白内障
一、先天性白内障
【概述】
本病为出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊，是儿童常见的眼病，可为家族性或散发；可伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。其发生与遗传因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内特别头3个月宫内病毒件感染，应用某些药物，暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、中状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等，均可使晶状体发生浑浊。也有一些病例病因不明。【临床表现】1.单眼或双眼发生。
多数为静止性，少数出生后继续发展，有的直至儿童期才影响视力。
根据晶状体浑浊的部位、形态和程度进行分类。比较常见的有：(1)前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性浑浊，多为圆形，大小不等。可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。多为双侧。对视力影响不大。
）后极白内障：晶状体后囊膜中央局限性浑浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。多为双眼发生。少数为进行性。对视力有一定影响。
冠状白内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状浑浊，呈花冠状排列。晶状体中央部及周边部透明。双眼发生。静止性。很少影响视力。
点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状浑浊。发生在出生后或青少年期。双眼发生。静止不发展。一般不影响视力。
绕核性白内障：数层浑浊位于透明晶状体核周围的层间。各层之间仍有透明皮质间隔。最外层常有“V”宁形浑浊骑跨在浑浊带前后。常为双眼发生，静止性。视力可明显减退。(6)核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色浑浊，但皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明敁，瞳孔散大时视力显著增加。
全白内障：晶状体全部或近于全部浑浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质浓缩。可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至1岁内全部浑浊。多为双眼发生。视力障碍明显。
()膜性白内障：前、后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的浑浊。可单眼或双眼发生，视力损害严重。
）其他少见的先天性白内障还有缝性白内障、纺锤形白内障和珊瑚状白内障。
一些患者合并其他眼病或异常，如斜视、眼球铤颤、先天性小眼球、视网膜和脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良、晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹膜、先天性虹膜和或脉络膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体动脉等。【诊断要点】
1.主要根据晶状体浑浊的形态和部位来诊断。
为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检奄。【治疗方案及原则】
治疗目标恢复视力，减少弱视和盲目的发生。对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。明显影响视力者，应尽早选择晶状体切除术、晶状体吸出术、白内障囊外摘除术进行手术治疗。因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术。以免手术时可能使潜伏在晶状体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎，而炎症有可能引起眼球萎缩。
5无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练。常用的方法有：框架眼镜矫正、角膜接触镜、人丁晶状体植入。人工晶状体植入一般最旱在2岁时进行。
二、发育性白内障
【概述】
发育性白内障是指先天性与成人塑白内障的过渡类型」一般在出生后形成。浑浊多为一些沉积物的聚集，而并非晶状体纤维本身。因此，发育性白内障在形态上与晶状体的纤维走行无关。【分类及临床表现】
1.点状白内障细小圆点状浑浊散在分布于晶状体周边部皮质区域，在强光照射下呈白色、棕色或蓝色。有时浑浊可侵犯视轴区，在特殊情况下也可出现核性点状浑浊。点状內内障一般为静止性，不影响视力，但须注意与花冠状白内障合并存在的类塑。
.花冠状白内障斑点状浑浊分布在晶状体周边部，环绕中心视轴区向心排列，形似花冠。每一片浑浊多呈扁盘状，灰6色、棕色或浅蓝色反光。病变一般静止不变，且不影响视力，除非浑浊侵犯视轴区或合并囊膜下浑浊。花冠状内内障一般发牛在青春期，其发病率可高达25^。遗传方式为显性遗传。【诊断要点】
根据浑浊多呈圆形或类圆形轮廓，其程度可随年龄加重，但进展相当缓慢，以及一般不影响视力等特点，可作出诊断。丨
【治疗方案及原则】
同先天性白内障。
三、老年性白内障
【概述】
老年性白内障亦称年龄相关性白内障，病因仍未完全明了。一般认为氧化作用是导致内内障的最早期变化。紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟过多、妇女生育过多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等，与白内障的形成有关。本病分为皮质性、核性和后囊膜下三类，但事实上各类型老年性白内障之间并无严格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主导的实际情况。皮质型老年性白内障最为常见，约占其次为核性，占25^；后囊膜下白内障相对比较少见，仅占5。【临床表现】
双眼患病，但发病有先后，严葷程度也不一致。主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。皮质性白内障按其发展过程分为4期：(1)初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状浑浊，如瞳孔区晶状体未累及，一般不影响视力。
(膨胀期：又称未熟期，晶状体浑浊继续加重，急剧肿胀，体积变大。成熟期：晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体逐渐全部浑浊，虹膜投影消失。患眼视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。
〔4〕过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和宥不规则的由色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜籐颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。核性白内障(1)发病年龄较早，进展缓慢。
(）浑浊开始于胎儿核或成人核，逐渐发展到成人核完全浑浊。〔3〕初期晶状体核呈黄色浑浊。(5)可发生近视。后囊膜下白内障
()晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色浑浊，为许多致密小点所组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。浑浊位于视轴，早期出现明显视力障碍。
进展缓慢。后期合并晶状体皮质和核浑浊，最后发展为成熟期白内障。
【诊断要点】
应在散大瞳孔后以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体浑浊的形态和视力情况可明确诊断。【治疗方案及原则】
1.目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。
白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术（包括白内障超声乳化吸除术）联合人工晶状体植入术。在某些情况下也可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。
四、代谢性白内障
(一）糖浓病性白内障【概述】
白内障是糖床病的并发症之一，可分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者年龄相关性白内障。糖尿病时血糖增高，进人晶状体内的葡萄糖增多，己糖激酶作用饱和，葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖受阻。此时醛糖还原酶的作用活化，葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加吸收水分，纤维肿胀变性而导致浑浊。【临床表现】
1.糖尿病患者的真性白内障较多见，与年龄相关性白内障相似，但发生较罕，进展较快，容易成熟。
真性糖尿病性白内障多发生于30岁以下病情严重的幼年型糖尿病患者。(2）常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全浑浊。
始时在前、后囊5皮质区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点状浑浊。可伴有屈光变化。【诊断要点】
根据糖尿病的病史和白内障的形态可做出诊断。【治疗方案及原则】
当內内障明显影响视力、妨碍患者的工作和生活时，可在血糖控制下进行白内障摘除术。
(二）半乳糖性白内障【概述】
为常染色体隐性遗传。患儿缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能转化为葡萄糖而在体内积聚。绗织内的半乳糖被醛糖还原酶还原为半乳糖醇。醇的渗透性很强，在晶状体内的半乳糖醇吸水后，晶状体囊膜破裂，引起晶状体浑浊。【临床表现】可在生后数日或数周内发生。多为板层白内障。【诊断要点】对于先天性白内障患儿应先筛奄尿中半乳糖。如测定红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶的活性，可明确诊断半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶是否缺乏，应用放射化学法可测定半乳糖激酶的活性，有助于诊断。【治疗方案及原则】
给予无乳糖和半乳糖饮食，控制病情的发展或逆转白内障。
(三）手足搐搦性白内障【概述】
本病又称低钙性白内障，出于血清钙过低所引起。低钙患者常有手足搐搦，故称为手足搐搦性白内障。多由于先天性甲状旁腺功能不足，或甲状腺切除时误切了甲状旁腺，或因营养障碍导致血清钙过低。低钙增加了晶状体囊膜的渗透性，晶状体内电解质平衡失调，影响了晶状体代谢。【临床表现】
1.患者有手足搐搦、骨质软化。
双眼晶状体前、后皮质内有辐射状或条纹状浑浊，与囊膜间有透明带
隔开。囊膜厂可见红、绿或蓝色结晶微粒。浑浊可逐渐发展至皮质深层。
如果间歇发作低血钙，晶状体可有板层浑浊，逐渐发展为全白内障或静止发展。
【诊断要点】
有甲状腺手术史或营养障碍史，血钙过低，血磷升高，以及全身和眼部临床表现可有助于诊断。【治疗方案及原则】
1.给予足量维生素0、钙剂以纠正低血钙，有利于控制白内障发展。2丨当白内障明显影响视力时可行白内障摘除术。术前应纠正低血钙。术中容易出血，应当予以注意。
五、并发性白内障
【概述】
本病是指由于眼部疾病引起的晶状体浑浊。眼前、后节的许多疾病可引起眼内环境改变，使晶状体营养或代谢发生障碍，从而导致其浑浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、髙度近视及低眼压等。
【临床表现】
1.患者有原发病的表现。1常为单眼发生。
由眼前节疾病引起的并发性白内障多由前皮质幵始。1由眼后节疾病引起的并发性白内障，先于晶状体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色浑浊，形成较多空泡，逐渐向晶状体核中心部及周边部扩展，呈放射状，形成玫瑰花样浑浊。继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全浑浊。以后水分吸收，换膜增厚，晶状体皱缩，并有钙化等变化。5，由青光眼引起者多由晶状体前皮质和核开始。
髙度近视所致者多为核性白内障。【诊断要点】
正确的诊断有赖于参考外伤史、患者的年龄以及是否存在能够引起并发性白内障的眼内疾病等情况。
根据典型的浑浊类似于蜂窝形态的稀松结构，伴随眼部病变迟缓的慢性进展过程等特点，不难作出诊断。【治疗方案及原则】1.治疗原发病。
并发性白内障已影响工作和生活时，如果患眼光定位准确，红绿色觉正常，可手术摘除白内障。
各种炎症引起的并发性白内障对手术的反应不同，有的可引起严重的并发症，应根据原发病的种类，在眼部炎症很好控制以后再考虑手术。1对白内障摘除后是否植人人工晶状体应慎重考虑。
六、药物及中毒性白内障
【概述】
很多物质可以使实验动物发生白内障已得到公认。在人类局部或全身用药以及毒性物质可诱发白内障，临床已有诸多报告，并已引起人们的重视。【临床表现】
1.糖皮质激素性白内障长期口服或短期大剂量应用糖皮质激素门?2年、可产生晶状体后囊膜下浑浊，其形态与放射性白内障相似。白内障一旦形成，减少或停用糖皮质激索均不能使其消退。在个别病例，长期局部滴用糖皮质激素亦可诱发白内障。
2，与缩瞳剂有关的白内障长期使用抗胆碱酯酶类缩瞳剂，特别是长效缩瞳剂，可以引起前囊膜下白内障。停药可减缓或逆转白内障发展过程。
与氯丙嗪有关的白内障长期给予氯丙嗪，可在前囊和皮质浅层出现微细的白色点状浑浊，往往可在瞳孔区形成典型的星形浑浊外观。
1其他制剂有抑制有丝分裂作用的药物，如白消安、硝基化合物如二硝基酚、二硝基邻甲酚和三硝基苯、其屮后者在职业病防护中占有重要位置。此外尚有萘、丁卡因铊制剂等，也有致白内障的作用。【诊断要点】
毒性物质接触史或有关药物应用史。特殊的浑浊形态，浑浊随停止应用药物而减轻或静止。【治疗方案及原则】停止毒性物质药物接触。严重影响视力者可手术。
七、外伤性白内障
【概述】
直接或间接机械性损伤作用于晶状体，可产生浑浊性改变。大多发生在青少年。大多数病例可述及明显的外伤史，然而，切不可忽视“否认外伤”的外伤性白内障，尤其在婴幼儿。
【分类及临床表现】
1.钝挫伤或冲击伤引起的白内障最早期的改变是囊膜下浑浊，进而形成类似于并发性白内障的星形外观或菊花状浑浊。浑浊位于前、后囊膜下，逐渐向深部和周围扩展，最后发展成全白内障。
来自于正前方的冲击性外力，可将与瞳孔相对应的虹膜色素印记在晶状体前囊膜表面，谓之V环。它由虹膜脱落的色索颗粒组成，有时杂有少许红细胞。如不伴有晶状体实质浑浊，一般不影响视力。2．穿通伤引起的白内障一般伴有复杂的眼球穿通伤。如晶状体囊膜破裂较大，由于房水迅速引起晶状体纤维肿胀与浑浊，乳白色晶状体物质可很快充满前房，甚至从角膜创口挤出。其结果一方面影响角膜内皮代谢，使之水肿浑浊；另一方面阻塞房水流出通道而引起眼压升高，遂发生继发性青光眼。有些病例可因为晶状体囊膜破裂伤口很小，晶状体保持完整状态，仅出现局部浑浊，且可长期处于静止状态。还有一些病例发生穿通伤后，从未经历皮质大量溢入前房的过程，但囊膜破损又不能通过修复而自愈，使晶状体皮质长期处于房水的“浸浴”之中而被逐渐吸收。其结果是，当最终大部分皮质被吸收，晶状体前、后囊壁贴附在一起时，即形成所谓膜性白内障。
电击性白内障触高压电或遭雷击，有时双眼可以发生白内障，其形态与钝挫伤性白内障类似，惟其发展速度要快得多，可在数周甚至数天内全部浑浊。【诊断要点】
依据外伤史以及特殊的临床表现，一般不难作出诊断。【治疗方案及原则】
根据外伤种类及合并其他眼组织损伤的程度，综合判断决定是否手术并选择最伴手术时机。
八、辐射性白内障
【概述】
晶状体赤道部囊膜下上皮细胞对电离辐射甚为敏感。受损伤的上皮细胞可产生颗粒样物质，在囊膜下自周边部向中心迁移，特别在后极部尤为明显。这种颗粒样物质的出现，大约需数月乃至数年的潜伏期。【分类及临床表现】
1.放射性白内障X射线、7射线、射线和中子辐射均可引起白内障。妊娠最初3个月如受过量X射线照射，极易引起先天性白内障。如接受超剂量照射，全身表现为急性放射病，在眼部则主要表现为视网膜损伤，而晶状体的改变较为迟缓，易被忽视。一般来说，长期从事与放射有关的工作时，如不注意防护，这种慢性辐射积累剂量所引起的晶状体改变，比相同剂量的急性放射性损伤更具有临床意义。
红外线辐射性白内障长期暴露在红外线照射下，可诱发白内障。浑浊以晶状体后囊为主。其他电磁辐射也可引起白内障。此外，紫外线、微波辐射也是引起白内障的重要辐射源，特别是近紫外线〔300)被认为是最危险的谱段。【诊断要点】
根据长期接触放射线的病史及晶状体浑浊的形态、位置等，可做出诊断。【治疗方案及原则】
当白内障影响患者工作和生活时，可手术摘除白内障和植入人工晶状体。
九、后发性白内障
后发性白内障是指白内障囊外摘除术后或外伤性白内障；达，儿童则为100；【临床表现】
1.视物变形和视力下降。
2丨晶状体后囊膜出现厚薄不均的机化组织和辺沉。常伴有虹膜后粘连。影响视力的程度与晶状体后囊膜浑浊的程度和厚度有关。【诊断要点】
1.白内障手术史或外伤史。
裂隙灯检查可以发现晶状体后囊膜平面各种厚薄不均、形态不同的致密浑浊，可伴发机化膜和新生血管形成。【治疗方案及原则】
后发性白内障影响视力时，应以钕：激光将瞳孔区的晶状体后囊膜切开。如无条件施行激光治疗时，可进行手术将瞳孔区的晶状体后囊膜剌开或剪开。术后眼部滴用糖皮质激素或非留体滴眼液，预防炎症反应，并注意观察眼压的变化。
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