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2016年3月，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）在北京国家会议中心顺利召开。来自浙江大学附属第一医院心内科的朱建华教授在会上做了题为“2015 ACC/AHA/SCAI STEMI指南更新亮点”的精彩报告。 今年2月份，美国ACC/AHA/SCAI三大学会联合对STEMI指南进行了更新。此次指南是对2011年ACC/AHA/SCAI PCI指南和2013年ACCF/AHA STEMI指南的更新，指南写作小组包括了ACC/AHA/SCAI的代表。更新内容主要针对的是STEMI仅犯罪血管PCI vs. 多支血管PCI，以及STEMI血栓抽吸。 多支病变完全血运重建 30%~50% STEMI患者具有多支血管病变，非犯罪血管的存在与不良预后显著相关。观察性研究的大型荟萃分析数据提示，即时的多支血管PCI有害，而分期的多支血管PCI可能有益。2013年AHA/ACC STEMI指南推荐，不稳定、有缺血症状患者可在直接PCI时对非梗死动脉行PCI（III B）；检查提示中高危患者可择期对非梗死动脉行PCI（IIa B）；不主张对稳定患者行完全血运重建，但是更新将III类推荐变为了IIb类，完全血运重建可能有益，更新的主要依据是来自PRAMI、Cvlprit及DANAMI-3研究的数据。 PRAMI试验纳入465例STEMI患者，在完成犯罪血管PCI后随机分成完全血运重建组（n=234）与仅犯罪血管PCI组（n=231）。主要终点是心源性死亡、非致死性心梗或顽固性心绞痛的复合终点，次要终点是再次血运重建、非心源性死亡。试验提前结束，平均随访时间为23个月。结果显示，完全血运重建降低了患者死亡率及次要终点发生率。但该试验样本量较小，患者造影显示不严重的狭窄（50%~70%）；完全血运重建同期进行，无分期PCI；在犯罪血管PCI后再行随机化，可能引起选择偏倚；不完全血运重建组糖尿病及前壁心梗患者比例高；关于直接PCI术后14天的再次心梗定义不够清晰。 Cvlprit试验纳入了298例STEMI患者，比较了STEMI首次入院期间仅开通犯罪血管（146例） vs. 完全血运重建（150例）的效果。随机分层时考虑了梗死部位（前壁 vs. 非前壁）及症状起始时间至球囊扩张时间（小于 vs. 大于3小时）因素。主要终点是MACE事件。12个月时，完全血运重建明显降低了MACE事件发生率。因此研究者认为，对于行直接PCI的STEMI患者，在首次住院期间处理非梗死相关血管能减少55%的MACE事件，而安全终点无差异。DANAMI3-PRIMULTI试验对627例多支病变患者进行了随机治疗，完全血运重建组患者预后同样优于仅犯罪血管PCI组。同时我们也期待COMPLETE研究的结果。 血栓抽吸 原有指南认为急诊PCI时血栓抽吸的获益证据充分，但本次更新认为此类证据尚不充足，并将血栓抽吸的推荐等级由IIa降至IIb，认为没有必要进行常规抽吸。 TAPAS研究对1071例患者进行了血栓抽吸或不抽吸PCI，结果抽吸组患者死亡率明显低于对照组，故TAPAS研究提示血栓抽吸对STEMI患者是有益的，但试验规模较小，需要大型试验复制结果以证实。2013年的TASTE试验对7244例患者进行了随机治疗，结果两组患者全因死亡率、再梗死及支架内血栓形成没有显著差异。2015年公布的TATAL试验（n=10700）也发现，抽吸与不抽吸组患者的存活率曲线没有较大变化；抽吸组卒中发生率明显高于对照组。TOTAL试验的缺陷在于，操作者不盲，血栓抽吸组GPI使用率低；常规血栓抽吸策略不能排除选择性血栓抽吸的获益；对照组单纯PCI策略失败后，有7%的补救性血栓抽吸；卒中结果令人意外，需要在其他试验中验证。 2015年关于血栓抽吸的荟萃分析显示，STEMI患者血栓抽吸较单纯PCI并未降低MACE或全因死亡率。 综上，2015年美国STEMI指南更新亮点是：①血流动力学稳定的多支病变患者也可考虑完全血运重建（IIb）；②对急诊PCI前血栓抽吸推荐等级由IIa降为IIb。  温馨提示 |
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