【十年西部长城会】杨杰孚：2016年ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南解读

作者：杨杰孚(卫生部北)   

　　    2016年5月21日在意大利佛罗伦萨召开的欧洲心力衰竭（简称心衰）年会上，欧洲心脏病协会（ESC）发布了最新急性和慢性心衰诊治指南。近30年的循证医学证实心衰已成为可预防和可治疗的疾病，新指南根据心衰领域的最新临床研究证据，对心衰定义、分类、诊断、预防、治疗、管理等内容均作了全面清晰的阐述，目的在于帮助医务人员在进行心衰诊治决策时能够基于最好的循证医学证据。

一、新指南的亮点

　　与2012年欧洲心衰诊治指南相比，新指南主要有如下方面更新：1.提出新的术语——射血分数处于中间范围的心衰（HF with midrange EF, HFmrEF），即左室射血分数（LVEF）位于40％～49％的心衰患者，以促进对这组患者的临床特征、病理生理特点和治疗策略展开研究；2.射血分数降低的心衰（HFrEF, LVEF<40％）、HFmrEF、射血分数保留的心衰（HFpEF, LVEF≥50％）的诊断标准； 3.新的心衰（非急性状态）诊断流程；4.强调预防或延缓心衰的发生发展，在症状出现之前预防患者死亡；5.推荐心衰治疗新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；6.修改了心脏再同步化治疗的适应症；7.与急性冠脉综合征相似，“及时治疗”（time-to-treatment）的理念在急性心衰中非常重要，强调所有疑诊急性心衰的患者在进行相关检查的同时就应尽早启动适当的治疗；8. 新的急性心衰诊治流程。

二、心衰的诊断

　　心衰（非急性）诊断流程，新流程主要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评估。根据LVEF将心衰分成三种类型： HFrEF 、HFmrEF、HFpEF。HFpEF的诊断仍然是有挑战性的，因此新指南对临床诊断HFpEF给与了比较实用的建议，其诊断依据包括：1.心衰的症状或体征；2.LVEF≥50％；3.BNP>35 pg/ml或NT-proBNP>125 pg/ml；4.有心脏结构及功能异常的证据：左室肥厚和/或左房扩大；舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s），等。在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明确左室充盈压是否升高。

三、重视心衰的预防和改善无症状左室收缩功能异常者的预后

　　新指南强调针对心衰危险因素或无症状左室收缩功能进行治疗能够预防或延缓心衰的发生发展和改善预后，包括：1.治疗高血压；2.冠心病或具有冠心病高危因素者应用他汀治疗；3.戒烟限酒；4.治疗肥胖与糖代谢异常；5.2型糖尿病患者应用恩格列净；6.无症状左室收缩功能异常者使用ACEI；7.稳定的冠心病患者使用ACEI；8.无症状左室收缩功能异常并伴心肌梗死史的患者应用β受体阻滞剂；9. 植入式心脏转复除颤器（ICD）能预防无症状左室收缩功能异常患者发生猝死并延长生命，其适应症是1）急性心肌梗死至少40天后、LVEF≤30％的患者；2）非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30％）的患者，经过最佳药物治疗后。

四、HFrEF的药物治疗

　　HFrEF药物治疗的目的是改善临床症状和功能状态、提高生活质量、预防心衰再住院、降低死亡率。所有有症状的HFrEF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HFrEF诊断成立，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用ARNI（Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35％，宜考虑加用依法布雷定。PARADIGM-HF试验中，纳入了射血分数降低的心衰患者8442例，随机接受LCZ696及依那普利治疗，中位随访时间27个月，主要终点包括心血管死亡和因心衰住院。LCZ696组主要终点事件发生率为21.8％，显著低于依那普利组（26.5％）。SHIFT研究显示，与标准治疗组比较，伊伐布雷定组使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左室功能和生活质量均显著改善。新指南对慢性HFrEF的治疗流程进行了优化，直观、可操作性强，并强调治疗药物应达靶剂量，以使患者最大获益。

五、心脏再同步化治疗

　　经过选择的合适患者中，心脏再同步化治疗（CRT）能改善心脏功能和症状，降低死亡率，是近年来心衰治疗的重要进展之一。新指南对CRT适应证进行了修改。推荐在进行优化药物治疗后，仍有症状且LVEF≤35％，窦性心律，QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者中植入CRT（I类推荐）。对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CRT而不是右心室起搏（包括房颤患者）（I类推荐）。窦性心律、非LBBB图形QRS波时限≥150 ms、LVEF≤35％、有症状的患者可考虑植入CRT（IIa，B）。LVEF≤35％，QRS波群宽度≥130ms，NYHA III级或IVa级患者可考虑植入CRT，如果是房颤患者，应采取相应的措施保证双心室起搏或者预期患者将恢复窦律（IIa，B）。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。

六、急性心衰的早期管理

　　对于急性心衰患者，应积极查找诱因。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平，以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难，界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300 pg/mL。但需要鉴别非心脏原因引起的利钠肽水平的增高。新指南强调应该尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况或诱因（急性冠脉综合症、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予指南推荐的针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注）选择最优化的治疗策略。值得注意的是，低灌注并不等同于低血压，但是低灌注往往伴随着低血压。

七、优化心衰的管理

　　新指南强调，心衰的管理应当多学科团队合作，以充分降低心衰再住院及死亡风险。心衰的管理涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括健康教育、优化心衰治疗流程、社会支持、精神心理支持、随访等，应重视医院与社区心衰管理的“无缝”对接。 

　　2016年ESC急性和慢性心衰诊治指南总结心衰领域的相关临床研究证据、遵循实用性、有效性的原则，对心衰诊治手段进行了风险获益评估，帮助医务人员选择合适的治疗策略。该指南对于加强和改善我国心衰患者的管理也有很大的借鉴意义。值得一提的是，指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中，面对具体心衰患者时，应当根据个体化原则，制定恰当的诊疗策略和方案。

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