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中国人群同西方人群比较，胆固醇水平偏低，动脉粥样硬化发生率和病变程度可能会相对较轻。但是，胆固醇平均水平偏低，并不等于致动脉粥样硬化阈值低，也并不等于胆固醇在致病方面和西方有明显差别,因此LDL-C靶目标值的设立引起较多争议。对此，我刊特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授，谈一谈对LDL-C靶目标值的看法。 INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 即将发布的2016版《中国成人血脂异常防治指南》降低了极高危患者LDL-C靶目标值，定义为70 mg/dl，新的目标值与国际接轨，对此您有怎样的看法？请结合我国血脂异常患者的整体血脂防治状况谈谈您的看法。 杨新春教授 2016版《中国成人血脂异常防治指南》降低了极高危患者LDL-C靶目标值，定义为70 mg/dl，在目标值上与国际基本接轨，在理念上又前进一步。根据流行病学资料得知，中国人群同西方人群比较，胆固醇水平偏低，动脉粥样硬化发生率和病变程度可能会相对较轻。但是，我国人群胆固醇平均水平偏低，并不等于致动脉粥样硬化阈值低，也并不等于胆固醇在致病方面和西方有明显差别。所以，对我国人群的靶目标应与现在循证医学取得的证据一致。过去LDL-C目标值定在80 mg/dl可能更多考虑中国人群的特点，并没有特别充分的循证医学证据。现在有更新的证据支持更低的目标值，所以LDL-C靶目标应该定在70 mg/dl与国际接轨。 至于LDL-C是否越低越好，我认为一定范围内可能越低越好。只是目前在胆固醇现有范围内，或者说药物可降低胆固醇的范围内，降低胆固醇是一种趋势。但是，胆固醇作为人体重要成份，参与细胞膜合成等多种合成代谢，对人体有重要的作用，因此降低胆固醇并不代表要把胆固醇降到零。至于LDL-C的最低节点，目前循证医学证据并不充分。在此背景下，2016版《中国成人血脂异常防治指南》把LDL-C靶目标值定在70 mg/dl有两方面含义：其一，在疾病的发生和发展中，我国人群和其他人群有相似的致病机制，因此目标值应该与国际接轨；其二，认可LDL-C低一点可能会更好一点，至于下一版指南是否会更低，还要依据更多的循证医学证据。 多年来经过不断地循证医学证明，奠定了他汀在心血管领域的基石地位。同时中国心血管医师及相关学会在不懈努力推进他汀治疗和心血管疾病一级、二级预防，使得他汀在治疗动脉粥样硬化、心血管疾病方面得到了广泛认可。但我国血脂异常患者的防治仍存在问题，一方面，患者住院期间能够服从管理按时服药，但出院后，往往不能坚持服用他汀，依从性较差；另一方面，患者治疗达标率往往不高。提升这两方面还有很大的空间，仍需做大量工作。 《门诊》 新的目标值与国际接轨是否意味着治疗策略也同国际接轨？请您结合我国人群特点谈谈怎样选择适合中国人群的他汀剂量？ 杨新春教授 虽然不同人群存在种族差别，但LDL-C致动脉粥样硬化方面差别并不大，因此治疗上应该坚持降低LDL-C不动摇。很多研究已经证实LDL-C是导致动脉粥样硬化的重要因素，在心血管界已经毋庸置疑。如果能够合理控制LDL-C，就会降低心血管风险，就会获益更显著。如IMPROVE-IT研究结果为“降LDL-C是硬道理”的理念提供了更为确凿的证据，并再一次证实百年胆固醇理论。 对于中国血脂异常人群的治疗要基于我国人群特点，一方面，基于生活习惯和生活背景不同，中国人群胆固醇基线和西方也不同，治疗手段上也有一定差别，即达到同样靶目标值我们采取的剂量推荐及方式与西方国家有所差异。另一方面，中国人群在一些药物的耐受性、反应性与国外人群有区别，所以我们应该根据中国人群特色制定贴近国人要求的中国特色指南。 目前可选择的降脂药种类繁多，在可选择基础上保证安全性是每个医师必须考虑的。LDL-C目标值同国际接轨，并不代表我们需要的剂量也和西方完全相同。在临床中，我们观察到大剂量他汀引起中国患者肝脏问题、肌肉问题等副作用比西方偏高，若一味推行西方的剂量，有可能使胆固醇水平降得更低，但副作用发生率也更高。因此，推荐剂量应该适用于中国人群特点，西方剂量对于我们国人来说并不一定完全适宜。 《门诊》 在各种中等强度他汀中，氟伐他汀缓释剂型与速释剂型相比具有哪些优势？ 杨新春教授 很多药物都有缓释剂型和速释剂型，两者各有特点。但对他汀来说更特殊，因他汀本身的“6％原则”，即剂量翻一倍降脂效果只能提升6％，剂量翻倍并不能获得理想的降脂效果。而他汀的副作用和剂量的关系接近直线型，剂量翻倍会增加副作用。因此，如果单纯增加他汀剂量来提升降脂效果，有明显瓶颈。 根据已知资料，与速释他汀剂量翻倍，降脂效益只能增加6％不同，缓释他汀剂量翻倍后降脂效益提升大概15％左右，缓释他汀剂量翻倍效益约等于速释他汀剂量2～3倍剂量的效益。因为他汀在肝脏吸收有饱和性效应，缓释他汀剂型可通过控制他汀释放浓度而避免饱和效应，使被肝脏有效利用的他汀明显增多，发挥远远大于6％的更高降脂效果。同时，由于肝脏吸收的饱和性效应，当肝脏饱和后，血液中药物浓度会明显增加，对其他脏器的副作用就会增加。缓释剂型可让更多的药物94％被肝脏摄取，延缓肝脏达到饱和状态，没有一过性血浓度增高，这样对其他组织比如肌肉不产生明显的副作用。现有的他汀缓释剂型，氟伐他汀缓释剂型从40 mg增加到80 mg，较他汀速释剂型剂量翻倍的降脂效应明显增加（相当于速释他汀剂量增加2～3倍），同时临床数据也显示副作用并没有明显的增加，所以从效果和副作用两方面明显地体现出缓释剂的优势。 《门诊》 不同于高血压、糖尿病，他汀联合治疗未带来明显获益。对于目前出现他汀联合非他汀的治疗。请谈谈您的看法。 杨新春教授 强化降脂治疗目前有几个特点：第一，继续强化降脂，仍能带来更多获益；第二，动脉粥样硬化残余风险仍较高，对于残余风险的解决，我们在探索各种危险因素综合防控，如降压、控制血糖等，都有平台效应，即在达标的基础上，强化治疗获益不佳。 血脂控制与血压、血糖控制不同。表现在以下几方面：1. 降压时联合降压效果确切，与剂量增加效果类似线性关系。2. 在降压达标基础上再强化降压，可能会增加副作用。但血脂控制不同，他汀类药物联合其他降脂药物，降脂效果并不理想。一是因为血脂降低幅度增加不够，表现为血脂降低增加达不到一定幅度，临床试验中两组之间获益无法显现出差异。二是因为安全性问题，即使是不同作用机制降脂药物联合使用，同样会增加副作用，包括烟酸或贝特类和他汀的联合使用，都遇到此类瓶颈。3. 降压或降糖至一定程度后获益不再增加，甚至带来危害，但降脂治疗目前还未发现真正“J”点，这也更加引起大家对降脂的关注。因此，由于他汀降脂的特殊性，单纯增加药物剂量有一定限度，需要更多的降脂手段，如新发现的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。PCSK9是由肝脏合成的蛋白酶，该酶经分子内自身催化分解后分泌入血，与肝细胞表面低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，促进LDLR降解，导致LDL-C水平升高。因此，新型药物PCSK9抑制剂，阻断PCSK9与LDLR结合，明显降低LDL-C水平，已成为高胆固醇血症的治疗新靶点。 对于动脉粥样硬化的防控，仍有一段路要走，包括他汀缓释和速效问题、新的作用靶点寻找以及新型药物的研发等等，围绕着更好控制血脂，减少副作用展开等都需要我们更多地探索。 医师简介 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师、教授、博士生导师 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 |
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