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来源：糖尿病天地 本文中，我们用阿司匹林（抗血小板治疗）取代糖化血红蛋白（A1c），组成新的心脑血管疾病管理ABC，即阿司匹林（A）、血压控制（B）、血脂管理（C），这一方面是因为严格控糖与大血管病变的关系不够“明确”（尤其是二级预防），另一方面是因为近年来的糖尿病管理中对血糖的重视程度显著提高，血糖达标率也得到了提高，而糖尿病患者的降压、调脂、抗血小板治疗仍被很多人所忽视，治疗达标率也令人担忧。 近年来的多项大样本、长期、随机对照、多中心的临床试验结果显示，糖尿病患者更容易聚集多种动脉粥样硬化危险因素，如血脂异常、高血压、高凝状态、血栓倾向等，同时也证实了，糖尿病患者防治心脑血管疾病需要对多重危险因素进行综合管理。 A——新指南关于阿司匹林的建议 英国国家健康与保健优化研究所(NICE)在2015年计划对2009年版的成人2型糖尿病管理指南进行更新（以下简称NICE新指南），结合现有研究证据发布了新指南的讨论稿。其中，有关抗血小板治疗的内容采纳了与欧洲指南一致的观点，即仅建议确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者接受抗血小板治疗，尚未合并心血管疾病者不建议接受抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。 美国临床内分泌医师协会（AACE)与美国内分泌学会(ACE)在2015年联合发布了新版的糖尿病综合管理指南（以下简称AACE/ACE新指南）。对于阿司匹林的使用，该指南建议，已经确诊冠心病的糖尿病患者均应使用阿司匹林进行二级预防，未确诊冠心病但合并其他动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者，也应该使用阿司匹林进行一级预防。由此可见，该指南与欧洲指南有所不同，认为一部分心血管风险极高危患者有必要使用阿司匹林来进行一级预防。 美国心脏协会(AHA)和美国糖尿病协会(ADA)在2015年也联合发布了一个声明——《基于最新证据的成人2型糖尿病患者心血管疾病预防科学声明(更新版)》（以下简称AHA/ADA新声明）。该声明指出，是否使用阿司匹林作为糖尿病患者CVD的一级预防还存在争议，但用于已经发生CVD患者的二级预防是明确的，阿司匹林的疗效取决于心血管事件的基线风险和胃肠道出血风险，并给出如下建议：(1)10年心血管疾病风险≥10％，且无出血事件升高风险的患者使用小剂量阿司匹林(75～162mg/d)较合理。(2)对于中等风险(心血管疾病风险5％～10％)的糖尿病患者，小剂量阿司匹林治疗较合理。 中华医学会糖尿病学分会（CDS）2014年发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下简称CDS新指南）在2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗的筛查与临床决策路径图中列出了阿司匹林的适应整与禁忌证。应该说，AACE/ACE、AHA/ADA和CDS针对阿司匹林在2型糖尿病人群中的使用观点基本一致。 B——新指南关于血压管理的建议 近年来，随着降糖药物种类的增多和公众对高血糖危害的认识深入，血糖达标率得到提高，糖尿病人群中的急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征）和微血管并发症的发生率有所下降。但作为盐敏感人群和卒中大国，从近年来的调查数据来看，糖尿病患者的血压控制情况仍不甚理想，“三低”问题依然存在——知晓率低、治疗率低、控制率低。对于1型糖尿病患者来说，高血压常与肾脏损害加重密切相关，而对于2型糖尿病患者来说，合并高血压通常意味着多种心血管危险因素并存，会导致心血管病、卒中、肾病、视网膜病变等发生和发展风险显著增加，进而升高病死率。还需要重视的是，高血压可出现在糖尿病发生之前，有资料显示，我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30％伴有已诊断的高血压。若不加强血压管理，糖尿病相关微血管与大血管并发症的风险难以得到进一步控制。因此，在今后分级诊疗开展过程中，应提高医患双方对糖尿病人群的高血压危害的重视、在优化血糖控制的同时加强血压管理。 例如，AACE/ACE新指南特别强调了高血压与糖尿病互为高危人群，即糖尿病患者的高血压患病率显著高于一般人群，而高血压患者未来5年内发生糖尿病的风险较非糖尿病患者增高2.5倍，当糖尿病与高血压并存时，患者发生糖尿病相关并发症的风险明显升高。积极降压可降低糖尿病大血管和微血管并发症的作用早在英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中就得到证实——血压每降低10mmHg，糖尿病相关死亡降低15％，心肌梗死减少11％，视网膜病变或肾脏病变等微血管并发症减少13％。此后的多项随机试验都进一步证实了这一关系。因此，积极合理的血压管理是改善糖尿病患者预后、降低大血管和微血管并发症风险的关键措施。 ·血压控制目标 近年来，对于糖尿病患者的血压控制目标一直存在争议，最初很多指南都建议糖尿病患者的血压控制在＜130/80mmHg，但后来又有多个指南（包括JNC8）以证据级别低、强化降压会明显增加降压药物的使用及不良反应的发生为由，将控制目标放宽到＜140/80～90mmHg，例如NICE新指南将糖尿病患者的血糖控制目标定为一般患者目标为＜140/80mmHg，存在肾脏（含微量白蛋白尿）、视网膜、脑并发症者目标为＜130/80mmHg。 不过，也有一些国家仍坚持较严格的血压控制目标，例如日本仍建议将糖尿病患者的血压控制在＜130/80 mmHg，理由是日本人群卒中发生率较高，作为同样是卒中高发的国家，这种做法很值得我国借鉴，毕竟东方人与西方人存在很大的差异，不能总跟着欧美走。 AACE/ACE新指南就指出，糖尿病患者降压目标值的确定，不仅要参考临床研究证据，也要结合流行病学研究数据，并且要根据患者的具体情况来制定个体化的血压控制目标。如果患者同时存在多个心血管危险因素，且血压容易控制，可考虑将其血压控制到与正常人群一样（即＜120/80mmHg）；若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药，可考虑稍微宽松的目标值，即＜130/80mmHg；若患者不能耐受常用降压药物，可考虑进一步放宽血压控制目标至＜140/80～90mmHg。和血糖管理的个体化一样，血压管理同样需要个体化，这也非常值得我们借鉴。 AHA/ADA新声明则是参考了AHA等机构发布的高血压治疗指南、2014年 JNC8指南和ADA2015年糖尿病诊疗标准等，认为不同人群的血压控制目标有所不同，并发症的出现也会导致血压控制目标的差异，推荐多数糖尿病患者的血压控制在140/90mmHg以下，部分患者可考虑更低的血压目标，例如，若患者较年轻，且无明显的治疗负担，可考虑降压至收缩压130mmHg以下。 CDS新指南相比于上一版指南则只放宽了收缩压的控制目标——糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应＜140mmHg，舒张压应＜80mmHg，部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在＜130mmHg。 ·血压监测方法 准确测量血压是做好糖尿病患者血压管理的前提。目前临床应用的血压计包括无液血压计、水银血压计、电子血压计等类型，这些血压计均需要定期校验与维护，以保证测量结果的准确性。测量血压时需要按照现行指南要求进行规范化测量，如测量前的准备、患者体位、袖带尺寸与位置等。动态血压监测数据尚未作为高血压的诊断依据，但对于患者降压治疗过程中的疗效监测与评估仍具有重要意义。现有研究显示，与24小时平均血压＜135/85mmHg的人群相比，血压＞135/85mmHg的患者发生心血管事件的风险增高1倍。AACE/ACE新指南建议每年应为糖尿病患者进行至少1次动态血压监测，以评估白大衣性高血压、隐蔽性高血压、血压昼夜节律异常等可能影响预后的异常血压形态。 ·血压管理流程 UKPDS研究10年随访结果显示，强化降压治疔的优势在2年之后逐渐消失，这一结果再次论证了长期坚持降压治疗、维持血压持久达标的重要性。现有临床研究证据表明，糖尿病患者应用利尿剂、ACEI、ARB、CCB与β受体阻滞剂降低血压均能够获益。那么在临床选药上该怎么做呢？ NICE新指南对于血压管理的建议如下：（1）若2型糖尿病患者血压＞140/80mmHg，如合并有肾脏、眼或血管并发症，血压＞130/80mmHg，就应为患者做出改善生活方式建议；（2）经生活方式干预后血压仍＞130/80mmHg，即应启动药物治疗；（3）每1～2个月监测一次血压，如血压仍未达标，则需给予强化治疗；（4）除非洲裔、加勒比裔或有妊娠可能的女性外，应首选每日一次的长效血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物；（5）不能耐受ACEI的患者（除外肾功能恶化或高血钾），可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物；（6）有可能妊娠的女性应首选钙拮抗剂（CCB）类药物；（7）经 ACEI（或ARB）治疗血压不能达标者可加用CCB或噻嗪类利尿剂（优先考虑后者）；（8）如二联用药后血压仍不达标则联合应用ACEI（或ARB）、噻嗪类利尿和CCB；（9）三联药物治疗后血压仍不达标者可考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或保钾利尿剂；（10）血压达标后每4～6个月监测血压，确保血压持久达标；（11）降压药物治疗过程中注意监测可能发生的不良反应，并避免血压过度降低。 AHA/ADA新声明则强调了降压药物治疗需包括ACEI或ARB（尤其是伴有慢性肾脏疾病时），若患者不能耐受其中一种，应使用另一种替代治疗。 AACE/ACE新指南则建议根据患者的具体情况来选择降压药物，并指出由于多数糖尿病患者需要应用2～4种降压药物方能使血压达标，因此没有必要比较各类降压药物之间的优劣。为糖尿病患者选择降压药物时，应充分考虑患者并存的临床问题，如是否存在并发症或其他心血管危险因素（如蛋白尿、冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史）、降压药是否对糖脂代谢存在潜在影响、每日用药次数与价格等。由于糖尿病患者常在早期阶段出现心室舒张功能异常，因而建议尽早应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂，以延缓收缩功能障碍的发生。由2～3种药物组成的固定剂量复方制剂有助于简化治疗方案，减少不良反应，提高患者长期治疔依从性，建议优先选用。应该说，与欧美的其他糖尿病指南相比，AACE/ACE新指南中关于血压管理的推荐建议更为理性和客观，值得我们借鉴。 与NICE新指南类似，CDS新指南也认为对糖尿病患者血压升高的初始干预方案应视血压水平而定，不过标准更严格一些——糖尿病患者血压水平如超过120/80mmHg即应开始生活方式干预，以期降低血压和预防高血压发生——这可能也是考虑到高血压的“中国特色”。CDS新指南有关降压药物的使用与AACE/ACE新指南有着类似的理念，而对于ACEI或ARB的态度和AHA/ADA新声明类似，具体建议如下；（1）如血压≥140/80mmHg可考虑开始降压药物治疗，如收缩压≥160mmHg则必须启动降压药物治疗；（2）降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全、和依从性及对代谢的影响等因素；（3）降压治疗的获益主要与血压控制本身有关（潜台词：没太大必要去比较降压药孰优孰劣）；（4）可供选择的药物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物；（5）为达到降压目标，通常需要多种降压药联用，推荐以ACEI或ARB为基础的治疗方案，可联用CCB、吲达帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。
C——新指南关于血脂管理的建议 大家知道，2型糖尿病患者血脂异常常见的表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可能正常或仅轻度升高。不过，一直以来LDL-C都被认为是降脂治疗的主要目标，众多临床研究也都证实了他汀治疗能够减少糖尿病患者主要心血管事件的发生。例如，2015年新发表的IMPROVE-IT研究显示，与单用辛伐他汀(40mg/d)相比，辛伐他汀(40mg/d)联合依折麦布(10mg/d)降LDL-C的作用更显著，可将LDL-C降至1.4mmol/L，同时进一步降低急性冠脉综合征(ACS)患者的主要终点事件发生率。似乎LDL-C真的越低越好？ 血脂控制目标 美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在2013年联合发布了降低成人动脉粥样硬化心血管风险胆固醇治疗指南，ADA在其后来的诊疗指南中采纳了这一做法，AHA/ADA新声明基本上继续沿用。尽管取消降脂目标值的做法更加方便临床应用，但似乎争议一直存在。例如，AACE/ACE新指南就没有跟随这种做法去放弃胆固醇治疗目标值，而是继续建议根据患者心血管危险水平来确定个体化的降胆固醇治疗目标。具体如下：根据糖尿病患者的年龄和并存的危险因素以及临床情况，将其心血管危险性分为一般风险、较高风险、极高风险。一般风险：年龄＜40岁且无其他心血管危险因素（高血压、动脉粥样硬化性心血管病家族史、HDL-C降低、吸烟等）；较高风险：合并多种危险因素；极高风险：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）。对于心血管风险较高或极高的糖尿病患者，应将 LDL-C降至＜1.8mmol/L；而一般风险的糖尿病患者LDL-C 控制目标为＜2.6mmol/L。若经最大剂量他汀治疗后血脂仍不达标，可将LDL-C降低50％作为较高或极高心血管危险水平患者的替代目标。一般危险水平的糖尿病患者可将LDL-C降低30％～50％作为替代目标。 CDS新指南对降脂目标的建议和AACE/ACE新指南类似：（1）有明确心血管疾病者，LDL-C控制目标是＜1.8mmol/L；（2）无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C控制目标是＜2.6mmol/L；（3）对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，LDL-C控制目标是＜2.6mmol/L；（4）如果最大耐受剂量的他汀治疗未达上述目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀治疗适应证的患者，可将他汀治疗目标定为较基线降低30％～40％。 降脂药物使用 不管这几年有关降脂治疗出现何种争论，有一点似乎不会变，那就是在生活方式干预基础上积极应用他汀治疗是血脂管理的首选措施。 AHA/ADA新声明建议如下，同样存在一个问题就是，该声明不按心血管风险高低来区分LDL-C控制目标，中等风险的患者也都建议给予中等强度他汀治疗，是否过于积极，毕竟他汀虽好却并非没有副作用。 （1）年龄40～75岁的糖尿病患者：①如果LDL-C水平1.8l～4.89mmol/L，应接受中等强度他汀治疗；②如果动脉粥样硬化心血管疾病风险≥7.5％，应接受高强度他汀治疗；③即使LDL-C已达标，也应使用中等强度他汀治疗。 （2）年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者需权衡他汀治疗利弊。 （3）空腹甘油三酯＞5.65mmol/L需接受贝特类药物治疗，减少胰腺炎风险。 （4）不推荐他汀与贝特类药物联用。 AACE/ACE新指南的建议是，不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管危险因素的糖尿病和糖尿病前期患者，治疗目标为LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.5mmol/L，如不达标应考虑他汀治疗；对于伴有ASCVD或至少一项主要心血管危险因素（如高血压、心血管疾病家族史、低HDL-C或吸烟）的糖尿病患者，无论基线LDL-C水平高低，都应在生活方式干预的同时立即启用他汀类药物治疗，控制目标为LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。如无禁忌证，应首选他汀类药物。治疗后仍不达标者，可考虑他汀类药物联合胆汁酸螯合剂、烟酸和/或胆固醇吸收抑制剂。若LDL-C达标，但TG≥2.26mmol/L或HDL-C＜0.91mmol/L，可选择贝特类药物、烟酸或大剂量ω-3脂肪酸。 相比于上述指南，CDS新指南有关降脂药使用一个最大的区别是针对启用降TG药物（包括贝特类）的TG切点定得非常高，这也从一个侧面看出对他汀的“偏爱”。具体建议如下： （1）所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确的心血管疾病；②无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿）；③对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。 （2）若TG超过11.0mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降TG的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。 （3）对于无法达到降脂目标或是对他汀类或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物，如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考、多廿烷醇等。 （4）妊娠期间禁用他汀类药物。
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