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甲状腺结节的TI-RADS分类和共识

 渐近故乡时 2016-08-22

(这是一篇综述,很长,但是小编觉得你看完会有收获!)甲状腺TI-RADS国内争论多,分类较乱,据说美国也正在讨论,讨论稿即将面世。国内对老美的分类不以为然,我们较深入研究了分类,并在临床实践运用中逐渐有了较成熟的看法。希望同行们可以在文末与我一起讨论~


作者:岳林先 四川省人民医院

来源:医学界影像诊断与介入频道


近几年,甲状腺超声检查TI-RADS(Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography)分类逐渐被超声界认识和采用,在运用过程中逐渐完善和统一。


一、TI-RADS分类背景


1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中,超声为临床提供重要的影像学依据,且方便、准确,被多个学会推荐位为最重要的检查。


2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样,良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能,更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节,不同的超声医师认识迥异,报告结论差别很大,给临床处理带来困惑。Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文,即:Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features(TI-RADS),首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology,ACR)针对乳腺检查做出的规范,即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1~6类, 1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类是经病理学确诊的恶性病变。这一分类与BI-RADS相似,得到大多数学者的认同,国内外最新论文基本采用这种分类方法。


对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节,在超声引导下作了穿刺活检(FNAB),其中1638个结节得到病理证实。TI-RADS分为1~5类,1类是阴性,恶性风险为0;2类是良性,恶性风险为0;3类可能良性,恶性风险1.7%;4类是可疑恶性,分成4a,4b和4c三种亚型,恶性风险分别是3.3%,9.2%和44.4%~72.4%;5类是高度提示恶性,恶性风险87.5%。甲状腺恶性结节的超声征象包括:实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象,就判为4类,仅有一种恶性征象为4a,有两种征象为4b,有三种和四种征象为4c,有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象,但又不是典型的良性结节,这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现,没纳入彩色多普勒血流信号,也未涉及弹性成像和超声造影,从而简化了甲状腺的TI-RADS分类,使超声医师更容易掌握。Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果,包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节,732个恶性结节,对二维声像图的恶性征象评分:最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分,低回声和微钙化各为2分,纵横比和边界不清各为1分,内部结构和结节形态为0分(表1)。



IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究,追踪2003~2013年的7960个甲状腺结节,由具有5年~30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实,部分病例至少追踪观察1年以上,依据Horvath的标准,得出的结果:TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%,T4a=9.5%,T4b=48%,T4c=85%,T5=100%。Sánchez根据自己的研究,制出TI-RADS分类表并给出处理建议(见表2)。


3.国内现状  目前,国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一,因为5类是典型的恶性结节,在1~4类上都不统一,尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0~6类,0类为评估不完整,需结合其他检查;1类阴性;2类良性;3类可能良性;4类可疑恶性,4类又分成4a、4b和4c三个亚型;5类高度怀疑恶性;6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。




二、TI-RADS分类的问题


  1. 分类不统一


①各家报道侧重点不同,但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性,误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类;


②目前各家只在5、6类上统一,其他各类都有分歧,如1类,Park将囊性为主的结节归为1类,Horvath将桥本甲状腺炎归为1类,甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类,这是不恰当的。有文献报道,桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6~10倍。


③2类,Park将腺瘤样良性结节归入2类,Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类;


④3类结节的共识是,倾向良性结节但是表现不特别典型,仅马步云等将3类分成3a和3b亚型;


⑤可疑恶性结节进入4类成为共识,但是分类较乱,有单独4类,有4a和4b两个亚型,有4a、4b和4c三个亚型,目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。


2.对声像图判断的偏差 


①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中,微小钙化的危险度评分较低,其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化;


②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声,极低回声的恶性危险度最高。但是,局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声,有时很难与癌灶鉴别,临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例;


③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征,这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到,但在乳腺癌中较常见;


④形态不规则 恶性结节形态不规则,但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外,良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出,单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠,这也是TI-RADS分类所面对问题。


3.新技术的评价 


①彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准,因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大,甚至干扰对结节的判断;


②甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化,干扰超声弹性成像对恶性结节的判断;


③超声血管造影是显示组织微血管的血供,甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右,乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强,有10%为高增强,髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强,良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。


4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移,转移淋巴结具有超声特征,即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富,是甲状腺癌的有力证据,但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估,其原因是超声鉴别淋巴结性质困难,仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。


5. TI-RADS分类应该考虑以下因素 


①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节,桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎;


②不同性质的结节同时存在,如腺瘤与结节性甲状腺肿,腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存;


③增生结节的不同阶段,如囊性、实性、混合性,粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在;


④增生结节伴恶变,等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类,如:甲状腺右侧叶结节2~3类,左侧叶结节4b类,桥本甲状腺炎伴结节4a类,等等。当然,超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。


三、新的TI-RADS分类


笔者认为,甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一,避免学术上的一些无谓争论,影响超声结果的准确性。


甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法,BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论,2003年成为指南,经历大约30多年时间已基本成熟,被临床和影像广泛采用。


在2013年的BI-RADS新版中,对超声声像图进行了详细阐述,特别列出0类的异常程度高于3类,各类的恶性风险分层见(表3)。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似,尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见(表4)。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况,以二维声像图表现为主提出新的分类,便于实际运用并与临床沟通。


基于如下观点:


①TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类,而不是单指对结节的分类;


②只针对二维声像图,对良性和恶性结节超声特征进行归类,便于超声医师掌握;


③不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息,避免干扰TI-RADS分类的准确性,待成熟以后再进入评价。


④影像学医师应注意,BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类,在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现,需要临床和病理证实;1类正常;6类是经病理已经证实为恶性,不要因为有了病理结果,就出6类的影像报告。



新的TI-RADS分类解释如下:


需保留0类,0类:甲状腺弥漫性病变,无结节,需要实验室等检查进一步诊断,如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等;1类:正常甲状腺,无结节,或手术全切的甲状腺复查(无异常发现者);2类:典型而明确的良性结节,如腺瘤和囊性为主的结节;3类:不太典型的良性结节,如表现复杂的结节性甲状腺肿,恶性风险小于5%;4类:可疑恶性结节,4类再分成4a、4b和4c亚型,恶性风险5%~85%;5类:是典型的甲状腺癌,恶性风险85%~100%,怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移,归为5类;6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变,未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见(表5),图示见图1。






0a.桥本甲状腺炎,0b.亚急性甲状腺炎;1a、1b.正常甲状腺;2a.单纯囊肿,2b.腺瘤;3a.结节性甲状腺肿,3b.腺瘤;4a-a.结节性甲状腺肿,4a-b.乳头状癌;4b.乳头状癌;4c-a.微小乳头状癌;5.乳头状癌;5*a.乳头状癌颈部淋巴结转移,5*b.颈部转移淋巴结伴囊性变(以上图例均为手术病理证实)


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