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痹证证治(1)

2016-08-26  宽旻行健


【声明】中医思维所选文章一般都会附处方供学习参考,但是中医讲究辨证论治,作为患者不要随意套用方子,还需找当地明医调理。

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西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、尿酸性关节炎、坐骨神经痛等疾病,从其临床表现来看,大多属于中医学“痹病”的范畴。我在数十年的临床工作中,运用中医治痹的理论与经验,洽疗上述疾病,每获良效,现谈谈治痹的心得体会,谨供同道临证参考。

(一)行痹

此痹最突出的特点是疼痛之处游走不定,各处串走。这是因为三气之中,风气偏盛所致。因为风是阳邪,善行而数变,故其疼痛游走而不拘于一处。

治疗以疏风为主,辅以散寒、祛湿,佐以活血通络。

(二)痛痹

此痹以肢体关节或筋骨肌肉等处有严重的疼痛。痛处固定、见寒加重,得温略减为主症。这是由于所受风寒湿三气之中,寒邪偏盛所致。因寒邪胜,故喜暖畏冷,遇寒加重,上午、中午较轻,下午、晚上较重,睛天较轻,阴天加重。

治疗以散寒为主,辅以疏风、祛湿,佐以温壮肾阳。

(三)著痹

著痹的主症是受病的肢体、关节或筋骨肌肉,感到疼痛和沉重,举动费力,好象带有重物,或有局部肿胀,或有顽麻不仁。虽可兼有游走性,但不象行痹之明显。疼痛也不似痛痹之剧烈。此为风寒湿三气杂至但湿邪最多所致。有的可见局部多汗,患处经常濡湿。

治疗以祛湿为主,辅以疏风、散寒。佐以建脾益气。

(四)热痹

热痹的特点是患病的关节或肢体某处红肿热痛,局部发热,或兼有全身发热,痛处喜凉爽,甚至剧痛手不可近。还可兼有口渴,口唇干裂,尿黄赤,大便秘等症。此为三气之邪从阳化热或郁而化热所致。则可见高热,只恶热,不恶寒,无明显头痛,关节、肢体热痛不欲盖衣被,口渴有汗,舌苔黄,脉象洪数。若湿热郁蒸,郁于经络不得宜散者,则身热缠绵不易退,或兼有轻微恶寒,骨节烦痛,红肿嗜卧,面色萎黄不泽,舌苔或黄或白,或灰滞,但多厚腻,脉象滑数。兼有血瘀者,关节、肢体等处可见红斑或红疹、红点、舌上可有淤斑。

热痹为风寒湿三气杂至痹而化热或从阳化热所致,病机以热盛为主。治疗总则是“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”。“贵乎宜通”。有时还要结合“通腑泻热”、“清热解毒”、“活血祛瘀”等法,随证出入。

治疗以祛风,清热,通络,宜痹诸法。

(五)尪痹(尪,读wang,指关节变形,肢体屈曲,骨质受损,几成废人而言)

尪痹的最大特点是关节、肢体变形,而且常有两手指、腕关节及足趾、踝关节出现对称性的肿痛,且夜间痛重,病程较长,或可见手足心或患处发热等待点。这是因为寒湿邪胜,久郁不解而出现的“标热”之象。

治疗以补肾祛寒为主,辅以化湿散风,养肝荣筋,佐以壮骨利节,活血通络。

在辨证论治,组方遣药时,既要区分何邪较胜,但又不能截然分开。所以把临床上常用的治痹方药,概括为治痹三方,供临床选用。

(1)治痹汤:主治行、痛,著三痹

药用:桂枝9~12克,制附片6~12g,白术9克,羌独活各9~10克,威灵仙10~15克,防己9克,千年健15~20克,寻骨风15~20克,当归9~12克,海桐皮9~12克,甘草5克。

如治行痹,可去海桐皮,加防风10克,丹参15~20克(或赤芍10~15克)。大便溏者,可去当归,加红花6~10克。有时可加白芍10克,使与当归相伍,而做到“疏风勿燥血”。如治痛痹时,可去防己、寻骨风、千年健、当归,加干姜3~6克、细辛3克、生苡米30克、赤白芍各10克、补骨脂9克、淫羊霍10克。制附片可改为15克(先煎)。大便干者,加生熟地各12~15克,以防桂、附之燥。小便黄或舌尖红者,可加黄柏6~12克,既可“苦以坚肾”,又可做到“温散不助火”。如治著痹,可加生苡米20~30克、炒苡米15克、茯苓15~20克、苍术5~10克、生黄芪10~15克。为了“化湿勿劫阴”故当归不可去掉,甚或改炒白术为生白术。

还有一点须注意,即痹证有时会兼见一些热象,如舌苔黄、或大便偏干、口苦,或脉见数象等。此时仍须使用桂附等辛温药品,但用量要稍减。因为痹证一般多为阴证,除非己经转化成热痹者,一般均应以桂枝、附子为治痹要药。如兼见热象较多者,可加丹皮、丹参、知母、赤芍之类,以制桂附之燥热即可,不可把辛温之品全部去掉而改用一派寒凉。

(2)清热散痹汤:主治热痹

药用:桑枝30~50克,荆芥6~10克,羌独活各6克,忍冬藤30克,黄柏9~12克,防己9克,木瓜10克,丹参15~20克,透骨草20~30克,伸筋草30克,炙山甲6~9克,茯苓15克。

兼表证者,去丹参、黄柏、防己,加桂枝6~10克、赤白芍各9克、麻黄3~9克、生石膏20~40克、生姜6克。有里热证者,去羌独活、荆芥、丹参,加生石膏30~50克,知母10克,桂枝10克。湿热郁蒸者,去透骨草,荆芥、黄柏、丹参,加杏仁9克,滑石9~12克,山栀10克,生苡米 30克,蚕砂9~12克。疼痛重者,去黄柏、防己,加片姜黄l0克,海桐皮9~15克,穿山龙9~15克。关节肿大,活动不利者,可加松节15~20克,地龙9~10克。兼有瘀斑者,可加茜草10~15克,丹皮l0克,赤芍10克(或红花6~10克)。

(3)补肾祛寒治尪汤:主治尪痹

药用:补骨脂9~12克,川续断15~20克,生熟地各10~15克,骨碎补12~20克,淫羊霍9~12克,桂枝9~15克,制附片6~12克,赤白芍各9~12克,独活10克,威灵仙12克,知母9~12克,麻黄3克,松节15克,牛膝9~12克,防风6~10克,伸筋草30克,苍术6~10克,炙山甲6~9克,炙虎骨6~12克(另煎兑入)。水煎服,每日一剂。虎骨可用豹骨、熊骨代替。也可用透骨草20克,自然铜6克(先煎),地鳖虫6克,寻骨风15克代替。

上肢关节较重者,去牛膝,加片姜黄9克,羌活9克。瘀血明显者,加血竭0.7~0.9克(分冲),乳没、皂刺各6克。脊柱僵直、变形者,可加金狗脊15~30克,白僵蚕6~10克,羌活6~10克,鹿角胶9克。兼有低热或患病关节发热者,可减轻桂枝、附子用量,去淫羊霍、苍术。加黄柏10~12克(黄酒浸3小时以上)、地骨皮10~12克、秦艽15~20克。

此汤药必须多服久服。病情减轻后,将此药5剂,共为细末,每次服3克,一日服2~3次,温黄酒或温开水送服。续服半年,重者也可服一年左右,以冀除根。


本文摘自《中医杂志》1989年第4期。


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