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谢青：消除乙肝歧视 东方早报2016-08-20A10-11版
谢青 1963年生。上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科科主任，上海感染病与呼吸病研究所副所长，巴斯德研究所客座教授、博士生导师、主任医师、二级教授、上海市领军人才、学科带头人。 在感染科工作了二十八年，谢青坦言，乙肝患者在生活中遇到很多麻烦。他们害怕受到歧视，甚至害怕到拒绝就医。其实，乙肝病毒并没有大家想象中那么容易传染。除了母婴垂直传播之外，接触到病人的血液和体液可能感染上乙肝病毒。但一般的日常交际，并不会产生太大影响。 在今年4月份欧洲肝病研究学会年会（EASL）上，世界卫生组织联合四大国际肝病学会——亚太肝病学会、美国肝病学会、欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会，共同发出宣言，2030年到2060年消除作为重大公共健康威胁的病毒性肝炎。 在感染科工作了28年的谢青深知这个目标任重而道远。在她看来，要消灭肝炎，最重要的就是要做好两点，“对婴儿，从出生前就得管住，达到零传播。对于已经感染的患者，就要积极治疗、控制病情、减少和降低病毒对人体的危害，降低肝硬化和肝癌的发生，同时减少对其他人的传播和感染。” 谢青坦言，临床上遇到很多乙肝患者，在生活中也会遇到很多麻烦。他们害怕被外人得知，害怕受到歧视，甚至害怕到拒绝就医。其实，乙肝病毒并没有大家想象中那么容易传染。除了母婴垂直传播之外，接触到病人的血液和体液可能感染上乙肝病毒。但一般的日常交际，并不会产生太大影响。 “希望社会能多一点宽容，能让这些患者过得舒坦些。”每当遇到那些因为害怕导致病情延误、恶化的患者，谢青都倍感痛心，“早点来看，乙肝控制住，就能大大降低肝癌的发生率。”
减少偏见尽早就医 乙肝是全球包括中国在内的主要疾病负担，乙肝引起的相关疾病进展，包括慢性乙肝、肝硬化、肝癌，甚至有一部分病人会发展到肝功能衰竭（重症肝炎），都会带来很大的经济和疾病负担。 乙肝是可以进展的疾病。如果不及时治疗，就可以发展成三部曲：慢性乙肝、肝硬化、肝癌。临床上，耽误病情导致病情恶化的情况不在少数。一些患者不敢就医，害怕被他人发现以至于丢了工作，失了朋友。 “遇到过看病从来不用医保的患者，因为医保卡有记录，单位会知道。”谢青叹了口气。对于乙肝患者的偏见，那么多年来，并没有减少和消除。 瑞金医院有一个肝脏肿瘤的多学科联合会诊，由感染科牵头，组织其他学科，包括肝胆外科、介入科、放射科、超声科、肝移植科参与。谢青告诉我们，在会诊的病人中，发现很多病人的肝脏肿瘤和乙肝是有相关性的，“因为中国的肝癌，大部分由乙肝病毒引起，其他也可能是丙肝或者酒精性肝病导致。但和乙肝关系最密切。” 有些慢性肝病或肝硬化患者，之前就在治疗，肝功能保持得也比较好，病情控制也很稳定，但在定期检查的时候发现了早期肝癌。通常这种类型的患者都可以进行手术治疗，且术后可以根治。 与此相比，另一部分患者就很令人惋惜，年纪很轻。患者有乙肝家族史，但从不去看病，也不参加单位体检，感到肚子胀等症状时才去医院。B超发现肝脏肿块，进一步检查，发现是肝脏肿瘤。再进一步检查，发现患者有乙肝病毒大三阳。肝功能检查，转氨酶一直有波动，病毒复制也很高。问及病史则从来没有进行抗病毒治疗。这时候发现的肿瘤，很多是多发的且部分肿瘤已经长得很大。这类病人就失去了最好的治疗时机，通常治疗效果也不尽如人意。 谢青强调，乙肝需要早发现、早诊断、早治疗。长期管理也很重要。对于乙肝的传播途径，主要还是母婴垂直传播。“体液、血液也会传播，但一般的接触不会有问题。除非血液传播、皮肤黏膜有破损，通过破损黏膜传染。”谢青表示，无需对乙肝患者敬而远之，也不要歧视患者。
坚持抗病毒治疗 从1992年中国完全实施乙肝疫苗加上乙肝免疫球蛋白（HBIG）的免疫预防，尤其是对新生儿的接种，为中国乙肝的控制做了很大贡献，乙肝的感染率有了明显的下降，从原来9.3%左右，下降到目前7.2%左右。 “现在北上广等经济比较发达、医疗资源比较多的大城市疾控中心的调查数据显示，15岁以下的儿童感染率不到1%。”谢青表示。 即便如此，中国现在仍有约9300万慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，所以乙肝的防控形势还是非常严峻的。2030年到2060年全球要消除病毒性肝炎这个任务其实任重而道远。 乙肝疫苗是预防，如果病人已经感染上乙肝病毒就需要及时就诊和积极治疗。 谢青介绍，目前，全球有两大类的抗病毒治疗，一类是核苷类药物，一天一片的口服抗病毒药，还有一类是通过对机体免疫力的调整达到控制病毒目的的干扰素，国内用得比较多的是长效干扰素。这一类药物兼有双重作用，长效干扰素类药物不仅可促进机体产生抗病毒免疫，而且乙肝e抗原血清转换率高，是目前实现停药后稳定应答的主要选择。 “口服药需长期服用，只有病毒管住了肝功能才能保持得比较好，将来疾病进展会少一些，但是药停掉以后病毒又反弹上去了，甚至有些病人肝炎又活动了，所以服用口服抗病毒药物的病人一定需要定期随访、不可随意停药。”谢青表示。 实际上，乙肝是在受到病毒感染，机体的免疫功能紊乱后导致的免疫性的病毒性疾病，所以治疗过程中仅仅抑制病毒还不够，一定要把机体的免疫力调整过来，免疫力占上风后，再把病毒控制住，这样停药后才不会复发。 口服抗病毒药物主要是把病毒控制住达到控制病情的目的，但是还不能完全把病毒消除掉，需要长期用药。一旦停药很容易复发，导致更重的肝炎。 “年纪大的病人还比较愿意接受这种治疗方式，像高血压、糖尿病等慢性病一样一天吃一片。但刚刚发病的年纪轻的患者，让他吃一辈子药就会觉得思想负担很重，每天吃一片尽管肝功能保持得好，病毒也管得好，也可以正常上班，但总会觉得没有尽头。”谢青告诉我们，很多年轻患者会感到沮丧，总感觉自己是一个病人。这种状态，不仅对患者目前的生活状态不利，对患者将来的婚姻、生活、工作也同样会带来一定的思想负担。 “口服抗病毒药物对中国病人病情的控制做了很大的贡献。”谢青解释，但口服抗病毒药仍有一定的局限性，第一是可以明显降低肝癌的发生，但不能完全阻止肝癌的发生，尤其是已经发生肝硬化的患者；第二是患者需要长期服用，难以停药。 对于一些不想长期用药的患者而言，长效干扰素是一个比较好的选择。全球各大国家的指南包括欧洲、美国、英国、亚太和中国的指南中，都将干扰素作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一线选择，但短期费用相对比较高。 争取“临床治愈” 慢性乙肝到底能不能治愈？这是很多患者都特别关心的问题。在谢青的病人中，也经常有人向她抱怨，得了这个病就好似没完没了。中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）提到了三个治疗终点： 第一，可接受的治疗终点：即患者的乙肝病毒已降至检测不到的程度，却不能停药，否则极易复发。 第二，满意的治疗终点：即停药后持久的病毒学应答与e抗原血清学转换。此阶段患者在经抗病毒治疗后，由“大三阳”转为“小三阳”，这就意味着部分患者可在停药后保持稳定。 第三，理想的治疗终点：即停药后持久的表面抗原清除，伴或不伴表面抗原血清学转换，也就是通常上讲的“临床治愈”。临床治愈要符合四个条件：HBV检测不到、转氨酶正常、e抗原转阴、表面抗原转阴或者同时表面抗体阳转。 “去年指南增加了一点要求，让有条件的病人能达到临床治愈。”谢青解释，一部分病人是需要达到临床治愈的，而且是完全有条件达到临床治愈的。2015年中国新版指南的目标和2016年4月在欧洲召开欧洲肝病研究学会年会（EASL）上的宣言是不谋而合的，世界卫生组织提出临床消除肝炎，一是指做好预防接种免疫，二是患病以后控制住病毒，达到临床治愈。医院对病人的治疗一定要追求更高的理想的目标，达到临床治愈的效果。 谢青告诉我们，长期的临床工作中发现口服药停药以后会复发，需要重新认识干扰素在乙肝治疗当中的作用。干扰素在乙肝治疗中是必不可少的，口服药只能控制病情，不能完全解决问题。 干扰素有以下几个优点，第一，部分病人可以通过干扰素达到临床治愈；第二，停药以后有些病人可以保持不复发；第三，停药以后有效果的病人，患肝癌的几率可以大大降低。 最近国际上发表的最新数据显示，干扰素和口服的核苷类药物相比，随访患者五年到十年的时间内，有些使用口服抗病毒药物的病人还是发生了肝癌，但是打了干扰素的病人，没有一个发生肝癌，说明干扰素有免疫调节的作用，能降低肝癌发生的几率。 当然，怎么用药，用什么药，在临床上医生都有判断标准，并非所有人都可以用干扰素治疗，也并非用干扰素治疗之后就一定能达到最佳效果。 谢青举例，一些乙肝患者转氨酶比较高，说明机体在免疫清除的阶段，加干扰素效果比较好。“现在一般选没有胆红素升高并且转氨酶比较高的病人，比如2到5倍但是不要超过10倍。这类病人用干扰素往往效果比较好。” 她认为，这类病人往往年纪比较轻，可以承受干扰素的不良反应，可以坚持完成整个疗程。而且，年纪轻的病人不希望长期用药，希望在较短的时间内获得良好的治疗效果达到临床治愈。 用干扰素之后观察病人24周的应答情况，如果效果好，再持续用药到48周，甚至还可以通过RGT的治疗，根据应答的情况进行调整。干扰素治疗一定要个体化地治疗，选好接受治疗的人群，在治疗过程当中根据一些指标来精准地治疗。 从数据来看，如果在治疗之前选好优势人群，加上24周的治疗应答评估，根据病人表面抗原水平，这些病人如果应答比较好，达到满意的终点的比例就能够到50%～60%。在谢青看来，回到十年前，这个数据根本不敢想。 |
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