过)。阳脉实(浮取有力,表邪不解),因发其汗出多者(汗出过多,津伤化燥),亦为太过。太过为阳绝于里(阳热阻绝于里),亡津液(伤津液),大便因硬也。(245)(脾约的成因)
 
脉浮而芤,浮为阳(阳盛),芤为阴(阴虚),浮芤相搏(强阳临于弱阴),胃气生热(阳邪盛则胃生热,阴血虚则津液内竭),其阳则绝(故其阳无阴以济,而自绝于里,阴阳不和而分离。当养津液,不可妄攻)。(246)(脾约的成因)
 
阳明病法(理)多汗,反无汗(津液已伤,汗出无源)(阳明无汗1.见于阳明经表被寒邪所伤;2.阳明湿热发黄证;3.热盛津伤,汗出无源),其身如虫行皮中状者(热不得散,郁热在皮下,皮下有异走感或痒,不可再发汗,当用养阴生津清热的方法),此以久虚故也。(196)
少阳病:
一、病位:足少阳胆经、腑;手少阳三焦腑
二、成因:少阳本经受邪;邪由他经而来:太阳;厥阴之邪还复少阳
三、少阳:
经:行于头身两侧,络肝属胆,经别入季胁,布胸腔、过心脏(有心烦,心脏病,“胆心病”)。
腑:藏精汁
    喜疏泄:排放有规律:1.阳明之气可降;2.太阴之气可升。阳明受纳与太阴运化
    主决断:调畅情志:精神愉悦而少忧郁
                      心情轻松而少焦虑
                      思维果断而少犹豫
    寄相火:不亢不烈,如日初出,蒸蒸日上,作用部位:对全身有温煦长养促进作用。
 阳气:一阳,小阳,对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用。
       凡十一脏,取决于胆也。
 三焦:焦:燃烧,三:多。人体全身多处具有能量转换代谢的场所。
       水火气机的通道。三焦膀胱者,腠理毫毛其应(三焦和膀胱都能向体表输布阳气,所以三焦与表有关)。三焦气机调畅,太阳表气调和。
少阳:半表半里(即:少阳主枢,非一半表一半里,也非表里之间的夹层):它区别于表、里,但与表里有关,但作用于全身,外可以合太阳,内可以合阳明,如门轴。门轴的灵活运转关系到门的开合,在外(太阳)可以开,在里(阳明)可以合,少阳调和,则表气调和,里气调和。
四、少阳病的特点和证候分类:
 特点:1.易经腑同病
2.易气郁、易化火(少阳)
3.易生痰、生饮、生水(三焦水道不利,水邪内留)
       4.易伴发太阳(三焦的影响)、阳明、太阴(少阳的影响)不和
1.经证:目赤、耳聋、胸胁苦闷、往来寒热
2.腑证:口苦(胆火上炎的表现)、咽干(少阳郁火伤津)、目眩(少阳郁火上扰心窍)、心烦(少阳郁火扰心)、喜呕(胆火郁火犯胃)、莫莫不欲饮食(胆火内郁,胆火犯胃)
经腑同病:小柴胡汤,统治
1.   兼证:兼太阳表证:柴胡汤+太阳表证方
     兼阳明里实:大柴胡汤
     兼太阴脾虚:柴胡桂枝干姜汤(少阳+脾虚+津伤)
     兼心神不宁:柴胡汤+镇心安神药
五、少阳治法和治禁
       太阳主表:其气畏闭(寒邪闭表),发汗以启闭;
       阳明主里:其气畏亢(邪热亢盛),清下以平其亢;
       少阳主枢:其气畏郁(门轴不转),合枢机解郁结,和解以疏郁
       少阳治禁:禁汗吐下,利小便:少阳阳气是小阳,抗邪不足,用汗吐下,对邪气起不到驱除治疗作用,只能白白损伤少阳正气,使病情恶化。
      少阳三禁要详明,汗谵(伤胃津而谵语)吐下悸而惊(伤心胆气,心虚则悸,胆虚则惊),甚则吐下利不止,水浆不入命难生。
      若兼表兼里,可在和解少阳方法上兼以汗下法。
少阳八症:“口苦、咽干、目眩”和 “往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”、脉弦
少阳病提纲(表现(太阳病提纲)、病机(阳明病提纲)、特点(少阳病容易气郁化火的特点))
少阳之为*病,口苦(少阳胆火,伴有少阴经气不和,常在清晨;此外口苦还有胃火,伴有胃脘胀满、牙龈肿痛出血、口臭喷人,常在午后)、咽干(少阳郁火伤津;此外阳明也有咽干)、目眩(少阳郁火循经上扰清窍)也。(263)
 
少阳中风(少阳经脉被风邪所伤),两耳无所闻(耳聋,少阳经脉受邪,经气不利),目赤(少阳经气不利,胆火郁火上扰),胸中满(men,少阳经气不利)而烦(少阳郁火循经上扰心神)者,不可吐下,吐下则悸(心气伤)而惊(胆气伤)。(264)
 
伤寒,脉弦细(少阳主脉,弦:少阳气郁。弦本身就细。),头痛(偏头疼,邪在经)发热(邪在腑。胆腑郁热。少阳热型有二:1.寒气在经,正邪分争,互有进退,往来寒热;2.邪入胆腑,不是往来寒热,持续发热,呕吐而发热或偏头痛而发热)者(此为经腑同病),属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语(津液被伤,邪气化燥成实,使少阳之邪内入阳明,谵语是胃中燥热盛的表现),此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦(既有胆热扰心,又有胃热扰心)而悸(心气被伤)。(265)
(太阳可以传五经。少阳邪气可以传阳明,阳明不能传少阳)
少阳本证:
一、小柴胡汤适应证:
1.少阳经腑受邪,枢机不利:
伤寒五六日,中风,往来寒热(冷的时候不发热,热的时候不发冷。寒邪在经,少阳为小阳,其抗邪能力较弱,正邪分争,互有进退。邪胜则寒,正胜则热),胸胁苦满(少阳经脉受邪,少阳经气不利),默默(心中不爽快的感觉,少阳受邪,疏泄失司,情志不爽)(1.情绪低落、精神忧郁、饮食减少、兴趣丧失、体重减轻;2.思维迟钝;3.动作迟缓。三组都有则为精神忧郁证。晨重夜轻。)不欲饮食(少阳受邪,疏泄失司,胃气失和),心烦(胆腑郁火上扰心神)喜(多)呕(胆火犯胃,胃气上逆),或胸中烦(胆热上扰)而不呕(胆热不犯胃),或渴(胆腑郁火伤津),或腹中痛(木郁土壅,脾壅不和,气滞血结),或胁下痞硬(气血郁结,气郁重证,还未疼),或心下悸(水气凌心),小便不利(三焦水道不调,容易生水生饮),或不渴(未明显伤津),身有微热(有太阳表证),或咳(水邪犯肺)者,与小柴胡汤主之。(96)
小柴胡汤方
柴胡半斤(味苦,微寒)(解经邪,解郁,解热:20-30g,疏肝:10g,升阳:3-6g)(若阴虚之人,柴胡用量少,有用“鳖血”拌柴胡)  黄芩三两(味苦寒)(清腑热,清火)半夏半升(洗,味辛温)生姜三两(切,味辛温)(半夏生姜:1.辛散,疏通气郁,助柴胡以解郁;2.化痰消饮去水,因三焦不畅容易生痰生饮,也利于少阳之气的通达;3.和胃降逆止呕)  人参三两(味甘温)  甘草三两(味甘平)大枣十三枚(掰,味甘温)(参草枣:1.在柴胡带领下助少阳正气以祛邪;2.补太阴脾气,防止少阳之邪内传太阴。)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎(煮后再煎,凡和解剂都如此,可提高寒热并用,攻补兼施疗效),取三升,温服一升,日三服。
后加减法:(加减共7方:小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤、枳实栀子豉汤)
若胸中烦而不呕(胸中火热而壅滞),去半夏(燥)、人参(补),加栝蒌实(寒润,开火热之结)一枚。
若渴者(津伤),去半夏(燥),加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。
若腹中痛(下寒,肝脾不和)者,去黄芩(寒),加芍药三两。
若胁下痞硬(积滞),去大枣(甘缓),加牡蛎(软坚散结)四两。
若心下悸(水邪,心寒),小便不利(水饮内停)者,去黄芩(寒),加茯苓四两。
若不渴,外有微热者(表邪未去),去人参(补),加桂(解表邪)三两,温复取微汗愈。
若咳(水邪客肺)者,去人参、大枣(滞)、生姜,加五味子半升,干姜(温肺散寒)二两。
 
血弱气尽,腠理开,邪气因入(正气不足,气血虚弱,容易感邪),与正气相搏,结于胁下(少阳本经直接感受外邪,肋下为少阳经所过),正邪分争,往来寒热,休作有时(寒邪伤少阳经),默默(胆腑受邪,少阳气郁,情志不爽)不欲饮食(少阳气郁,胃气不和)。藏府相连(肝胆、脾胃相连),其痛必下,邪高痛下(克我者为高,我克者为下,木为高,土为下。胆腑郁热,横逆犯胃,胃气上逆),故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者(少阳邪气已除而仍口渴,但一部分邪气已传入阳明,阳明热盛伤津)属阳明也,以法治之(依照阳明热盛伤津的方法)。(97)
 
本(原来)太阳病不解,转入少阳者(太阳之邪自然传入少阳),胁下硬满(邪在少阳经,经气不利),干呕不能食(胆热犯胃,邪在腑),往来寒热(邪在少阳经),尚未吐下,脉沉(主气郁)紧(弦)(若气郁新病为弦。气郁多年则为沉弦:气郁在体内,不能向体表疏泄,手凉。)者,与小柴胡汤。(266)
 
2.三阳同病,少阳邪气偏重:用小柴胡汤
伤寒四五日,身热恶风(太阳表证),颈(脖子两侧,少阳阳明经气不利)项(脖子后部,太阳经气不利)强,胁下满(少阳经气不利),手足温而渴(阳明太阴均主四肢。手足温而渴为阳明经有邪,热在阳明;手足温而不渴为太阴有邪)者,小柴胡汤(三阳同病,少阳邪气盛:因少阳禁汗下,此时和解少阳,在外可以调达太阳经气,在内可以疏达阳明郁热)主之。(99)
 
3.少阳兼脾虚,应先补太阴,后驱邪(小柴胡虽有补,毕竟以泻为主)。
抓病机,活用经方:不同的症状、病位、病证:只要病机相同即可。
小建中汤即可治疗心悸而烦,又可治疗腹中痛,因为病机相同:气血两虚。
如乌梅丸可以治疗蛔厥、久痢:寒热并用,攻补兼施。
伤寒(泛指外感病),阳脉涩(轻取,提示气血不足,脉气不充),阴脉弦(即脉沉弦,少阳气郁,木旺土虚,木郁乘土加上气血不足经脉失养),法(理应当)当腹中急痛者,先与小建中汤(虚人外感,虚人伤寒建其中);不差者(气血已恢复,仍有少阳邪气不解),与小柴胡汤主之。(100)
 
4.少阳兼太阳病:用小柴胡汤
伤寒中风(太阳伤寒或中风),有柴胡证,但见一证便是(见1、2个症状抓病机,判定确定属于少阳经腑,才可用小柴胡汤。),不必悉具。凡柴胡汤病证而下之(误用下法),若柴胡证(有是证,用是方)不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸(寒战盛的样子)而振(因有过正气受挫故,战汗作解),却发热汗出而解。(101)
5.少阳兼阳明:
阳明病,发潮热(此仅为阳明郁热,是否燥实一定要看大小便),大便溏(并不是阳明燥结证),小便自可(小便量多知道阳明燥热迫津偏渗,则燥热已成,但小便自可:可犹宜也。“小便数多知便硬,无苦数少知津还”),胸胁满不去(不去:不解,少阳经脉有邪)者,小柴胡汤主之(和解少阳来疏解阳明郁热)。(229)
(小柴胡汤可治:1.邪在少阳经往来寒热;2.邪在少阳腑的头痛发热;3.呕而发热;4阳明热郁的发潮热;5.差后复发热:脉浮用发汗;脉沉实用下法;脉不浮不沉实,用小柴胡汤。)
阳明病,胁下硬满(少阳经气有邪),不大便(不大便属阳明:1.少阳兼有阳明燥热;用大柴胡汤治疗。2.少阳三焦失畅津液不能输布下达而肠道失润。用小柴胡汤。看舌象来辨别。)而呕(胆热犯胃),舌上白胎(说明不是阳明燥结,而是津液不能畅达。以和少阳畅三焦)者,可与小柴胡汤。上焦得通(小柴胡汤畅三焦,水之上源),津液得下,胃气因和(胃肠调和,故小柴胡汤可通大便),身濈然而汗出解也(上焦得通,营卫得布,营卫和则表邪排除体外,故小柴胡汤可以解表)。(230)
 
6.阳微结:三阳同病轻证
伤寒五六日,头汗出(三焦郁热上蒸),微恶寒(太阳表证),手足冷(阳郁于里),心下满(心下:少阳的分支,为少阳气郁表现,邪在少阳经),口不欲食(热郁少阳腑),大便硬(阳明热结;少阳不和兼大便不通辩舌象:舌红苔黄燥而干用大柴胡;舌苔白水滑用小柴胡汤。),脉细(沉细,主阳气内郁,气血内伏,非阴虚)者,此为阳微结(三阳气机的轻度郁结),必有表(太阳表微恶寒),复有里(阳明里大便硬,又有少阳气机郁结:头汗出心下满口不欲食)也。(可与小柴胡汤。)(设不了了者(如果身上还不爽快),得屎而解(津液向肠道输布需要一定时间,等大便解就好)。)脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结(三阴气机的郁结,另一说为少阴纯阴的郁结。即阳虚为主。不能把头汗出(阳不摄阴)、恶寒(少阴病可出现只恶寒不恶热)、手足冷、脉沉细看成里证。理由:1.则不会出现表证的症状,而应全是里阴寒证。此表证(外证)不是指微恶寒,主要是指头汗出(热汗非冷汗),或恶寒兼发热,且心下满、大便硬不像纯里阴寒的症状),不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外(一部分症状是表证,一部分症状是在里证)也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗(理由2:少阴证一般没有头汗出,若亡阳则为额上生汗,冷汗,不留下的样子,一定与此头汗出不一样。故此头汗出为表证),今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。(148)
 
1.   热入血室:(144)
 
8.小柴胡汤禁忌:脾虚湿(饮)盛,湿(饮)邪阻滞气机。因小柴胡汤解热,黄芩苦寒,对脾虚湿饮邪没有疗效,还可以导致变证。
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒(表邪不解夹湿),手足温(有湿,有热),医二三下之,不能食(医不解表利湿反而误下而邪气入里伤胃气),而胁下满痛(脾不运湿而肋下满痛),面目及身黄(湿热相蒸),颈项强(湿邪上痹,清阳不升),小便难(三焦阻塞,湿无出入)者,与柴胡汤。后必下重(甘药助湿生热;黄芩寒湿不去),本渴,而饮水呕(津液不行,水饮上逆)者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。(98)
 
9.临床:1.发热性疾病:
        2.消化系统疾病:肝胆胰胃肠,慢性乙型肝炎(小柴胡+草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠+茜草、土鳖虫(抗肝纤维化));胆囊炎、胆道结石、胆性息肉(小柴胡加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金)、慢性胰腺炎、慢性胃肠炎。
          3.精神神经系统疾病:精神忧郁证、神经官能证、神经衰弱。
二、少阳兼证:
少阳变证:
若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢(原来是少阳病),此为坏病,知犯何逆,以法治之。(267)
 
少阳兼证:
1.太阳少阳同病皆轻(四肢烦疼):
伤寒六七日,发热微恶寒(邪气还在表,太阳表邪不重),支节(四肢关节)烦(烦犹剧也,很)疼(风寒邪气侵袭四肢,可在太阴中风遇到(四肢仍主表,四肢烦疼,脉浮者,可发汗,此为风寒邪气侵袭四肢,属太阴中风,不为太阴里虚寒,故可发汗,用桂枝汤)),微呕(胆热犯胃,不重),心下支结(胆气内郁,经气不利,也不重),外证未去者,柴胡加桂枝汤(少阳邪气不重,太阳邪气不重,但太阴中风明显,若单用小柴胡不能解决肢解烦疼,故用小柴胡和桂枝汤合方。桂枝汤有疏通经脉缓急止痛的作用)主之。(146)
柴胡桂枝汤方
桂枝(去皮)   黄芩   人参各一两半(8g)   甘草一两(炙)   半夏二合半    芍药一两半 (8g)   大枣六枚(掰)   生姜一两半(切)   柴胡四两
右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服。
(现临床:
1.发热伴四肢疼痛者;
2.消化系统伴关节疼或伴痹证(风湿兼气郁);
3.神经系统伴肝气窜痛,因疼痛已有血脉不和,因在解气郁药上加活络脉药)、精神忧郁证,因少阳胆虚不升五脏新陈代谢由衰转盛,而少阳胆虚力弱不能输达,故晨重,因夜晚五脏需求由盛转衰,故夜轻;三焦不输则痰浊内生而上蒙神窍,故配合温胆汤。再合定志小丸:喜忘:人参、茯苓、菖蒲、远志
  柴桂温胆定志汤:柴桂振奋心胆阳气,再加上化痰浊、醒神;失眠加炒枣仁,龙骨牡蛎。)若转为精神燥狂证则停药。
4.脂膜炎:发热、四肢关节痛。
5.不安腿综合证:四肢酸疼,彻夜不眠。阴血不足,筋脉失养:用芍药甘草汤;阳气不足,不能通达:桂枝汤;既有阳气不通,血虚失阳,又有肝气郁结,用柴胡桂枝汤。
2.大柴胡汤证:少阳兼阳明里实、胆腑热实证
大柴胡汤方
柴胡半斤(味甘平)  黄芩三两(味苦寒)  芍药三两(味酸,微寒)  半夏半升(洗,味辛温)  生姜五两(切,味辛温)  枳实四枚(炙,味苦寒)  大枣十二枚(掰,甘温)  大黄*二两(味苦寒)
右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两。若不加大黄,恐不为大柴胡汤也。
 
(1)少阳不和兼阳明里实:
伤寒十三日不解,胸胁满(少阳经气不利)而呕(胆热犯胃),日晡所发潮热(阳明里实,除潮热外,还需有不大便,舌苔黄燥),已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之(它本是大柴胡汤热实证,因无大便,汉代泻下丸用甘遂治剂、巴豆治剂,而医生误用辛热泻下药,大便虽通而热邪未去),非其治也。潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外(现大便通,阳明实热未去,少阳加阳明里实热证,实人伤寒发其汗,故阳明少阳同病,先解少阳,若阳明郁热得以清泻就不用再治),后以柴胡加芒消汤(若还有潮热,故加芒硝以泻热,促使胃肠道粘膜而泻毒热。甘缓药配芒硝:泻热)主之。(104)
柴胡加芒硝汤方
于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余依前法。服不解,更服。
 
伤寒十余日,热结在里(热结在阳明),复往来寒热者(邪在少阳经),与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
 
(2)少阳胆腑热实证:
太阳病,过经十余日(已离开太阳经十多天),反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止(少阳喜呕加重),心下急(阳明腑证在腹部,不在心下,小柴胡汤证之心下支结的症状加重,因少阳胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相和,而形成少阳胆腑热实证,相当于急性胆囊炎,急性胆道结石,急性胰腺炎。且不需要管它大便),郁郁微烦(邪热与胆汁结,邪热内敛,故无大烦)者,为未解也,与大柴胡汤下之(下少阳胆腑的实热邪气),则愈。(103)
 
伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬(少阳实热邪气郁结于胆腑),呕吐(胆火实火犯胃,胃气上逆)而下利(胆腑实火下迫肠道)者,大柴胡汤主之。(165)
心中痞硬:五个泻心汤证:大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、旋复代赭证
兼证:桂枝人参汤证(虚寒下利发热+寒湿凝滞中焦)、十枣汤证(水邪阻滞中焦)、太阳蓄水证五苓散证(水邪上逆)、大柴胡汤证(实热邪气阻滞胆腹气机)
 
(3)可代承气汤来用:(辨可下病脉证并治第二十一:)
A.阳明腑实证,代替大承气汤:
 阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。
病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气、大柴胡汤。
少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气、大柴胡汤。
 病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。
汗出讝语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴胡、大承气汤。
B.杂病腹实证,代替大承气汤,如单纯性肠梗阻:
腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。
C.代替调胃承气汤:邪热导实,宣通气机:
太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解,但阴脉微者,下之而解,宜大柴胡汤。
 
(4)差后复发热而脉沉实者:
脉浮:发汗;桂枝汤。脉沉实:泻下;大柴胡汤。不浮不沉:小柴胡汤。
伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(既解热又泻实)
(5)热厥属于里热实证者:
    热厥:真热假寒,里热未实用白虎汤;里热成实:大柴胡汤。(疏气机兼泻实)
(6)临床适用:
1. 急性胰腺炎:清胰汤:柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝
急性胆囊炎、急性胆道结石(若胆囊结石效果不好)(寒战高热、胆绞痛、黄疸交替:夏科氏综合证,方药:大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金沙、鸡内金、郁金;胆绞痛重用元胡川楝子,胃溃疡胃痛不用川楝子)
2.重证急性肝炎(大柴胡加茵陈30g-50-100g/天)
3.急性阑尾炎(大柴胡加冬瓜子、桃仁、苡仁)
4.单纯性肠梗阻首选大柴胡汤:(杂病的腹满,疏通气机与泻浊更稳妥)
5.急性胃绞痛、胃痉挛
 
3. 柴胡桂枝干姜汤:少阳兼太阴脾虚兼津伤(教科书:少阳兼气化失常)
伤寒五六日,已发汗而复下之(伤脾阳,当有便溏),胸胁满,微结(少阳经气不利),小便不利(少阳气郁,三焦气机失调,可有水饮内停),渴(津液耗伤)而不呕(少阳热无犯胃),但头汗出(三焦热郁)(此外头汗出还有:热邪留扰心胸之栀子豉汤、湿热发黄、水热互结、火邪伤阴内热证、血热互结。金匮还有郁冒——亡血阴虚,阳气独盛,孤阳上出,挟阴津外泄而致头汗出),往来寒热(邪在少阳经)心烦者(胆热上扰心神),此为未解也,柴胡桂枝干姜汤(1.少阳不和,三焦失畅,肝胆有气郁、湿热:胁痛,胸胁胀满;2.津液不足:口干口渴;3.中阳受伤,脾虚,便溏。与大柴胡汤对偶)主之。(147)
(教科书中论此方为和解通阳化饮。
其柴胡、黄芩合用,清解少阳之热;因不呕,故去半夏,生姜;胸胁满微结,水饮内结,故去人参、大枣之壅滞;改用瓜蒌根、牡蛎逐饮开结;桂枝、干姜通阳散寒,温化水饮;甘草调和诸药。而我认为此胸肋满微结是经气不利,非水结,且瓜蒌根为滋阴无逐饮之效,况不用茯苓之类利水岂不可笑?脾虚生湿到是有可能,干姜温脾化湿还可以,怎能驱除水饮,又不是生姜。故水饮之说不可靠。
 伤寒误用汗下,病入少阳,枢机不利,气化失常,导致少阳病兼气化失常证。临床表现为胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦。治宜和解少阳,化气生津,方用柴胡桂枝干姜汤。本方由小柴胡汤加减而成,柴胡、黄芩同用,以和解少阳之邪;因津伤口渴,心烦不呕,故去半夏加栝蒌根,生津胜热以止烦渴;阳郁气滞,枢机不利,故去人参、大枣,加牡蛎以软坚散结;桂枝配干姜,一则通阳化阴以行三焦,一则制黄芩、栝蒌根之寒凉。诸药寒温不一,故用甘草调和诸药,且甘草合栝蒌根则生津止渴,合桂枝、干姜则辛甘化阳。诸药相合,可使少阳得和,枢机得利,气化以行,阳生津布,诸证悉愈。)
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤(苦平)黄芩三两(苦寒)(清解少阳)   桂枝三两(去皮,味辛热)(畅达三焦,通阳化气)甘草二两(炙,味甘平)干姜三两(辛热) (温补脾阳)  栝蒌根四两(苦寒)(生津止渴)    牡蛎二两(熬,咸寒)  (散气机之凝结,可治肋痛)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦(气得药力之助,与邪相争,郁阳得伸,但气机暂时还未通畅),复服汗出,便愈(气机通畅)。
临床应用:
1.      可治慢性肝炎;
慢性:乙型肝炎
基础方:湿热毒邪内郁,清热利湿,疏郁解毒:
柴胡:12g, 黄芩:12g,土茯苓:10-15g, 茵陈:12-15g,凤尾草:12-15g;草河车:10-15g,叶下珠:10-12g(有可去土茯苓),垂盆草:12g(有可去草河车或凤尾草),炙甘草。
兼血瘀:胁部刺痛,γ球蛋白升高:加红花:10g,茜草:10g,当归:10g,白芍:10g
早期肝硬化侵向:加土鳖虫10g, 泽兰10,生牡蛎30g,鳖甲30g,或配合服用鳖甲煎丸,以化瘀软坚。或再加莪术、白术。
若湿毒凝结:如面色黧黑有油垢,肢体腰背酸重,苔腻不脱:加生石膏10,寒水石10,滑石:12,竹叶12,银花10g
若兼轻度脾虚便溏:加茯苓15g,白术10g
若脾寒泻二三次:此方与柴胡桂枝干姜交替服用
若脾寒泻重:柴胡桂枝干姜方
2.糖尿病口渴、便溏,精神忧郁,但要加养阴生津的分量:加生地、玉竹、麦冬、山萸肉、沙参、五味子、人参;
3.慢性结肠炎:腹泻伴口干胸脘痞闷(少阳气郁)腹痛(脾虚)者,加白术、山药;
4.过敏性结肠炎:合痛泻药方加乌梅或加藁本(与防风一样,不仅可治头部风邪、可治肠道风邪,药量不可大:最多用6g,药量大会走表)
5.乳腺增生,肋软骨炎:胸胁疼痛,加软坚散结:夏枯草、昆布、海藻,加重牡蛎用量。
6.热证,譬如疟疾:寒多热少。加重干姜,黄芩可去。
7.热入血室伴有脾虚。
8.胸膜炎、胆囊炎:发热伴便溏口干。
9.感冒发热兼心脾阳虚。应桂枝与甘草:补心阳;甘草干姜:补脾阳。
 
4.柴胡加龙骨牡蛎汤:少阳不和兼心胆不宁:可用于精神躁狂证或精神分裂证、癫痫。
伤寒八九日,下之,胸满(少阳经有邪)烦(胆腑郁火扰心,胃热上蒸)惊(心神被扰,胆气被伤,心胆不宁),小便不利(三焦不畅),谵语(阳明有热),一身尽重(热邪弥漫三阳,气机不利),不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤(邪气弥漫三阳,以少阳热郁为主,兼心神被绕之烦惊,和解少阳,通阳泄热,重镇安神)主之。(107)
柴胡加龙骨牡蛎汤方(小柴胡去甘草:和解少阳;桂枝茯苓:畅利三焦,大黄:清泻阳明,龙骨牡蛎铅丹:重镇安神)
半夏二合(洗)  大枣六枚   柴胡四两  黄芩一两半 生姜一两半    人参一两半    龙骨一两半    铅丹一两 (四氧化三,包煎,小于10g,不可直接入口,不可久服以防中毒,可用生铁落或磨刀水澄清后代替,或琥珀粉)  桂枝一两半(去皮)   茯苓一两半   大黄二两   牡蛎一两半(煅*)
右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。
 
5.热入血室证:
 血室:胞宫,与肝胆疏泄失调有关。
 患外感病(邪气来路只有太阳和阳明,无少阳,用小柴胡是因为胞宫与肝胆有关)时,经水刚来或刚断,血室空虚,邪气乘虚内入血室,热与血相结。
1.      肝经气滞血结(血热互结,阻遏肝经气机,肝经气滞血结):1.胸胁下满痛,如结胸状,血结胸。2.肝不藏魂:暮则谵语,如见鬼状。
治疗:刺期门:在发作时找瘀滞静脉,用放血疗法,先三棱针:血流成行;再拔火罐,去尽瘀血。
2.      少阳枢机不利(瘀热互结,阻遏少阳气机,正邪分争):寒热交作如疟状。瘀血在胞宫阻遏少阳阳气,使阳气不能温煦长养,有恶寒。
少阳阳气起而抗邪而发热。瘀血发热,也是寒热交错。不是寒邪入少阳经。
治疗:小柴胡汤加凉血化瘀药:赤芍、丹皮、茜草。
注意:1.2不可相混。
妇人中风,发热恶寒(太阳中风),经水适来,得之七八日,热除(无表证)而脉迟(无表证,表入里)身凉,胸胁下满(还有痛),如结胸状,谵语(血热上扰,肝不藏魂)者,此为热入血室也,当刺期门,随其实(邪热与有形瘀血相结)而泻之。(143)
妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状(寒热交作),发作有时,小柴胡汤主之*。(144)
妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气(不是阳明腑实证,不用苦寒泻下,胃是中焦)及上二焦(不是热陷心包,不用清心开窍,心包是上焦),必自愈(过了经期可以好)。(145)
阳明病,下血(热迫血行,经量增多)谵语者,此为热入血室(邪气来自于阳明);但头汗出者(血热互结,热不得越,同时应有肋痛),刺期门,随其实而泻之,濈然汗出(热还可以从表散)则愈。(216)
太阴病
一、病位:脾经、脾脏、四肢(太阴中风)
二、成因:1.外邪直中太阴(外邪不经三阳,直接侵犯三阴之脏,由于内脏阳气素虚,病情重:腹痛腹满腹泻)
          2.邪由他经传来:太阳之邪可传太阴
                          少阳之邪可传太阴(小阳抗邪不利)
                          (阳明泻下过度)
三、生理:经:从足走腹,脾主大腹,凡腹部疼痛胀满,若不属于阳明则属于太阴。
          脏:运化水谷精微、水湿。主升清,而下利。(主统血)
主管阴液最多:三阴
四、证候特点与分类:太阴病:
                证候::1.太阴脏虚寒证:脾阳虚、脾气虚、运化失司、升降紊乱,邪从寒化、寒湿下注。当温之。宜服四逆辈。(273, 277)(此为太阴主证)
                      2.太阴经脉受邪:行血气,营阴阳。经脉气血失和。腹满时痛(气不利则满,血不利则和),用桂枝加芍药汤。疏通经脉,和里缓急。若气滞血瘀加大黄(少量)化瘀止痛。
                       3.四肢烦疼证:太阴中风证。四肢被风寒邪气所伤,四肢剧烈疼痛。无全身发热,不能是阳证,没有头项强痛、额头疼痛、无偏头疼。故归于太阴中风。用桂枝汤。
五、太阴病预后:1.邪传少阴:脾虚寒,下利重,转为肾阳虚
                2.外薄(迫)阳明:太阴湿浊不化,日久从阳明燥化
                3.太阴病自愈证。四肢烦疼证:邪在四肢末梢,邪伤表浅,人体阳气可自行祛邪外出。
                                湿浊内盛:当脾阳脾气恢复,可驱逐湿浊外泄。
                                但太阴脏虚寒证不可自愈。
太阴病提纲:
1.太阴脏虚寒证,太阴脏证
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬(脏结:内脏阳衰,阴寒内凝,正衰邪实,攻补两难,预后不良)。(273)(太阴脏虚寒证的临床表现)
1.      腹满、食不下、时腹自痛:脾阳脾气虚,运化失司,导致寒湿阻滞,气机不                                 畅。疼痛特点:时轻时痛,隐隐作痛,喜温喜按。故它是寒证,虚证,得温按则缓解。此为虚证(仅为寒湿之气),此外腹痛还有两种:厚姜半甘参汤(虚中夹实证,上午轻喜按下午重拒按,水湿内流,已经写成有形的痰浊阻滞)、腹痛不减减不足言(实证:24小时持续腹满腹痛拒按)
2.      吐和自利益甚,脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,下利越来越重。
自利益甚:a越拉脾阳虚更重,则拉更重;b.呕与利比较,利更重。(而吴茱萸汤呕利,以呕为主,以胃寒为主。)c其他症状伴随下利而加重。
 
自利(脾阳虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,大便稀溏,但没有发展到完谷不化)不渴(排除热利、排除少阴下利(肾阳虚衰,火(命火,肾火)不暖土,腐熟无权,下利清谷,完谷不化,且少阴下利自利为渴:肾阳虚气化失司,津液不能化生和输布,口渴喜热饮不多饮。))者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈(桂本:宜服理中、四逆辈。太阴自利容易导致脾肾两虚,用方随证治之)。(277)
 
2.太阴经脉气血失和证,太阴经证:
本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者(太阳表邪内陷太阴经,没有呕吐下利,故邪在经不在脏,一般:桂枝加芍药汤。若往虚发展:气血两虚,经脉失养,腹中经脉拘急痉挛,腹中急痛,轻缓按压可缓:用小建中汤,桂枝加芍药加饴糖;往实发展:气滞血瘀,大实痛,若疼痛拒按:用桂枝加大黄汤),属太阴也,桂枝加芍药汤(疏通经脉,和里缓急)主之。大实痛(经络的实证,只有血瘀)者,桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,大黄:活血化瘀止痛)主之。(279)
桂枝加芍药汤方
于第二卷桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余依桂枝汤法。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两(去皮)  大黄一两   芍药六两   生姜三两(切)  甘草二两(炙)   大枣十二枚(掰)
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
 
太阴为病(接上文之太阴经脉气血失和证)脉弱(中气虚),其人续自便利(若病情发展下去可能出现下利),设当行大黄芍药者(若用于大实痛),宜减之(减少大黄和芍药,芍药不小于三量以下小于六两),以其人胃气弱(只是中气弱,不要混淆于太阴脏虚寒的脾虚),易动(容易伤动胃气)故也。(280)
(临床用于:肠痉挛;2.肠系膜淋巴结核的病人,有腹痛有腹胀,但无下利者。)
 
3.      太阴四肢烦疼证:太阴病最浅的,太阴中风(太阴“表”证)
脾主四肢,四肢被风寒邪气所伤,四肢气血失和,而四肢烦疼为太阴中风。
太阴中风(太阴系统被风邪所伤,但没有下利,不是太阴脏证,没有腹满时痛和大实痛,不是太阴经证。无发热,故为太阴中风),四肢烦疼(四肢剧烈疼痛,四肢气血失和),阳微(四肢属表,正气抗邪于外,故脉应浮,现浮取微提示邪气退)阴涩而长(沉取由涩转长,提示正气的恢复)者,为欲愈。(274)
 
太阴病(太阴中风四肢烦疼)脉浮(四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象)者,可发汗,宜桂枝汤。(276)
 
4.      太阴预后
(1)   太阴中风自愈证(274)
(2)   太阴下利自愈证:(278)
伤寒(太阳伤寒)脉浮而缓(浮紧变缓,表入里),手足自温者,系在太阴(手足自温只有太阴、阳明,无口渴,无发热,故不在阳明,太阴原来阳气不足,湿邪不化,故邪入里易入太阴)。太阴当发身黄(寒湿相和郁滞,迫使脾本色外露);若小便自利者(小便多,湿有出路),不能发黄。至七八日,虽暴烦(突然出现心烦,下利),下利日十余行(不是脾阳虚寒湿下注),必自止,以脾家实(脾阳脾气恢复充实,驱除体内寒浊腐秽邪气的表现。水邪湿邪能通过尿排出,而腐浊邪气只有通过下利排出体外。此太阴病以邪盛为主,非正虚为主,以下利作为来排出邪气的方式。),腐秽当去故也。(278)
(3)   太阴外薄(迫)阳明证:(187)
伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄。(若此寒浊腐秽邪气不能排出体外,日久从阳明燥化而出现大便硬)至七八日,大便硬者,为阳明病(按阳明病来治,阴病出阳,脏邪还腑,向好的方面转化)也。(187)
(4)邪传少阴(273、277)
少阴病:
一、病位:肾、心、肾经
二、病因:1.外寒直中三阴(少阴素虚,手脚发凉、血压下降、精神不振,病重)
         2.邪从他经而来:表里传:太阳之邪传少阴(自然传或误治伤阳气)
                         循经传:太阴之邪传少阴
三、生理:经:从足入腹,到胸,络膀胱,属肾,穿膈过肺,循喉咙夹舌本(咽喉疼痛)、其支者从肺出,络心。(水火既济,心肾不交。不然就火水未济。)
          心:为火脏,为阳中之太阳,主血脉,主神志。
          肾:为水脏,为五脏六腑阴阳之根本
一.           证候特点和分类:
        特点:少阴病是一组心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候。
        分类:
脏证:寒化:素体阳虚而阴盛
                    阳衰阴盛证:四逆汤
                    阴盛戴阳证:白通汤
                    阴盛格阳证:通脉四逆汤
                    阳虚身痛证:附子汤
                    阳虚水泛证:真武汤
              热化:素体少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热
                    阴虚火旺,心肾不交证,心中烦不得卧:黄连阿胶汤
                    阴虚水热互结证:猪苓汤
         经证:咽痛证(1.少阴虚火循经上扰:猪肤汤,2.外来风寒客于经脉:半夏汤(我见:12条可结合看:是寒于少阴(下焦或中焦),而迫使少阴虚火上炎之象)3.痰热闭阻咽喉:苦酒汤;4.毒热侵袭少阴经:甘草汤):甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、半夏散及汤
         兼证:
少阴兼太阳:麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤。
                 少阴兼阳明:阳明病下伤肝肾之阴,少阴真阴耗伤,亡阴失水。急下阳明以救少阴。
其他:少阴阳郁证:四肢发凉、厥冷,少阴阳气内郁不能外达,用四逆散。
五、治禁:禁汗吐下,禁火劫(易伤阳损液)
六、预后:寒化证看阳气的存亡。
          热化证看阴液的存亡。
少阴寒化证是由肾阳虚衰,阴寒内盛所致的病证。寒化证大致可分为七种不同证型。一是四逆汤证,其病机为肾阳虚衰,阴寒内盛;治宜回阳救逆。二是通脉四逆汤证,其病机为阴寒内盛,格阳于外;治宜破阴回阳,通达内外。三是白通汤证,其病机为阴寒内盛,格阳于上;治宜破阴回阳,通达上下。四是白通加猪胆汁汤证,其病机为阳脱阴竭,寒热格拒;治宜破阴回阳,宣通上下,反佐咸寒,滋阴养液。五是附子汤证,其病机为肾阳虚衰,寒湿内盛;治宜温阳化湿,镇痛祛寒。六是真武汤证,其病机为肾阳亏虚,水气泛滥,治宜温阳化气行水。七是桃花汤证,其病机为脾肾阳虚,寒湿凝滞,滑脱不禁,治宜温涩固脱。
 
少阴病提纲(病机):
少阴之为病,脉微(薄,搏动的很微弱,轻重都按不到,只能在浮沉之间寻找,提示阳气虚,鼓动无力)细(小,阴液虚,阴血虚,脉道不充)(阴阳俱虚,以阳虚为主),但(只是)欲寐(要睡)(精神萎靡不振,意识朦胧,阴精阳气大虚,精神失养,对外界反应能力下降,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清)也。(281)
以正虚为主的少阴寒化证:真阳衰微(久病),预后不好,若兼表不可发汗
少阴病,欲吐不吐,心烦(真阳被阴寒所郁,阳气欲受不甘,欲却不能),但欲寐,五六日,自利而渴者(下利清谷,完谷不化,肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,肾阳虚衰,气化失司,津液不化,但此虚寒之渴,喜热饮,不多饮。利而渴属太阴),属少阴也,虚故引水自救(肾阳虚,津液不能化生,饮水自救)。若小便色白(阳不化水,阳不摄阴:小便清长,夜间明显(夜尿频,不要晚上吃金匮,要白天下午吃,因茯苓泽泻先发挥作用的缘故);阳虚气化失司:小便少(小便不利))者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水(肾阳虚,不能温化水饮),故令色白也。(282)
 
以邪盛为主的少阴寒化证:寒盛伤阳(突然出现,新病),一旦驱邪外出,预后良好,我见:若兼表可发汗兼扶阳
病人脉阴阳(书中当寸关尺三部讲,我见:可以是浮取沉取实有力兼紧相)俱紧(若脉微细则以正虚为主,若以寒盛为主,寒盛伤阳,脉阴阳俱紧。见于太阳病(浮紧)与少阴病(沉紧),我见:此实紧脉可以为太阳也可以为少阴,均主寒邪盛(水湿、痰浊、瘀血等阴性病理产物),若无紧象只有实有力脉则可为其他实热邪或热邪、痰热邪等阳性病理产物),反汗出(寒盛伤里阳,阳不摄阴,若伤表阳则无汗出)者,亡阳(伤阳,寒邪伤了少阴的阳气,非阳脱)也,此属少阴,法当咽痛(寒伤少阴之经,经脉拘挛,咽喉疼痛。寒伤太阳经,头项强痛,寒伤阳明经,额头疼痛,寒伤少阳经,偏头痛,寒伤少阴经,咽痛),而复吐利(寒伤少阴之脏,寒邪上逆则呕吐,寒邪下迫则下利)。(283)
 
治疗禁忌:
少阴病,脉细(一说阴伤,另一说主阴虚)沉(一说里,另一说主阳虚)数(一说热,另一说虚性代偿),病为在里,不可发汗(无论少阴热化证还是寒化证)。(285)
少阴病,脉微(阳虚),不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者(阴阳两虚),复不可下之。(286)
少阴正治:
一 少阴寒化证:
1.   少阴阳衰阴盛证:
(1)肾阳虚衰,肌肤四末失温,阳不摄阴:
表现:畏寒蜷卧,冷汗自出,手足厥冷,四肢痛。
(2)肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权:
(3)阳不摄阴:下利清谷,完谷不化
(4)肾阳虚衰,气化失司;小便清长,或小便不利小便少
(5)阴精阳气虚衰(当真阳衰微时,阴精也不能化生):但欲寐
(6)脉:最轻:脉沉,其次:脉微细,再重:脉微欲绝,最重:脉不出。
治疗:用四逆汤回阳救逆。
2.阴盛格阳证:
(7)阴盛于内,格阳于外的表现:加身热反不恶寒(身热却欲近衣),只无畏寒蜷卧。
治疗:用通脉四逆汤(加大干姜、生附子),破阴回阳,交通内外
3.阴盛戴阳证:
(8)阴盛于内,戴阳于上的表现:其人面色赤(两个颧骨出现浮红,如喝醉酒,面红无光,而缘缘面赤,从里到外都红)
 治疗:用白通汤,破阴回阳,交通上下。
 
1. 阳衰阴盛证:
少阴病,脉沉者(少阴肾阳轻度的虚衰,还没有发展到微细,手足逆冷,畏寒蜷卧的程度),急温之(见微知著,防于未然,若少阴证都出现则救起来麻烦的多),宜四逆汤(少阴急温如救溺然,阳明急下如救焚然)。(323)
四逆汤方:
甘草二两(炙,味甘平) 15 干姜一两半(味辛热)12  附子一枚(生用,去皮,破八片,辛,大热)  10 (回阳救逆用生附子,温里散寒用炮附子,凡是干姜和附子通用则为生附子(除了乌梅丸例外),而真武汤、乌梅丸用炮附子)
右三味口父 咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服(2次量),强人可大附子一枚,干姜三两。
 
2.阴盛格阳证:
少阴病,下利清谷,里寒外热(里真寒外假热),手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒(身热反不恶寒),其人面赤色(格阳可伴戴阳),或腹痛,或干呕(肾阳虚寒邪伤逆犯胃),或咽痛(肾阳虚衰,阴寒凝滞于经脉,而腹痛咽痛),或利止,脉不出者(下利伤阴,利无可利,真阴耗竭。若利止脉复则病好),通脉四逆汤主之。(317)
通脉四逆汤方
甘草二两(炙)15  附子大者一枚(生用,去皮,破八片)12g   干姜三两(强人(体重身高者)可四两)22g
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者(脉恢复)愈。
面色赤者(兼戴阳),加葱九茎(通阳气,交通上下)。
腹中痛者,去葱,加芍药二两。(寒凝肾经,经脉拘挛,养血柔经,缓急止痛)
呕者,加生姜二两。(温胃散寒,降逆止呕)
咽痛者,去芍药,加桔梗一两。(寒伤少阴经脉,加桔梗开喉痹,治咽痛,我见:阴寒内敛而咽痛,故去芍药酸敛,加桔梗宣阳驱寒,阴寒得升则散。)
利止脉不出者(真阴耗伤),去桔梗,加人参二两(汉代人参养真阴)。
 
3. 阴盛戴阳证:
少阴病,下利,白通汤主之。(314)(除下利、脉微外,还有面色赤)
白通汤方
葱白四茎(辛温)(面色赤者用,主要治疗戴阳证,通阳,交通上下)  干姜一两(辛热)  附子一枚(生用,去皮,破八片,辛热)
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
 
少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉(药对,但病重药轻,激惹了邪气的势力,正邪相争,邪气占优势的表现,即格拒现象:方法1.热药凉服,2.凉药热服,2.加反佐药),干呕烦(正气抗邪的特征)者,白通汤加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出(突然跳了两下,人体残存的能量发露无遗,回光返照)者死,微续者生(脉慢慢出来)。(315)
白通加猪胆汁方
葱白四茎   干姜一两   附子一枚(生,去皮,破八片)   人尿五合(咸寒)(通便,吃奶的男孩的尿,人尿咸寒,引阳药入阴,从其性而治之。失血性休克可用童尿代替电解质生理盐水,育阴增液,滋阴和阳)   猪胆汁一合(苦寒)
以上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服,若无胆亦可用。
 
4.阳虚水泛证:阳虚里有寒水
成因:1.太阳病治不得法,使肾阳损伤,阳虚不能治水
2.素体少阴阳虚阴盛,外邪从阴化寒,肾阳更加虚衰,不能治水
水邪变动不居(水肿):抓主症兼辩病机活用经方
1.四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)
2.   心下悸(水气凌心)心脏病
3.   咳(水邪犯肺)呼吸系统
4.   吐、利(水邪浸渍胃肠)慢性胃肠炎
5.   眩、动(水邪上冒清阳,水邪浸渍经脉)
6.   小便不利(阳虚气化湿司)或小便利(小便清长,夜尿频烦,阳虚不能摄阴,夜尿频还是用金匮来治疗)
少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)
真武汤方
茯苓三两(甘平)  芍药三两(酸平)  生姜三两(切,辛温)   白术二两(甘温)   附子一枚(炮,去皮,破八片,辛热)
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
后加减法:
若咳者,加五味半升,细辛、干姜各一两。
若小便利者,去茯苓。
若下利者,去芍药,加干姜二两。
若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。
猪苓汤:阴虚有热之热水
真武汤:阳虚水泛之寒水
五苓散:气化不利,不偏寒也不偏热之水
 
1.   阳虚身痛证:附子汤证:阳虚外有寒湿
主证:二通:身体痛,骨节痛:肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节
      二寒:手足寒,背恶寒:肾阳虚衰,四末失温(诸阳之本),督阳不充(阳之府)早孕病人:脉滑,脉象还没有摸到之先兆:头疼,背凉(阳气阴精去营养胎儿,而阳气一时不足),大便干燥(阴精去滋养胎儿)
少阴病,身体痛(身疼痛:还有1.真武汤,2.麻黄汤,3.新加汤。4.桂枝汤。(太阴中风)),手足寒,骨节痛,脉沉(提示不是太阳伤寒表实,而是肾阳虚衰)者,附子汤主之。(305)
少阴病,得之一二日,口中和(排除阳明胃热弥漫津气两伤之背微恶风寒),其背恶寒者,当灸之(太溪、涌泉穴、关元、气海、大椎、命门),附子汤主之。(304)
附子汤方
附子二枚(破八片,去皮,辛热)人参二两(甘温) (助元阳,益元气)  茯苓三两(甘平)   白术四两(甘温)芍药三两(酸平)(燥湿利湿,祛肌表寒湿邪气,芍药缓急止痛)
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
 
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬(一云:脐下心下硬),小便自利者,去桂枝加白术汤主之·(174)
棱枝附子汤方
桂枝四两(去皮,味辛热)  附子三枚(炮,去皮,破八片,辛热)   生姜三两(切,辛温)  甘草二两(炙,味甘温)  大枣十二枚(掰,味甘温)
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
 
风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(175)
甘草附子汤方
甘草二两(炙,味甘平)   附子二枚(炮,去皮破,味辛热)  白术二两(味甘温)   桂枝四两(去皮,味辛热)
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗出*复烦者,服五合,恐一升多者,宜服六七合为妙。
 
6. 少阴病类似证
(1)少阴病类似证(因有少脚发凉,欲吐不吐的症状类似于少阴证),痰阻胸膈或寒饮阻胸膈:
少阴病,饮食入口则吐(1.随吃随吐胃热,2.有形邪气阻滞,朝食暮吐为胃寒),心中温温(愠,郁闷不舒服,有形邪气阻滞胸中气机的表现)欲吐(正气欲祛邪外出,实邪阻遏,气机不畅,正气无力驱邪外出),复不能吐(平常),始得之,手足寒(痰阻胸阳,阳气不能外达),脉弦(主饮、痰)迟(阳虚有寒)者,此胸中实(痰浊邪气的阻滞,应因势利导),不可下也,当吐之(宜瓜蒂散)。若膈上有寒饮(与有形的痰浊不同,是饮气,未实,是少阴阳虚,气化失司,寒饮之气上逆而出现干呕,寒饮犯胃),干呕者(也可吐唾液),不可吐也,急温之,宜四逆汤(或理中汤、吴茱萸汤来温,肾阳、脾阳、胃阳虚的不同,可从其他症状判定)。(324)
 
(2)少阴病类似证:吐利、手足厥冷、烦躁欲死的症状类似于少阴病,是胃寒气逆证:
少阴病,吐利(此用吴茱萸汤,提示此吐利是胃寒气逆,升降逆乱,胃气不能降浊,而导致脾气不能升清,故以呕吐为主,才导致的下利。)(而理中汤的下利“自利益甚,呕吐与下利比较以下利为甚,因为病变重点在脾。若少阴寒邪上逆或胸中膈上有寒饮属肾阳虚者,应用四逆汤。)手足厥冷(胃寒气逆,升降逆乱,使人体阴阳气不相顺接,此与少阴真阳衰微(冷过肘膝、末梢青紫,周围循环不良)的持续厥冷不一样,呕吐过后此冷可恢复)(手足厥冷其原因可有:1.阳虚四末失温、2.阴血不足,四末失养;3.病理产物的阻滞:痰、饮、水、湿、3.气机的郁遏等),烦躁欲死(病人痛苦难耐的表现)者,吴茱萸汤主之。(309)
 
(3)       少阴病类似证-下利滑脱证:
纯虚无邪的症候
1.肾气虚,关门不固,下利滑脱(无有里急后重):病人控制不住大便,与里急(主热)后重(主湿)相反,里急后重不可用涩法以免闭门留寇。
2.脾气虚,脾阳虚,不能摄血,大便脓血。此大便脓血是脾阳虚脾气虚,气不摄血、阳不摄血而导致的大便出血。这种出血可能伴有粘液,与湿热下利之脓血性状不一样,此脓血色晦暗,气味腥冷不臭,而湿热下注的脓血颜色先亮,气味臭秽。
3.下利日久,阴液耗伤,化源不足,故小便不利(尿少)。
4.阴寒内凝而腹痛。
少阴病,下利便脓血者,桃花汤(温涩固脱法)主之。(306)
少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。(307)
桃花汤方
赤石脂(高岭土、陶土,桃花石,桃红色。)一斤(一半全用,一半筛末(此末要冲入胃肠道,在胃肠道形成保护膜,把小小的出血点盖住了,叫被复作用、吸附作用(吸附肠道的水液、毒素),故可治疗下利,后世医用米饭拌此末吃),甘温)   干姜一两(辛热)    粳米一斤(甘平)(干姜、粳米:温中固脱)
右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末,方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。
 
7.刺灸:
少阴病,下痢便脓血(热证:急性痢疾腹痛:足三里、脐三针(气海、天枢),虚寒:关元、气海、足三里温灸)者,可刺。(308)
 
少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者(手脚转暖,发热,阳气恢复,预后好),不死。脉不至者(吐利后,真阴耗伤,脉搏一时不能接续),灸少阴七壮(太溪、涌泉,以通阳气,复阴液)。(292)
 
少阴病,下利,脉微(阳虚)涩(血少)(阴阳两虚),呕(寒邪上逆)而汗出(阳不摄阴),必数更衣(阳虚气陷,大便次数多);反少者(总有便意(阳虚气陷),却拉的很少(阴血不足,无物可下)),当温其上(百会,升阳举陷,小孩只要手点就行。两极对应,上下对应,左右对应。同样,会阴穴、涌泉穴可以治疗头部的病变:癫痫、精神分裂症、顽固性脱发。肩关节与髋关节,踝关节与腕关节都可以对应治疗,急性腰扭伤与手脚中指后侧之腰痛点,但一定找到压痛点,网球肘及膝关节(阳陵泉、阴陵泉)的对应。左病右取。肩关节左右,网球肘左右。口腔与消化系统对应。如见到口腔粘膜黑子则有多发性结肠息肉而便血。口上唇有红色充血则为痔疮。把此红点刺破则疼痛会缓解。)灸之。(325)
 
7.   预后。
1.寒盛伤阳自愈证:
少阴病脉紧(寒盛伤阳之少阴病可自愈,真阳衰外之少阴病不可自利。),至七八日,自下利(肾阳恢复后,驱除体内的寒浊邪气外出的表现),脉暴微(微与紧相对,小则平,大则进,提示寒邪退),手足反温(寒气退,手脚得以伸张),脉紧反去者,为欲解也。虽烦(正邪相争有一点烦)下利,必自愈。(287)
(太阳病自愈从自汗、自衄、战汗使邪从外解,三阴病自愈从自利解)
 
少阴病,下利,恶寒而蜷卧(寒盛的表现),若利自止,手足温者(阳气恢复的表现),可治。(288)
 
少阴病,恶寒而蜷(寒盛的表现,寒盛伤阳),时自烦,欲去衣被者(阳气恢复的表现)可治。(289)
 
少阴中风,脉阳微阴浮(阴病见阳脉)者,为欲愈。(290)
 
2.真阳衰微不治证:
少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者(阴寒内盛,纯阴无阳),不治。(295)
 
少阴病,吐利(肾阳虚衰,火不暖土),躁烦(阴盛则燥,弱阳勉强于阴寒相争,躁动不自知),四逆(四肢冷过膝)者死(少阴阳不胜阴之死证)。(296)(与吴茱萸汤胃寒气逆309区别)
 
少阴病,下利止(阴竭于下)而头眩(阳脱于上)(阴阳离绝),时时自冒(头晕)者死。(297)
 
少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者(肢体躁动不宁,正不胜邪,阳绝神亡),死。(298)
 
少阴病,六七日,息(呼吸)高(表浅,肾气虚于下,肺气脱于上,呼吸衰竭)者,死。(299)
 
少阴病,脉微(阳虚)细(阴虚)沉,但欲卧(阴精阳气虚衰,意识朦胧淡漠),汗出(阳不摄阴)不烦(真阳衰微,无力和阴相争),自欲吐(阴邪上逆),至五六日,自利(虚寒的下利),复烦躁(躁烦),不得卧寐(正不胜邪,病人临终前的表现)者,死。(300)
 
二、           少阴热化证
1.   黄连阿胶汤证:
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧(阴虚火旺,心肾不交,晚上睡时烦躁,辗转反侧,白天精神不足,慢性神经衰弱不好,但神经衰弱感冒后引发阴虚火旺烦甚有效),黄连阿胶汤(滋阴清火,泻南补北)主之。(303)
黄连阿肢汤方
黄连四两(苦寒)  黄芩一两(苦寒) (清心火) 芍药二两(酸平)(养阴,酸甘化阴)   鸡子黄二枚(甘温)(养心阴,养心血)   阿胶三两(甘温)(滋肾阴,滋肾水)
右五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊(把胶状药物在热药液中溶解的过程)尽,小冷(阿胶化了后稍稍放凉一会儿),内鸡子黄(生鸡蛋黄,蛋黄处于半生不熟状态),搅令相得,温服七合,日三服。
(三证均有心烦不得眠:栀子豉汤只有火,无阴虚,无水;而黄连阿胶汤既有火又有阴虚;猪苓汤证既有水,又有火)
 
2.   阴虚火热互结证:(223、319)
成因:1.阳明经热,误下伤阴,热与水结
      2.少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热,水热互结。
主证和病机:
1.   小便不利:水热互结,气化不利,尿道涩痛,小便短赤。
2.   渴欲饮水,水热互结,津液不化,阴伤津乏
3.   心烦,不得眠,都是阴虚火旺,心肾不交所照成的。
4.   或见证:水邪犯肺而咳、水邪侵自胃肠而吐利。
(水邪多变还可见:小青龙汤、真武汤)
5.   脉浮(主热),发热
少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。(319)
(尿的化验红血球多,肉眼血尿加凉血止血药:白茅根30-50g,仙鹤草、三七粉。脓球为主:加蒲公英30g-50g(对胃没有伤害,治疗幽门杆菌的胃痛,新鲜的有效、紫花地丁)
猪苓汤方
猪苓(去皮,甘平)  茯苓(甘平)(淡渗利水)  阿胶(甘平)(养阴)  滑石(碎,甘寒)(滑窍清热利湿,改善泌尿道刺激证)  泽泻(甘咸寒)各一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内下阿胶烊消,温服七合,日三服。
 
三、           兼证:
1.     太少两感:
(1)   头痛、发热、脉沉
第一天、  第二天:麻黄附子细辛汤
第三天:麻黄附子甘草汤
若还不好:用四逆汤。
(2)若已出现四肢厥逆、畏寒蜷卧、下利清谷、但欲寐:直接用四逆汤
少阴病,始得之,反发热(发热不属于少阴病,太阳表证),脉沉者(里阳虚,无力鼓动气血,阳虚最轻的表现,没有手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、但欲寐、脉微细,故可表里同治),麻黄附子细辛汤(温经发汗)主之。(301)
麻黄附子细辛汤方
麻黄二两(去节,甘热)(解太阳表寒)   细辛二两(辛热)(既散少阴寒,又止痛开窍,镇咳祛痰,既温少阴里寒,又解太阳表寒,温经发汗)附子一枚(炮,去皮,破八片,辛热)(温少阴里阳)
右三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
(可治疗流感脉沉。低血压证时麻黄不要多。病窦综合症,心动过缓,细辛用量不能太少,但不能长期用)
少阴病(发热+脉沉),得之二三日,麻黄附子甘草汤(去细辛,怕它辛温燥烈,容易动阳,伤阴,加甘草,使药更温和),发微汗。以二三日无证(无里证,无下利清谷,四肢厥逆的少阴阳虚重证),故微发汗也。(302)
(或可用以治少阴里虚兼表之浮肿证)
麻黄附子甘草汤方
麻黄二两(去节)   甘草二两(炙)   附子一枚(炮,去皮)
 
病发热,头痛,脉反沉(发热表证应当浮,沉为表证兼轻度里虚)(可考虑太阳少阴两解,麻黄细辛附子汤,第二天用麻黄附子甘草汤。麻黄解表,附子散少阴里寒,甘草和缓),若不差(chai差:愈,差、间、知都为愈),身体疼痛(虽有表证),当救其里(重视正气、阳气),宜四逆汤。(92)
 
2.     少阴急下三证:与阳明急下是同一个病症的两种描述:
1.少阴亡阴失水证:因阳明燥热内盛,下伤真阴所致,从驱除病因来治疗,急下阳明以救少阴:现在增液补水兼通利大便(可补液)
少阴病,得之二三日,口燥咽干者(亡阴失水,阳气耗伤,正气无力抗邪,正邪斗争不显,但舌红黄燥,所以没有其他阳明燥热内盛症状:如腹痛、潮热),急下之,宜大承气汤。(320)(现可用增液承气汤、大柴胡汤)
 
少阴病(亡阴失水),六七日,腹胀不大便者(阳明腑实的特征),急下之,宜大承气汤。(322)
 
2.少阳胆腑实热邪气下伤少阴真阴
少阴病,自(自发地)利(下利)清(拉)水(拉水样便),色纯青(青绿色的水,1.胆道疾病,胆腑热实证,因少阳胆腑实热邪气下伤少阴真阴:如胆道梗阻,胆绞痛;2.阳明有局病灶性的毒热:毒热内盛逼迫津液下泄,也可用调胃承气汤泻热,服后只能吃粥),心下(上腹部)必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤(大柴胡汤更好)。(321)
 
3.     少阴阳郁证:
少阴病,四逆(少阴阳郁不能外达四末,非阳虚,里热外寒,脉可沉弦细,手冷气逼人,但焦虑、急躁、理智不能控制感情,此为阳气内郁的表现),其人或咳(阳郁气滞,容易生痰,生饮,饮邪犯肺故,加干姜、五味子),或悸(饮气凌心,加桂枝温通心阳),或小便不利(阳郁气滞,水道不调,加茯苓利水),或腹中痛(阳郁寒凝,经脉拘挛,加炮附子来温里祛寒),或泄利下重(寒饮下注,用五味子干姜、气机不畅,阳气不能通达,用薤白)者,四逆散主之。(318)
四逆散方
甘草(炙,甘平)   枳实(破,水渍炙干,苦寒)   柴胡(苦寒)   芍药(酸微寒)
右四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、干姜各五分,并主下痢。
悸者,加桂枝五分。
小便不利者,加茯苓五分。
腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。
(疏肝的祖方,后世的柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤以此方为底方+活血化瘀药)
(所有慢性病如有精神不爽、食欲不振可用,调胃、清胆、导滞:柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、生熟山楂)
 
4.热郁膀胱证
少阴病,八九日,一身手足尽热者(少阴病,阴病出阳),以热在膀胱(热迫膀胱的尿血,用猪苓汤加白茅根、仙鹤草、三七粉),必便血也。(293)
太阳少阴的关系:
1.   太少两感
2.   太阳误治,邪传太阴:干姜附子汤、真武汤
3.   少阴传太阳:293
 
5.少阴病伤津动血证:
(1)伤津
少阴病,咳而下利(咳而下利可以是真武汤证、猪苓汤证,但不可能有谵语)谵语者,被火气劫(火热入内,伤津化燥,上扰心神)故也,小便必难(伤津化液,化源不足,尿少),以强责少阴汗(强迫少阴病来发汗,少阴不可用汗法,因本来阴液不足,发汗则伤津)也。(284)
(2)动血
少阴病,但厥(阳虚)无汗(阴亏),而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目(眼结膜)出,是名下厥上竭(阳气虚于下而厥冷,阴血虚于上而阴血枯竭),为难治。(293)
 
6.咽痛:(我见:阴寒内敛而咽痛)
1.少阴伤阴虚火上炎(我见:下焦虚冷,而虚火上炎)
少阴病,下痢(没有提到但欲寐、脉微细、手足厥冷,此为一般的下利,下利日久,真阴耗伤,虚火上炎而咽痛),咽痛,胸满心烦者,猪肤汤(滋肾润肺,补脾和中)主之。(310)
猪肤汤方
猪肤一斤(甘寒)(猪皮的脂肪要刮干净)
右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合(稻曰白,米分,把米磨成粉),熬香(炒香),和相得(含化,清浮火,润咽喉,利咽喉的作用),温分六服。
 
2.毒热客于少阴经脉
少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。(311)
甘草汤方(我见:中焦虚冷,而虚火上炎。若热毒重化脓可加升麻。)
甘草二两
右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。
桔梗汤方:(我见:中焦、上焦靠近喉咙部(整个呼吸道)虚冷,阳气驱寒邪无力,而虚火上炎,如很多小孩热时喝冷水,咽喉部毛细血管突然从扩展至收缩而导致咽炎。寒结在喉咙,而热在上:喉咙上咽喉部。,可用桔梗汤治疗。)
桔梗一两(辛甘,微温)   甘草二两(甘平)
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
 
只有此二方都用生甘草:清热解毒的作用,清解少阴经阴精毒热(又如会阴部脓肿,海底发,国老膏。牙髓炎(骨槽风)中炙甘草来调和诸药,保护中焦,生甘草清阴经毒热),若还没有缓解,再加桔梗开喉痹,现用此方治疗咽炎:麦冬、元参、桔梗、甘草,可加胖大海,若肝热加菊花。开水冲泡代茶喝。每药用3g。还可加冰糖:润肺、生津、利咽
 
3.痰热闭阻少阴经脉,(我见:中焦寒饮(痰),虚火上炎)
少阴病,咽中伤生疮(咽中溃疡),不能语言(喉也病),声不出者,苦酒汤(清热利痰,敛疮消肿)主之。(312)
苦酒汤方
半夏(洗,破,如枣核大(生半夏))十四枚(辛温)   鸡子一枚(去黄,内上苦酒著鸡子壳中,甘微寒)(清热,利咽止痛)(现用蛋清治疗咽喉疼痛)(半夏、醋放、蛋清放入鸡蛋壳里)
右二味,内半夏,著苦酒(米醋)中,以鸡子壳,置刀环中,安火上,令三沸,去滓(把半夏去掉),少少含咽之,不差,更作三剂。
 
4.风寒引动痰涎,客于咽喉(少阴经脉):(我见:中焦寒饮(痰)+外寒闭郁,虚火上炎)
少阴病咽中痛,半夏散及汤主之。(313)
半夏散及汤方
半夏(洗,辛温)(化痰)   桂枝(去皮,辛热)(散寒通阳)   甘草(炙,甘平)(和药,保护中气)以上各等分
以上三味,各别捣筛已,合治之,白饮和(白米汤调和),服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煎三沸,下火令小冷,少少咽之。(含化)
厥阴病:
一、             病位:肝、心包,肝经。(厥利呕哕附)
二、             成因:外邪直接侵犯厥阴经脏
              邪从他经传来:太阳传厥阴
                            少阴传厥阴
三、       生理:
肝经
肝脏:藏血、主疏泄、寄相火
心包:内藏相火
四、       证候分类和治法
邪由少阴传来,在心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭。即脏厥,不仅手足、而且全身皮肤都发凉,躁无暂安时,预后不良。
2.       (1)外寒伤厥阴之经,邪伤较浅,血虚经寒:手足厥寒,脉细欲绝。(肝血不足,四末失温,又受寒邪侵袭,用当归四逆汤)
(2)外寒伤厥阴之脏:干呕,吐涎沫,头疼(肝寒循经上扰颠顶),用吴茱萸汤。
所以厥阴直中并不重,因为心肾之阳没有衰,人体的生机没有泯灭,只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火。而少阴直中却很重。
(3)经脏两寒:当归四逆加吴茱萸生姜汤。
3.寒邪郁遏厥阴相火(又叫雷火)(寒盛伤阳),相火郁极乃发,阳气来复:
  (1)阳复阴退:自愈,在真阳不衰的基础上
  (2)阳复太过:阳有余便是火,阳热上伤阳络(上部经络)而汗出、喉痹(疼痛不畅)
                               阳热下伤阴络而便脓血
                               阳热泛溢肌肤:发痈脓
                               发热不止,热不罢
(3)   阳气时进时退:厥热胜复,几天厥冷下利,几天发热,循环。
(4)   局部阳复太过,阴寒未尽退却:寒热错杂、上热下寒
2.   厥证:
厥:极、尽。
蛔厥、脏厥(心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭)、寒厥(少阴病手足厥冷,下利清谷)、热厥(热邪内闭,不能外达,身大寒,反不欲近衣者)、水饮之厥、痰阻胸阳之厥、血虚寒厥(当归四逆汤)、气郁作厥(四逆散)
3.   呕哕下利:两极转化、错综复杂的特征。
五、       治法:随证治之,并无定法
 
厥阴病提纲(特点):
厥阴之为病,消渴(消耗了大量水仍不能解渴,不是消渴病),气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。(326)
成因:寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,郁火上冲
主证和病机:心中疼热(胃中灼痛样)、气上撞心(气向上冲)——厥阴郁火上冲,现在临床像胆道蛔虫症的胆绞痛发作。
            消渴:厥阴郁火消灼津液,口干口渴。
            饥:厥阴郁火犯胃,胃有热则消谷善饥
            不欲食:厥阴原来寒邪未退,寒邪犯脾。有嘈杂烦饿的感觉。
            故上热下寒。
            吐蛔:蛔虫喜温避寒,喜欢钻孔。原来的环境(肠)不适合(寒),蛔虫离开小肠,跑到胃(热),故为上热下寒的表现。因寒热同治,不可用下法。
蛔虫证治疗:用乌梅丸加驱虫药使君子、苦楝根皮
一、寒热并用:
1.蛔厥、上热下寒证、久利:
伤寒,脉微(内脏阳虚)而厥(真阳虚衰,四末失温),至七八日,肤冷(全身皮肤凉了),其人躁(弱阳勉强于阴相争),无暂安时者,此为藏厥(通脏,五脏六腑之阳都衰竭,提示生机泯灭,进一步发展为死证),非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。令病者静,而复时烦,此为藏寒。蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出(蛔虫闻到饮食香味在扰动故烦;二说或看到食物,胃肠蠕动厉害而烦。),其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸(滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛,酸:蛔得酸则静,苦:得苦则下、辛:蛔得辛则伏,如取花椒,并用)主之。
又主久利(慢性腹泻:寒热错杂、气血两虚、肝郁气滞之久利)方。(338)
乌梅丸方
乌梅三百个(味酸温)(养肝之体)   细辛六两(辛热)  干姜十两(辛热)   附子六两(炮,辛热)(温里散寒,故炮用)   蜀椒四两(去汗,辛热)(花椒)   桂枝六两(辛热)   人参六两(甘温)当归四两(辛温)(养肝血、扶正)   黄蘖六两(苦寒)黄连一斤(苦寒)
右十味,异捣筛,合治之,以苦酒(醋)渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟(给蛔虫诱饵),捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大,先食(饭前服)饮,服十丸,日三服,稍(出物有渐也,渐渐)加至二十丸。禁生冷(下寒故)、滑物(不好消化的食物)、臭食(香味浓烈的饮食:煎炸烹烤、油腻的饮食)等。
1.   吐蛔史:身体已有上热下寒之变化(或可有腹痛)
2.   时烦时止,得食而烦,须臾复止。
3.   手足厥冷
2. 胃热呕,脾寒利:
伤寒本自寒下(原来虚寒性下利),医复吐下之,寒格(寒邪阻隔于中焦),更逆吐下(使吐下更严重);若食入口即吐(此为随吃随吐,火性急,里急,火性上炎,故随吃随吐。寒邪阻膈在中焦,上热不得下达,而出现胃热的呕吐,故为上热下寒证。若上下皆寒,脾胃皆寒,胃家虚寒,腐熟无权,则症状为朝食暮吐,暮食朝吐,应用理中汤加丁香、吴茱萸(丁茱理中汤)),干姜黄连黄芩人参汤主之。(359)
干姜黄连黄芩人参汤方
黄连(苦寒)   黄芩(苦寒)(清胃热,降胃气,苦可降)干姜(辛热)人参(甘温)各三两 (半个理中汤)
右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
寒热并用共有:1.泻心汤类:寒热并用,攻补兼施,偏于和中消痞
2.乌梅丸:寒热并用,攻补兼施,偏于酸收祛蛔
干姜黄芩黄连人参汤(或黄连汤):寒热并用,攻补兼施,偏于苦降止呕。
与黄连汤173比较:此证胃热呕吐,脾脏虚性下利,故用人参补益
              而黄连汤也胃热呕吐,故黄连痛,但脾经寒而腹痛,脾未下利,故用桂枝温经即可。
麻黄升麻汤:寒热并用,攻补兼施,偏于辛散祛邪。
伤寒六七日(寒已化热而未实),大下后,寸脉沉而迟(误下而阳热内陷),手足厥逆(阴气受伤,阳气复郁),下部脉不至(阴伤于下,阳郁于上),咽喉不利,唾脓血,泄利不止者(寒邪在下),为难治。麻黄升麻汤(发越郁阳,清上温下)主之。(357)
麻黄升麻汤方
麻黄二两半(去节,甘温)   升麻一两一分(甘平)(一分:3.9g,6铢=1分) (透发陷入之阳邪)(我见:《金匮》升麻鳖甲汤中也有咽喉痛、唾脓血,因已化脓,毒热重,而单用生甘草解毒力弱,故用升麻辛凉解毒利咽)  黄芩(苦寒)石膏(碎,绵裹,甘寒) (清肺胃之邪热)桂枝(辛热)  干姜(辛热)(温中通阳)当归一两一分(辛温)芍药(酸平)(养血柔肝) 知母(苦寒)天门冬(去心,甘平)  萎蕤(甘平)各十八铢  (养阴滋液)    甘草(炙,甘平)各六铢 白术(甘温)  茯苓(甘平)  (补下利之虚,交通上下阴阳)
右十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出,愈。
 
二、辩厥热胜复证:(目前临床未见此证)
伤寒先厥(而利者)(厥而下利,寒邪盛,阳气退),后发热“而利者”(可置前)(发热以后,手脚不凉了,此发热为阳气恢复,这种虚寒下利必自止),必自止。见厥复利(见到四肢冷,是阳气退,这种下利又出现了)。(331)
 
伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者(阳气的恢复保持住,阳气占优势),自愈。厥终不过五日,以热五日(阳气恢复保持五天以上),故知自愈。(336)
 
伤寒厥四日,热反三日,复厥五日(邪气占优势,病情加重),其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。(342)
 
阳复太过,按热证治疗:热利:白头翁汤;喉为痹:甘草汤、桔梗汤;身发痈脓:后世真人活命饮;其热不罢:清热
伤寒先厥后发热,下利必自止(阳复,因心肾真阳不衰可复),而反汗出,咽中痛者,其喉为痹(痹:疼痛又伴有不通(气机不利气血不畅),阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络)。发热无汗而利必自止(没有阳复太过),若不止(发热兼下利,此下利不再是虚寒利,而是阳复太过热伤阴络,热迫血行),必便脓血。便脓血者,其喉不痹。(334)
 
伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日,热不除者(阳复太过,下伤阴络),其后必便脓血。(341)
 
伤寒始发热,六日,厥反九日而利(阴寒占优势)。凡厥利者,当不能食(虚寒),今反能食者,恐为除中(胃气垂绝而反能食,中气败绝前,饮食自救的回光反照现象),食以索饼(饼:面粉揉成面团,蒸饼:馒头,汤饼:面片汤,索饼:面条汤),不发热者(没有出现突然发热,而是慢慢地发热),知胃气尚在,必愈,恐暴热(突然发热而突然退,真阳发露无遗)来出而复去也。后三日脉之,其热续在者(持续慢慢地发热),期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者(高热不退,阳复有余),此为热气有余,必发痈脓(阳热犯于肌肤)也。(332)
伤寒脉迟(主寒),六七日,而反与黄芩汤(清热,寒上加寒)彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。(333)
六经发热比较:
太阳发热:翕翕发热而恶寒
阳明发热:但热不寒。胃热弥漫,表里俱热,调胃承气汤:蒸蒸发热,大承气汤:日哺潮热。
少阳发热:经:往来寒热,一天中寒热交作数次,腑:发热,呕而发热或偏头痛而发热
太阴发热:手足温热
少阴发热:真寒假热
厥阴发热:厥热胜复:寒热交替,热几天,冷几天,热几天,以几天为一个周期。

三、厥逆证:
1.厥证提纲
凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。(337)
厥:专指手足厥冷,不指昏厥。
阴阳气相顺接:阴精阳气运行周身,如环无端。外荣四肢,内荣脏腑。
阴阳气不相顺接:阴精阳气不能外达于四末
1.阴精阳气略衰而寒凝;寒厥(少阴病手足厥冷,下利清谷:四逆汤)、血虚寒厥(当归四逆汤):脉因有紧象、虚象。
2.阳气极度虚衰;脏厥(心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭:四逆汤)、寒厥(少阴病手足厥冷,下利清谷:四逆汤):脉为虚象。
3.有形病理产物(水、饮、痰、蛔等)阻滞:蛔厥(上热下寒:乌梅丸)、水饮之厥(茯苓甘草汤)、痰阻胸阳之厥(瓜蒂散):脉为实象、紧象。
4..阳气内郁:热厥(热邪内闭,不能外达,身大寒,反不欲近衣者:白虎汤、大柴胡汤)、气郁作厥(四逆散):脉为实象。
2.热厥:热邪内伏,使阳气内郁而不能外达(厥阴病)
清法用:白虎汤,下法用大柴胡汤。
伤寒一二日,至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥(1.先热后厥,见厥而热不退,这为热厥)(若先厥后热,见热而下利清谷不止,这是寒厥的阴盛格阳),厥深者,热亦深,厥微者,热亦微(2.厥深者热也深,厥微者热也微,儿童多见、感染中毒性休克早期病人),厥应下之(热未成实用清法,热已成实用下法:大柴胡汤,既泻实热,又疏通气郁),而反发汗者,必口伤烂赤。(若用辛温发汗法,则里热上攻,火热上炎)(335)
 
伤寒,热少厥微(热厥轻微,热郁体内,肝失疏泄,阳气不能外达,原来应有小便短赤),指头寒(为热厥轻证),默默不欲食(气机郁结,肝气郁结,情志不爽),烦躁(郁热扰心,)数日,小便利,色白者(热已解),此热除也,欲得食(肝气疏达,胃气调和),其病为愈。若厥(由指头寒变成厥,热郁加重)而呕(由默默不欲饮食变成呕,肝热犯胃,阳气内郁加重),胸胁烦满者(肝经气郁),其后必便血。(肝经郁热下迫大肠,可考虑用白头翁汤)(339)
 
伤寒脉滑(里热,但此热未有成实,没有和有形病理产物结合)而厥(热厥)者,里有热也,白虎汤主之。(350)
 
3.寒厥:少阴阳衰,四末失温(少阴病)
大汗出(肾阳虚,阳不摄阴),热不去(阴盛格阳),内拘急(腹中疼痛),四肢疼(阳虚寒凝,内外俱疼),又下利(下利清谷),厥逆(寒厥)而恶寒者,四逆汤主之。(353)
大汗(阳不摄阴),若大下利(下利清谷)而厥冷(肾阳虚,四末失温而寒厥)者,四逆汤主之。(354)
 
4.血虚寒厥
(1)血虚经寒
1.血虚:唇爪不华,面色不华,目涩头晕
2.冷
3.痛
(如冻疮、痛经、疝气痛、少腹部冷痛(合天台乌药散)、四末青紫雷诺氏综合症、巅顶痛)
手足厥寒,脉细(小,阴血不足,脉道不能充盈,肝血不足,四末失养)欲绝者,当归四逆汤(养血散寒,温通经脉)主之。(351)
当归四逆汤方(桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛,汉代的通草实际是木通,故现在都不用木通,用鸡血藤30g,养血通经)
当归三两(辛温)   桂枝三两(辛热)   芍药三两(酸寒)   细辛三两(辛热)   大枣二十五个(甘温)    通草二两(甘平)    甘草二两(炙,甘平)
有七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
 
(2)厥阴经脏两寒:(脏寒用吴茱萸汤,故合两方)
若其人内(相对于351条的经,为肝脏有沉寒痼冷,肝寒犯胃而呕吐)有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。(352)
四逆加吴茱萸生姜汤方
当归二两    芍药三两   甘草二两(炙)   通草二两    桂枝三两(去皮)   细辛三两    生姜半斤(切)   大枣二十五枚(掰)   吴茱萸二升
右九味,以水六升,清酒六升(清纯的米酒,现可用黄酒、醪糟清水代,以增强温经通阳复脉的效果,还有炙甘草汤也用清酒),和煮取五升,去滓,温分五服(分五次吃)。一方水酒各四升。
以上三方,病证并在第六卷内。
 
(3)冷结膀胱关元致厥(厥阴经中寒凝)
病者手足厥冷,言我不结胸(胸腔不疼、上腹部不疼),小腹满(肝经所过),按之痛者,此冷结在膀胱关元(寒邪凝滞在肝脉,灸关元气海中极,可用当归四逆汤)也。(340)
 
伤寒脉促(虚数无力的脉象,主阳虚),手足厥逆者,可灸之(阳虚的寒厥可用灸法)。(349)
 
5.痰阻胸阳之厥(瓜蒂散证):有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达。
病人手足厥冷,脉乍紧(厥冷时脉紧有力,不厥冷时脉不紧)者,邪结在胸中。心下满而烦(心下痞满甚),饥不能食(邪不在胃故饥,邪实阻滞不能食)者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(355)
 
6.水阻胃阳之厥(336)
伤寒厥而心下悸(胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达:1.心下悸:胃阳与水邪相搏的表现,2.上腹部跳动,有振水声。3.手脚发凉。注意与下焦蓄水的五苓散区别:口不渴、小便利为中焦停水(73、127),因为水停中焦,没有影响全身的气化,故膀胱气化正常,小便正常,津液能上承)者,宜先治水,当服茯苓甘草汤(即苓桂姜甘汤,重用生姜来温胃化饮消水,吃药同时节制饮食),却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利(若不及时治疗,水邪侵入肠道而作利)也。(336)
 
7.厥证禁忌:不可下
诸四逆厥者(诸多虚寒厥证),不可下之,虚家(对虚人也同样)亦然。(330)
 
伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血(血虚寒厥),下之死。
 
四、下利:
伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣(趋)少腹者(所有下利的先兆),此欲自利也。(358)
 
1.   厥阴湿热下利(大肠湿热:急慢性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎):里急后重,下利脓血,渴欲饮水
可灌肠或口服
肝经湿热下迫大肠:(临床属于肝经湿热均可用此方:目赤肿痛(加眼科药)、颈淋巴结核炎(加软坚散结药)、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、肝炎、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎)
1.   里急后重:火性急而里急;湿而后重难通,后世加木香等行气药。
2.   大便脓血:湿热腐迫血络
3.   腹中疼痛:湿热凝滞气机
4.   渴欲饮水:湿热互结,津液不化;热盛伤津
热利下重者,白头翁汤主之。(371)
下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)
白头翁汤方
白头翁二两(苦寒) (湿热利要药)  黄连(苦寒)   黄柏(苦寒)(热利,清热燥湿)   秦皮(苦寒)各三两 (清湿热、凉血,略有涩性)可加马齿苋30g-50g(清热解毒不伤胃,慢性痢疾也效佳)
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。
 
2.      太阴下利:大便稀溏,自利不渴:用理中汤、附子理中汤
 
3.      少阴下利:下利清谷,自利而渴,喜热饮,饮不多:四逆汤
下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。(366)
 
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。(370)
 
下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。(371)(里虚寒下利兼太阳表证)
 
下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。(里虚寒兼表证,不可先解表)(364)
 
4.阳明下利:
下利(燥热下迫而下利),谵语(阳明燥热上扰心神)者,有燥屎也,宜小承气汤。(374)
5.太阳下利:热利:葛根黄芩黄连汤
            少阳热利:黄芩汤
           虚寒利:桂枝人参汤
6.少阳下利:胆热下迫肠道:大柴胡汤
7..阳气恢复排毒:脾家实,腐秽当去故也。
 
五、           呕:
1.   肝寒犯胃,浊阴上逆:
吴茱萸汤:病位:肝胃,病性:虚寒
干呕(肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆),吐涎沫(肝胃两寒,饮邪不化,非从胃出,而自口腔生大量清晰的唾液,此为寒饮不化,阳不摄阴故,此唾不是金津玉液,神池水。正常唾少是身心没有放松,情绪紧张,唾液分泌减少的正常表现。此外324条肾虚也可吐唾沫,但无头痛),头痛者(巅顶,肝经与督脉交于巅顶,寒邪循经上扰清窍,常在深夜阴气盛发作或加重),吴茱萸汤主之。(378)
三个症状任何一个症状均可用吴茱萸汤
 
吴茱萸汤此外两个适应证如下:
食谷欲呕(阳明胃家虚寒,受纳无权)(随吃随吐谓之热;朝食暮吐谓之寒。欲呕:想吐而没有吐为胃寒)者,属阳明也,吴茱萸汤(胃寒之食谷欲呕)主之。得汤反剧者(可能是上焦有热之呕,故用药后加重),属上焦也。(243)
 
少阴病,吐利(此用吴茱萸汤,提示此吐利是胃寒气逆,升降逆乱,胃气不能降浊,而导致脾气不能升清,故以呕吐为主,才导致的下利。)(而理中汤的下利“自利益甚,呕吐与下利比较以下利为甚,因为病变重点在脾。若少阴寒邪上逆或胸中膈上有寒饮属肾阳虚者,应用四逆汤。)手足厥冷(胃寒气逆,升降逆乱,使人体阴阳气不相顺接,此与少阴真阳衰微(冷过肘膝、末梢青紫,周围循环不良)的持续厥冷不一样,呕吐过后此冷可恢复)(手足厥冷其原因可有:1.阳虚四末失温、2.阴血不足,四末失养;3.病理产物的阻滞:痰、饮、水、湿、3.气机的郁遏等),烦躁欲死(病人痛苦难耐的表现)者,吴茱萸汤主之。(309)
2.      少阴寒邪犯胃
呕(少阴寒邪上逆,胃失和降)而脉弱(正虚),小便复利(阳不摄阴),身有微热(虚阳外浮)见厥者难治。四逆汤主之。(377)
 
3. 厥阴脏邪还腑,阴病出阳:(或肝热犯胃,胃气上逆)
呕(胆热犯胃)而发热(胆腑郁热,持续发热)者,小柴胡汤主之。(379)
 
4.生理排毒的反应:
呕家(平素有呕吐病之人)有痈脓(化脓性病灶,毒热内盛)者,不可治(不要用和胃降逆法止吐),呕脓(此吐脓血是机体排毒的方式)尽自愈。(376)
 
六、           哕:宋以前:呃逆,膈肌痉挛。胃气上逆、肝气上逆、膈肌上逆。宋以
后:干呕
1.胃家虚寒无力以降、虚气上逆:
伤寒大吐大下之,极虚(中气极度虚衰),复极汗出者,以其人外气怫郁(发热脸红好像表气闭郁),复与之水(水疗:1.饮水疗法,如胃中干,少少与饮之(71)胃中津液不足饮水自救,慢慢喝少量的温水2.用水浇浴,让他出汗退热),以发其汗(更伤里气),因得哕。所以然者,胃中寒冷(中焦虚寒之呃逆)故也。(380)
(可用吴茱萸汤暖胃降逆)
 
2.      旋覆代赭汤:胃虚而痰浊中阻:(161)
 
3. 实证之呃逆,有形邪气的阻滞于腹部,使膈气不降
(1)水邪阻滞膈气上逆 (2)燥实阻滞膈气上逆
伤寒,哕而腹满,视其前后(小便大便,若小便不利,则为水湿留滞,腹部气机不畅而腹满,膈气不能降,故用五苓散利尿,若寒用真武汤,热用猪苓汤。若大便不通,为燥实内结,用小承气汤通便调畅腹部气机),知何部不利,利之则愈。(381)
 
七、       预后:
1.自愈:
厥阴病,渴欲饮水(不是消渴,渴不严重,且无心中疼热、饥而不欲食、气上幢心的阳热症状,是寒邪伤厥阴阳气的基础上出现邪退阳复之象,阳气通达欲饮水,以恢复体内的津液,也属饮水疗法)者,少少与之,愈。(329)
 
下利(一开始脉紧,寒盛伤阳,此下利是阳气恢复驱寒湿外排的现象),有微热而渴(阳气恢复,需要补充津液),脉弱者(脉由紧转弱,提示寒邪退),今自愈。(360)
下利(阳浮而下利),脉数(由紧转数,为阳气恢复,阴病见阳脉者生),有微热汗出(阳气通达,身然濈汗出而解),今自愈。设复紧,为未解。(361)
 
2.死:
伤寒六七日,脉微,手足厥冷(阳衰四末失温),烦躁(躁烦,躁动不宁,弱阳与阴争,争而不胜,不自知),灸厥阴(现可灸厥阴、少阴,选末端的穴位),厥不还者,死。(343)
 
伤寒发热(热可见1.热、2.阴胜拒阳、3.寒而阳复,此为2),下利,厥逆(脏厥,可伴有手脚凉、皮肤发凉),躁不得卧者(虚阳外亡),死。(344)
 
伤寒发热,下利至甚,厥不止者(严重下利而厥逆不回,阴竭阳绝),死。(345)
 
伤寒六七日,不利,便发热而利(1.可能为阳气的恢复,2.可能为阳气的衰退,发热为阴盛格阳,利为寒湿下注),其人汗出不止(阳不摄阴,真阳外亡,故为2)者,死。有阴无阳(有阴寒邪气,无阳气)故也。(346)
 
下利,手足厥冷无脉者(阴阳两伤),灸之不温(手足不温),若脉不还,反微喘(肾气虚于下,肺气脱于上)者,死。少阴负趺阳者(太溪脉候少阴正气,趺阳脉:冲阳穴:候脾胃之气盛衰,当寸关尺三部脉摸不到时,查此人有无生机,看胃气,有胃气则生,无胃气则死。趺阳脉大于太溪脉,故生),为顺也。(362)
 
下利后脉绝(阳脱阴伤),手足厥冷,日卒 时(周时,24小时)脉还(真阴恢复),手足温者(阳气恢复)生,脉不还者死。(368)
 
伤寒下利,日十余行,脉反实者死(胃气应虚衰,而脉反摸上去沉实有力,弹指有力,或为邪气盛,或为真脏脉现,无柔和意,此为真脏脉见)。(369)
 
3.不死:
下利,寸脉反浮数(阳热上扰,阳复太过),尺中自涩者(阴血被伤),必清脓血(阳复太过,阳热下伤阴络的下利,可用白头翁汤)。(363)
 
下利,脉沉(病在里)弦(气郁)(肝气郁结)者,下重(湿邪气机不畅)也;脉大者,为未止;脉微弱(邪退)数者,为欲自止,虽发热(此为阳气恢复的发热)不死。(365)
 
霍乱:霍,忽也。忽转为霍,急疾之貌也。突然发生的。乱:升降逆乱。
      突然出现吐泻。感受寒湿暑邪,内伤饮食生冷不洁。可伴有发热恶寒头痛身疼痛等表证,是伤寒类证,与伤寒鉴别。
问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,名曰霍乱。(382)
伤寒之麻黄汤、桂枝汤证见到的呕吐、葛根芩连汤见到的下利不是主证,是兼证,仅仅是阳气抗邪于表,不能顾护于里的表现,故呕利较轻。
而霍乱的呕利非常剧烈,呕利为主证,象现在的急性胃肠炎,但不是西医的烈性传染病霍乱病。
 
问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?(只要表证起病之初有严重的吐利,可诊断为霍乱,只有发展到邪气入里化热,或邪入三阴有吐利。)答曰:此名霍乱。自吐下(开始就自发的吐利,不是因为药物所致),又利止,复(里气和),更发热也(表邪未解)。(383)
 
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上转入阴,必利,本呕,下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。下利后,当便硬,硬则能食者愈;今反不能食(中阳不足,受纳无权),到后经中(一个自然病程7天为一经,过了七天),颇能食(此指稍稍能食。颇有二意:1.很、甚、多,2.稍微、少、稍稍),复过一经能食(21天后),过之一日(22天),当愈。不愈者,不属阳明(不是单纯的属于阳明胃家虚寒,还有其他意义。)也。(384)
 
 
治疗:
1.水邪:五苓散:
2.中阳不足:理中汤、理中丸
霍乱(吐利),头痛,发热(表证),身疼痛,热多(发热明显),欲饮水者(内有水结,津液不化,水液侵自胃肠而吐利),五苓散主之(利小便实大便以治吐利);寒多(里阳虚重,表邪不重,中阳不足,运化失司,升降紊乱,寒湿下注),不用水者(口不渴,与277自利不渴一样)(还应伴有腹中寒),理中丸主之。(386)
理中丸方
人参(甘温)  甘草(炙,甘平)  白术(甘温)  干姜(辛热)以上各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大(如今天6颗),以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。(还是汤药效果好)汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑(类扬琴乐器,敲,悸动)者,肾气动也(水气欲乘虚上冲,脾土如拦河大坝,中焦阳虚,下焦水气有乘虚之象)(我见:水在下,不在中焦,故脾无湿可化,不用白术燥脾),去术加桂四两(温补心阳,降逆平冲,脐上悸不用白术)。
吐多者(胃气上逆)(我见:吐多伤津,当胃中津液亏虚时去术,因白术燥故,而生姜可调和气机),去术,加生姜三两。
下多者(脾虚下利),还用术;悸者(阳虚有水),加茯苓二两。
渴欲得水者(健脾利津输布),加术,足前成四两半。
腹中痛者(虚痛则补气),加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术(怕白术阻遏气机,容易引起腹满)(我见:气机阻滞严重时,白术补滞,且化寒湿力弱,使寒湿不易散故),加附子一枚(温阳散寒消阴,加炮附子)。服汤后,如食顷,饮热粥(桂枝汤喝热粥助药力外散,理中汤助药力内温,三物白散助药力下攻,饮冷粥则制约药物辛热毒性)一升许,微自温(要盖被保温,十枣汤养胃气),勿发揭衣被。
 
3.真阳衰微(脾肾两衰):四逆辈
肾阳虚衰之霍乱:
吐利(肾阳虚衰,火不暖土)汗出(阳不摄阴),发热(阴盛格阳)恶寒(肾阳虚衰,表阳不足),四肢拘急(阳虚四肢失温),手足厥冷(真阳虚衰,四末失温)者,四逆汤主之。(388)
 
既吐且利,小便复利(吐利小便应该量少,此为阳不摄阴)而大汗出,下利清谷,内寒外热(阴盛格阳),脉微欲绝者,四逆汤主之。(应用通脉四逆汤)(389)
 
吐已下断,汗出而厥(真阳衰微,阳不摄阴,四末失温),四肢拘急不解(阴阳两伤),脉微欲绝者(阴阳两伤),通脉四逆加猪胆汁汤主之。(温阳,滋阴和阳,又反佐。)(390)
 
恶寒(表证)脉微(里阳虚衰),而复利(阳虚,火不暖土,腐熟无权),利止(津液被伤,利无可利),亡血也(伤阴液)(阴阳两伤),四逆加人参汤(回阳救逆+补阴液)主之。(385)
三者皆属霍乱病阳衰阴盛之证,故其证治大同而小异。异之所在:四逆汤为真阳虚极,亡阳脱液,但以亡阳为主,临床表现为既吐且利,下利清谷,大汗出,手足厥冷,发热  恶寒,小便清长,四肢拘急,脉微欲绝。治可先用四逆汤回阳救阴以摄阴,不效可再投通脉四逆汤破阴回阳。四逆加人参汤证证为阳亡液竭,其证以“恶寒脉微而复利,利止,亡血”为特点。本证虽属亡阳脱液,且有无物可下而下利自止,但并无汗出、四肢逆冷、四肢拘急不解,虽见脉微而未欲绝,说明亡阳不至太重,且阴阳格拒之势未成,故用四逆加人参汤,回阳救逆,益气生津。通脉四逆加猪胆汁汤证亦为阳亡液竭,但其病情较四逆加人参汤证更重,故见“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”等症,治以通脉四逆加猪胆汁汤,回阳救逆,益阴和阳。
4.里和表邪未去:桂枝汤
吐利止而身痛不休者(里和表未解),当消息(斟酌)和解其外(里证刚恢复,不可用麻黄汤),宜桂枝汤小和之(小剂量,虚证兼表故)。(387)
 
身痛:或见笔记归纳:
一、表寒:
1.麻黄汤:寒郁:身疼痛
2.桂枝汤:虚人兼表,经络袭寒:四肢疼痛
3..新加汤:营气不足而经络虚寒:身疼痛
 
二、表寒湿:
1.桂枝附子汤:风湿表阳虚,风大于湿(外风湿严重,其人原先有阳虚,故用桂、附)、桂枝附子去桂加白术汤:湿大于风(174)(外风湿已解,内湿(中焦)严重,故用附、术)
2.甘草附子汤:风湿表里阳虚(175)(外风湿内湿都严重,故用桂、附、术)
3.《金匮》麻黄加术汤:寒湿表实无汗
4.《金匮》麻杏薏甘汤:风湿表实无汗
5. 《金匮》防己黄芪汤:风湿表气虚汗出
 
三.里寒而导致肌肤寒湿
1.真武汤:肾阳虚兼里水,四肢沉重疼痛
2.附子汤:肾阳虚衰寒湿凝滞于肌肤骨节,骨节疼,身痛
 
5.预后:
吐利发汗,脉平,小烦者(吐利后病已好,但正气不足,新得的虚证,饮食停滞在胃肠而微烦),以新虚不胜谷气故也。(保胃气,节饮食)
辨阴阳易差后劳复病证并治
1.阴阳易:大病初愈,气血未恢复,脏腑余热未了:节饮食、慎起居
         此时行房事:则女传男叫阴易,男传女叫阳易。是未病之人感染。
伤寒,阴阳易之为病,其人身体重,少气(精气大伤,正气虚衰),少腹里急,或引阴中拘挛(少腹拘急向阴部放散),热上冲胸,头重不欲举,眼中生花(邪气盛,毒热上攻),膝胫拘急(小腿拘急,阴精被耗,经脉失养)者,烧裩散主之。(392)(毒热内冲,阴精正气大伤)
烧裩散方
右取妇人中裩(内裤)(取传者之分泌物给受传人吃)近隐处,剪烧灰,以水和服方寸匕,日三服。小便即利,阴头微肿,则愈。妇人病,取男子裩当烧灰。
 
2.劳复:大病初愈,气血未恢复,脏腑余热未了,多思多虑伤神,多言多动伤力,而又出现发热,使病情反复。(包括食复、房劳复)
(食复:大病初愈,气血未恢复,脏腑余热未了,多食补味,饮食消化不了,使病情反复。
房劳复:大病初愈,气血未恢复,脏腑余热未了,多食补味,饮食消化不了,使病情反复。)
(1)虚热兼胸满
大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之(余热于胸膈,又有胸满)。若有宿食者,加大黄如博棋子(围棋子)大五六枚。(393)
枳实栀子豉汤方
枳实三枚(炙,苦寒)(行气宽中)   栀子十四枚(掰,苦寒)   豉一升(绵裹,苦寒)(清宣郁热)
右三味,以清浆水(熟的小米投入水中,不可被菌所污染,倒入酸菜汤发酵,等水酸了叫清浆水:它清热生津止渴,消食化滞)七升,空煮(加热浓缩,即煎,以防菌污染,灭菌)取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服(2次),复令微似汗(豉可使微热从表而透)。
 
(2)差后复发热:
伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。(394)
差后发热,执繁易简:脉浮:汗法,宜桂枝汤。(根据可发汗篇)。脉沉实:下法:宜大柴胡、大承气汤(根据可下病篇),首选大柴胡汤。脉不浮不沉实,用小柴胡汤。(1.往来寒热,2.呕而发热;3.头疼发热:偏头痛,4.阳明病发潮热大便溏4.差后复发热等)柴胡解热:15g ,疏肝:10g,升阳:3g
 
3.差后:差后的遗留问题。
(1)差后遗留水湿:
大病差后,从腰以下有水气者(腰以下肿满,小便不利,脉沉,《金匮》腰以上发汗,腰以下利小便),牡蛎泽泻散主之。(395)
牡蛎泽泻散方
牡蛎(咸平,熬)  海藻(咸寒,洗去咸)软坚消痞  泽泻(咸寒)商陆根(熬,辛酸,咸平) 利小便     蜀漆(辛平,洗,去腥)(常山代)   葶苈(苦寒,熬) 利水消痰 栝蒌根(苦寒)以上各等分 滋阴利脉
右七味,异捣下筛为散,更入臼中治之,白饮和服方寸匕(6g)。小便利,止后服,日三服。
(湿热壅滞,气化不行,水湿之邪凝聚于下,属实证;治法为逐水清热,软坚散结)
 
(泻水方还有:十枣汤:饮停胸胁,无热无肿。大陷胸汤、大陷胸丸:水热互结之结胸,无肿。牡蛎泽泻散:腰以下水肿。泻水方使水从大便走。而真武汤类是利水从小便而走。)
 
(2)差后两太阴痰涎:
大病差后,喜唾(常常吐涎沫,两太阴:足太阴脾即手太阴肺虚寒,饮邪不化,阳不摄阴),久不了了者,胃上有寒(寒通痰),当以丸药温之,宜理中丸。(396)
流清晰的涎沫要辩:胃寒(吴茱萸汤378)、脾肺寒(理中丸)、肾阳虚衰(四逆汤324)
 
(3)高热差后,余热未尽,形气两伤,或气津两伤
伤寒解后,虚羸(形伤)少气(气伤),气逆欲吐者(余热在胃,胃气失和,或无食欲,厌闻油烟),竹叶石膏汤主之。(397)
竹叶石膏汤方
竹叶二把(辛平)  石膏一斤(甘寒)(知母和石膏相陪,清热力量大兼养阴,竹叶石膏配清热力弱兼清心除烦)人参三两(甘温)   甘草二两(甘平,炙)   粳米半升(甘微寒)(与白虎加人参汤同)麦门冬一升(甘平,去心)   (补肺阴)  半夏半升(洗,辛温)  (和胃降逆止呕)
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成,去米,温服一升,日三服。
 
(4)病后节饮食(食复)
病人脉已解(从脉象上看,病已解),而日暮微烦,以病新差,人强与谷(多吃好的东西补),脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦(食郁化热,郁热扰心),损谷则愈(减少食物,忌食鱼肉蛋)。(398)
加减共7方:小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤、枳实栀子豉汤
一、小青龙汤方
麻黄三两(去节,味甘温)  芍药三两(味酸微寒)  五味子半升(30g)(味酸温)  干姜三两(肺家有寒饮的咳喘常用)(味辛热)甘草三两(炙,味甘平)  桂枝三两(去皮,味辛热)半夏半升(50g)(汤洗,味辛,微温)  细辛三两(味辛温)
右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
气冲者:
\x桂苓五味甘草汤方\x
茯苓(四两) 桂枝(去皮,四两)甘草(炙,三两) 五味子(半升) (用大枣改五味子收敛阳气)
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
 
咳满者: (小青龙汤表证已解,有咳痰喘证,体虚者。不用半夏辛燥)
\x苓甘五味姜辛汤方\x
茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两)
五味(半升)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
 
38.冒呕者,复纳半夏以去其水。
\x桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方\x
茯苓(四两) 甘草细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
 
39.形肿(气逆水逆)者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹(虚证)故不纳之。
\x苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方\x
茯苓(四两) 甘草(三两)五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升,
去皮尖)
上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
 
40.若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
\x苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方\x
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升) 大黄(三两)
上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
 
二、小柴胡汤方
柴胡半斤(味苦,微寒)(解经邪,解郁,解热:20-30g,疏肝:10g,升阳:3-6g)(若阴虚之人,柴胡用量少,有用“鳖血”拌柴胡)  黄芩三两(味苦寒)(清腑热,清火)半夏半升(洗,味辛温)生姜三两(切,味辛温)(半夏生姜:1.辛散,疏通气郁,助柴胡以解郁;2.化痰消饮去水,因三焦不畅容易生痰生饮,也利于少阳之气的通达;3.和胃降逆止呕)  人参三两(味甘温)  甘草三两(味甘平)大枣十三枚(掰,味甘温)(参草枣:1.在柴胡带领下助少阳正气以祛邪;2.补太阴脾气,防止少阳之邪内传太阴。)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎(煮后再煎,凡和解剂都如此,可提高寒热并用,攻补兼施疗效),取三升,温服一升,日三服。
后加减法:
若胸中烦而不呕(胸中火热而壅滞),去半夏(燥)、人参(补),加栝蒌实(寒润,开火热之结)一枚。
若渴者(津伤),去半夏(燥),加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。
若腹中痛(下寒,肝脾不和)者,去黄芩(寒),加芍药三两。
若胁下痞硬(积滞),去大枣(甘缓),加牡蛎(软坚散结)四两。
若心下悸(水邪,心寒),小便不利(水饮内停)者,去黄芩(寒),加茯苓四两。
若不渴,外有微热者(表邪未去),去人参(补),加桂(解表邪)三两,温复取微汗愈。
若咳(水邪客肺)者,去人参、大枣(滞)、生姜,加五味子半升,干姜(温肺散寒)二两。
 
三、四逆散方
甘草(炙,甘平)   枳实(破,水渍炙干,苦寒)   柴胡(苦寒)   芍药(酸微寒)
右四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、干姜各五分,并主下痢。
悸者,加桂枝五分。
小便不利者,加茯苓五分。
腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。
 
四、通脉四逆汤方
甘草二两(炙)15  附子大者一枚(生用,去皮,破八片)12g   干姜三两(强人(体重身高者)可四两)22g
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者(脉恢复)愈。
面色赤者(兼戴阳),加葱九茎(通阳气,交通上下)。
腹中痛者,去葱,加芍药二两。(寒凝肾经,经脉拘挛,养血柔经,缓急止痛)
呕者,加生姜二两。(温胃散寒,降逆止呕)
咽痛者,去芍药,加桔梗一两。(寒伤少阴经脉,加桔梗开喉痹,治咽痛,我见:阴寒内敛而咽痛,故去芍药酸敛,加桔梗宣阳驱寒,阴寒得升则散。)
利止脉不出者(真阴耗伤),去桔梗,加人参二两(汉代人参养真阴)。
 
 
五、真武汤方
茯苓三两(甘平)  芍药三两(酸平)  生姜三两(切,辛温)   白术二两(甘温)   附子一枚(炮,去皮,破八片,辛热)
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
后加减法:
若咳者,加五味半升,细辛、干姜各一两。
若小便利者,去茯苓。
若下利者,去芍药,加干姜二两。(芍药酸敛不利于阳气通达)
若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。(我见:中焦脾虚而致水饮内停,非肾虚气不化水,肾虚症状不突出,故去附子,料也不渴也。)
 
六、理中丸方
人参(甘温)  甘草(炙,甘平)  白术(甘温)  干姜(辛热)以上各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大(如今天6颗),以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。(还是汤药效果好)汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑(类扬琴乐器,敲,悸动)者,肾气动也(水气欲乘虚上冲,脾土如拦河大坝,中焦阳虚,下焦水气有乘虚之象)(我见:水在下,不在中焦,故脾无湿可化,不用白术燥脾),去术加桂四两(温补心阳,降逆平冲,脐上悸不用白术)。
吐多者(胃气上逆)(我见:吐多伤津,当胃中津液亏虚时去术,因白术燥故,而生姜可调和气机),去术,加生姜三两。
下多者(脾虚下利),还用术;悸者(阳虚有水),加茯苓二两。
渴欲得水者(健脾利津输布),加术,足前成四两半。
腹中痛者(虚痛则补气),加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术(怕白术阻遏气机,容易引起腹满)(我见:气机阻滞严重时,白术补滞,且化寒湿力弱,使寒湿不易散故),加附子一枚(温阳散寒消阴,加炮附子)。服汤后,如食顷,饮热粥(桂枝汤喝热粥助药力外散,理中汤助药力内温,三物白散助药力下攻,饮冷粥则制约药物辛热毒性)一升许,微自温(要盖被保温,十枣汤养胃气),勿发揭衣被。
 
脐上悸动者,是肾虚水气上冲之象,方中去白术之壅补,加桂枝温肾平冲,通阳化气;吐多者,是胃寒饮停,胃气上逆,去白术之壅滞,加生姜温胃化饮,降逆止呕;下利严重者,是脾虚湿盛,故还需用白术健脾燥湿;心下悸者,是水气凌心,加茯苓淡渗利水,宁心安神;渴欲饮水者,乃脾不散精,水津不布,宜重用白术健脾运水;腹中痛者,是中气虚弱,故重用人参益气补虚;里寒甚者,表现为腹中冷痛,重用干姜温中祛寒;腹满者,为寒凝气滞,故去白术壅塞,加附子辛温通阳,散寒除满。
七、枳实栀子豉汤方
枳实三枚(炙,苦寒)(行气宽中)   栀子十四枚(掰,苦寒)   豉一升(绵裹,苦寒)(清宣郁热)
右三味,以清浆水(熟的小米投入水中,不可被菌所污染,倒入酸菜汤发酵,等水酸了叫清浆水:它清热生津止渴,消食化滞)七升,空煮(加热浓缩,即煎,以防菌污染,灭菌)取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服(2次),复令微似汗(豉可使微热从表而透)。(393)
 
若有宿食者,加大黄如博棋子(围棋子)大五六枚。
 
总结:
一、咳:
1.肺寒水饮客肺不重:去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。(小柴胡汤)
加五味子、干姜各五分(四逆散)
2.肺寒水饮客肺较重:加五味半升,细辛、干姜各一两。(真武汤、小青龙汤)
  水饮较重,加细辛通气
 
二、渴:
1.津亏化燥而渴:去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。(小柴胡汤)
此类实则热盛,虚则阴亏
2.脾虚湿阻而渴:加术,足前成四两半。(理中丸或汤)
  此类实则寒在下而客热扰上,或痰饮内阻,虚则脾虚生湿
 
三、腹中痛:
1.肝脾不和或太阴中寒:去黄芩,加芍药三两。 (小柴胡汤)
 此类痛适中,寒在表,用桂枝加芍药法治之即可。
2.少阴阴寒在里:加附子一枚,炮令坼。(四逆散)
去葱,加芍药二两。(通脉四逆汤,因原本有附子故不再加.)
此类痛较剧,寒实内结严重,寒在里,还可见肝经或脏中寒,气滞血瘀之类,往实发展可为大实痛,或燥屎则下之。
3.脾虚之虚痛:加人参,足前成四两半。(理中丸或汤)
 此类痛较轻,用补即可
4.腹满者,去术,加附子一枚(理中丸)(下焦寒湿重,不在中焦,故去术)
5.腹寒者:加干姜,足前成四两半(理中丸)
 
四、呕:
1.胃寒:加生姜二两(通脉四逆汤)
2.胃寒水盛:去附子,加生姜,足前成半斤。(真武汤)
中焦脾虚而致水饮内停,非肾虚气不化水,肾虚症状不突出,故去附子,料也不渴也。
3.胃寒吐多而胃津伤:去术,加生姜三两。(理中丸)
吐多伤津,当胃中津液亏虚时去术,因白术燥故,而生姜可调和气机。
4.痰饮盛:加半夏半升(小青龙汤)
饮多用半夏才能化,生姜只能化水
 
五、利:
1.脾虚寒重而利或下焦虚寒而利:
加五味子、干姜各五分(四逆散)
去芍药,加干姜二两(真武汤)
2.脾虚而利,寒不重:还用术(理中丸)
3. 利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。(通脉四逆汤)(真阴耗伤)
 
六、悸:
1.水饮而悸:去黄芩,加茯苓四两(小柴胡汤)
加茯苓二两(理中汤)
2.心阳虚寒而悸:加桂枝五分(四逆散)
3.若脐上筑者,去术加桂四两(理中丸)
(水在下,不在中焦,故脾无湿可化,不用白术燥脾)
 
七、小便不利:
1.去黄芩,加茯苓四两。(小柴胡汤)
 寒不利于通气利水故去黄芩
加茯苓五分。(四逆散)
2.小便利者,去茯苓(真武汤)
 利则去怕伤阴故
 
八、其他:
外有微热者,去人参,加桂三两,温复取微汗愈。(小柴胡汤)(表证,里未虚去补药)
面热如醉,加大黄(小青龙汤)(胃热上冲)
面色赤者,加葱九茎。(通脉四逆汤)(戴阳,通阳气通上下)
胸中烦:去半夏、人参,加栝蒌实一枚。(小柴胡汤)(胸中实热)
胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。(小柴胡汤)
咽痛者,去芍药,加桔梗一两。(通脉四逆汤)(寒伤少阴经脉,加桔梗开喉痹)
宿食者,加大黄如博棋子大五六枚(枳实栀子汤)
形肿者,加杏仁(小青龙汤)

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多