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4月1日11时30分，国网冀北电力唐山供电公司220千伏罗屯变110千伏兴东二线113线路停电检修，站里进行113-2刀闸检修，加装站端避雷器，一名检修人员（男，54岁，唐山供电公司变电检修室职工）在打开刀闸A相线路侧引线连接板时，失去地线保护，发生感应电触电，经抢救无效死亡。 一、事故经过 2016年4月1日，唐山供电公司变电检修室变电检修三班进行220千伏罗屯变电站兴东二线113-2刀闸检修工作，兴东二线停运（兴东一、二双回线同杆并架39.02公里，兴东一线在运行中）。变电运维人员在做完相关安全措施后，合入113-17、113-27、113-47接地刀闸。11时，运维人员许可变电第一种工作票，并履行工作许可手续。工作负责人芮X组织工作班成员（共4人）列队唱票并分配工作任务，工作班人员陈XX （死者，男，54岁，高中文化，1981年参加工作，全民工，变电检修高级工）、陈X负责刀闸连杆轴销的加油、检查，孟XX负责机构清扫，芮X负责监护。陈XX在113－2刀闸架构上工作。11时30分左右，陈XX在打开113-2刀闸A相线路侧连接板时，线路侧未挂接地线，造成感应电触电。15时10分左右陈XX经抢救无效死亡。 二、事故原因 1.现场作业人员陈XX未经工作负责人同意，超出工作票范围，在线路侧未挂接地线的情况下，擅自将113-2刀闸A相线路侧接线板拆开，失去接地线保护，导致陈XX感应电触电，属严重违章，是本次事故的直接原因。 2.本次作业未认真全面分析现场作业安全风险，工作票安全措施针对性不强，风险分析不到位，风险控制单流于形式。现场工作负责人未履行职责，监护不到位，现场作业失控，是本次事故的主要原因。 3.工作班成员安全意识、责任心不强，没有制止现场违章行为，是造成本次事故的另一原因。 三、暴露问题 事故暴露出唐山供电公司安全生产还存在诸多薄弱环节和管理漏洞，从领导层、管理层到作业层在安全管理和技术管理上还存在诸多问题。 1.安全责任制落实不到位。领导层安全管理深度不够，抓安全工作不实，对安全生产调查分析研究不够，存在高高在上，工作浮躁现象。管理层管理粗放，安全管理要求和标准层层折扣，生产管理与实际脱节，存在薄弱环节和漏洞。 2.制度执行不到位。工作票填写、审核、批准等环节未起到把关作用，工序质量控制卡、风险事件与控制措施单套用模板，指导性、针对性不强，现场标准化作业工作未得到认真执行，《安规》、“两票三制”执行不力，安全生产管理制度流于形式，存在马虎敷衍现象。 3.风险分析不到位。现场作业人员风险辨识能力不强，安全风险未能及时识别，未认识到同杆并架运行线路产生的感应电影响，未辨识出拆除线路侧连接板失去接地线保护导致触电风险，未采取针对性措施，安全风险分析、辨识、防控能力与安全工作要求存在差距。 4.现场管控不到位。现场作业人员安全意识淡薄，作业危险点不清楚，作业行为不规范，松散随意、冒险蛮干、习惯性违章等顽疾依然存在，随意增加工作内容、扩大工作范围，现场安全失控。专业管理、安全监督各环节把关不严，管控缺失，管理人员履责不到位。 5.现场监护不到位。工作负责人责任心不强，对现场作业人员监护不到位，未能正确安全的组织工作，有效履行现场安全监护和管控责任。工作班成员在作业中未能相互关心工作安全，并监督《安规》的执行和现场安全措施的落实，未能及时有效制止不安全行为。 6.安全技术培训不到位。部分作业人员、管理人员素质不高，安全意识不强，技术水平低下，缺乏足够的危险辨识能力和自我保护能力，技术培训开展不够，现场业务技能、安全技能不足，安全防护能力差。 7.安全检查不到位。唐山公司开展春季安全检查不力，监督检查不细，反违章工作不严，隐患排查治理不实，安全监督失之于宽、失之于软。
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